Dr.Tata, гиперкинезы и др. Обсуждение.

[Dr. Tata]

Уважаемые коллеги!

Я все-таки попробую доказать свою точку зрения.
По определенной причине некоторое время назад пришлось перелопатить много литературы по заболеваниям экстрапирамидной системы и досконально разобраться с гиперкинезами.
В сентябре этого года в Ставропольский Краевой Клинический Центр обратился молодой человек 21 года с ТАКИМИ ЖЕ ЖАЛОБАМИ, ранее занимался борьбой(при необходимости напишу всю клинику, неврологический статус). Данный не совсем типичный случай разбирался не только врачами отделения, но и сотрудниками кафедры, в том числе доцентом. В конце концов диф.диагноз сводился к тикозным гиперкинезам, мышечной дистонии и психогенным гиперкинезам.

Не простой(или сложный) моторный или вокальный тик, а сенсорный тик - когда внутреннее побуждение к движению соматизируется.То есть возникает сенсорный феномен(это может быть неприятное ощущение в любой части тела - распирание,покалывание,жжение,мышечное напряжение) с дисфорическим оттенком,который заставляет совершить движение.

Диагностика тиков в основном клиническая:
-это полупроизвольные гиперкинезы, поэтому возможно подавление волей
- подавление их приводит к усилению психоэмоционального напряжения
-произвольные движения уменьшают тики
-отвлечение внимания уменьшает тики
-волнение усиливает (хотя как и все гиперкинезы)
-могут сохраняться во сне, но не всегда.

Прежде чем отвечать, пожалуйста, не поленитесь - загляните в литературу по поводу сенсорных тиков.
С уважением,Татьяна Сергеевна.

[EVP]

Уважаемая Татьяна Сергеевна, было бы интересно. если бы Вы представили здесь данный случай.

[ErickRed]

Уважаемая Татьяна Сергеевна!
Признаюсь, что излишне резко Вас неодобрил. Но прошу понять правильно: здесь не дискуссионный, а консультативный форум и его читают пациенты. Мы не имеем права их индуцировать, проводя "дифф.диагностику". Ведь никому не придет в голову проводить консилиум в присутствии больного.
Надеюсь, что мне и коллегам в дальнейшем представиться возможность Вас неоднократно одобрить, что позволит Вам перейти в группу врачей и свободно дискутировать в ординаторской.
Удачи!

[Dr. Tata]

Доброго времени суток всем!
Прошу прощения за длительное молчание – обстоятельства…
Вот этот случай.
Больной Б., 21год, обратился с жалобами на то, что во время волнения, при стрессах и меньше всего в нормальном психоэмоциональном состоянии он чувствует желание «повернуть, дернуть» головой. Желание это он может подавить, но ненадолго, так как при этом нарастает волнение и ощущение дискомфорта в шее. Таким образом, он (чаще или реже) дергает головой, что заметно окружающим. После движения головой волнение уменьшается. При отвлечении внимания, в спокойном состоянии это ощущение возникает реже, а во время вождения машины не возникает вовсе.
Из анамнеза: ранее занимался борьбой, 2 года назад на занятиях получил травму шейного отдела позвоночника (со слов, медицинской документации нет), после чего спорт бросил. До недавнего времени ничего не беспокоило. Вышеописанные жалобы появились около 0,5 года назад.
Неврологический статус: глазные щели D<S, легкий птоз справа. Зрачки D=S, прямая и содружественная фотореакции живые. Парез приведения правого глаза (межъядерная офтальмоплегия). Диплопии нет. Лицо симметрично, язык по средней линии. Дисфагии, дисфонии, дизартрии нет. Небный рефлекс живой, uvula по средней линии. Движения в конечностях в полном объеме. Мышечный тонус не изменен. Мышечная сила в руках и ногах 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D=S, снижены. Коленный рефлекс справа снижен и извращен (подтягивание стопы), слева – обычной живости. Ахилловы рефлексы D=S, оживлены. Патологических стопных знаков нет. В позе Ромберга простой и усложненной устойчив. ПНП, КПП выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Менингеальных симптомов нет.

Вроде, все. Может, что еще вспомню.
Да, кстати, направлен он был Краевым Диагностическим Центром с предварительным диагнозом: синдром Туретта. Но учитывая анамнез, возраст дебюта, наличие в клинике одного единственного гиперкинеза, а также отсутствие обсессивно-компульсивного синдрома( хотя это не исключает диагноз, но тоже плюс) и т.д., диагноз был отвергнут.
Я уже писала ранее, к чему в конце концов сузился наш диф.диагноз.
В результате - тиккозный гиперкинез (как писалось ранее - сенсорный).

[Baul]

Ведущие свойства тиков (в том числе и сенсорных) - пароксизмальность кратковременность (одного элемента), серийность, стереотипность.

В формально теме того пациента ничего не сказано было про длительность, однако длительность при тиках это то, что пациенты как правило помнят всегда. Поэтому подозревать проявления сенсорных тиков оснований нет.

[Aminazinka]

И какова судьба пациента?

[Dr. Tata]

Сообщение от Baul

Ведущие свойства тиков (в том числе и сенсорных) - пароксизмальность кратковременность (одного элемента), серийность, стереотипность.

Как раз все это здесь и описано: при волнении пациент начинает дергать головой влево.

[Baul]

Сообщение от Dr. Tata

Как раз все это здесь и описано: при волнении пациент начинает дергать головой влево.

Это формулировка по большому счету малоинформативная, необходима детализация. Да и я имел в виду другого пациента, из старой темы.

[Baul]

Да и если коснуться больного это темы, то тоже возникают вопросы.
Тики также неочевидны.

Описание: "обратился с жалобами на то, что во время волнения, при стрессах и меньше всего в нормальном психоэмоциональном состоянии он чувствует желание «повернуть, дернуть» головой. Желание это он может подавить, но ненадолго, так как при этом нарастает волнение и ощущение дискомфорта в шее. Таким образом, он (чаще или реже) дергает головой, что заметно окружающим. После движения головой волнение уменьшается. При отвлечении внимания, в спокойном состоянии это ощущение возникает реже, а во время вождения машины не возникает вовсе."

А если провести дифдиагностику с навязчивыми состояниями?

Как в классике будет протекать сенсорный тик? У больного будут сериные короткие неприятные ощущения, которые могут привести к двигательному ответу. А ответ этот сосвем необязательно стереотипен, короток. Больной может почесаться, позевать, потрясти рукой и т.д. Улавливаете разницу? Т.е. характеристики двигательного ответа вторичны, а интересует именно детализация сенсорной составляющей, то есть пресловутого "дискомфорта в шее".

[Dr. Tata]

Знаете, у меня тоже рука чесалась поставить невроз и навязчивые состояния. По крайней мере эта мысль была самая первая.Но на консилиуме прнимался во внимание анамнез(ЧМТ),было подчеркнуто, что тики имеют под собой органическую основу(а не невроз).Конечно, желательны бы были изменения на МРТ в подкорковых узлах, но МРТ у нас 0,5 Тесла.Часто мы даже инсульты в стволе не получаем( при наличии четкой клиники). К тому же больной отказался от МРТ( дороговизна).
И хотя лечение тут схожее( нейролептики), до сих пор в голове вопрос о диагнозе и,следовательно, кто должен лечить - мы или психиатры.
Вот такой вот интересный случай...
Спасибо за Ваше мнение.

[Aminazinka]

Вы меня лично очень порадовали. И огорчили. Порадовали интуицией о неврозе, а огорчили тем, что не получили консультацию психиатра... По мне так у больного и тиков вовсе нет, и не навязчивость у него. Вот эти подергивания очень смахивают на компенсаторное поведение в тревожном приступе (чуть не сказала, "паническая атака")... Вы же описали-то пациента, как невротического. И про связь с волнением не забыли. И как же я была рада читать начало Вашего поста А потом
PS. И кстати, неврозы обычно нейролептиками не лечат. А этому пациенту прямо хочется плакат подарить. Прямо на каждое его зеркало. ПОСЕТИТЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА!!!

[Baul]

Сообщение от Dr. Tata

Знаете, у меня тоже рука чесалась поставить невроз и навязчивые состояния. По крайней мере эта мысль была самая первая.Но на консилиуме прнимался во внимание анамнез(ЧМТ),было подчеркнуто, что тики имеют под собой органическую основу(а не невроз).Конечно, желательны бы были изменения на МРТ в подкорковых узлах, но МРТ у нас 0,5 Тесла.Часто мы даже инсульты в стволе не получаем( при наличии четкой клиники). К тому же больной отказался от МРТ( дороговизна).
И хотя лечение тут схожее( нейролептики), до сих пор в голове вопрос о диагнозе и,следовательно, кто должен лечить - мы или психиатры.
Вот такой вот интересный случай...
Спасибо за Ваше мнение.

А вот что меня огорчает. Хотя даже не огорчает, а просто несколько расстраивает - это аргументация диагноза на консилиуме. Ели уж начать резать правду-матку, то судя по Вашим словам диагоз был поставлен тот, который просто удобен (и органика учитывается и т.д.).
А на счет того, что МРТ старый - не переживайте. Даже на неплохом аппарате можно не увидеть стволовой инсульт в острейшей стадии, или же наоборот увидеть множество всяческих очажков, наличием которых можно "обосновать" все что угодно. Клиника всегда была впереди.

[Mikhail]

В Москве в 20-й больнице на 0.15 тесловом Образе-2 делают венозную МР-ангиографию и смотрят гиппокамп.
А 0.5 тесловый томограф вообще позволяет очень многое.