Экстубация

[Anna1409]

Уважаемые коллеги!
Каким образом вы осуществляете подготовку к экстубации новорожденного ребенка, особенно недоношенного? Речь идет не о снижении параметров вентиляции и т.д. и т.п. Используете ли в своей практике кофеин, дексаметазон, ингаляции с бронхолитиками и гормонами перед экстубацией?
С уважением, Анна Карпова

[Extr]

Уважаемая Анна!

Даже затрудняюсь дать даже ма-а-аленький ответ на Ваш мега-вопрос.

Здесь действуют рамки Форума, а не лекционного курса клинической ординатуры.
Можно "побить" Ваш вопрос на частности?
Частности, потому что формально могу ответить в Вашем же формате - готовим не экстубацию, а больного ребеночка. Чтобы сам адекватно дышал и всё такое! Гомеостаз чтобы!
Чего хотели-то спросить? У Вас и преператы, и мероприятия вместе.
ОписАть процедуру? Мало вводных данных.
Переформулируйте, плз, поконкретнее. Какой ребеночек, почему не дышит, что сопутствующего и, слава Богу, что речь не идет о снижениии параметров вентиляции.
Подчеркну, - иной ответ ни о чем будет.

ЗЫ. Только кофеина не надо.

[Anna1409]

Интересует, используется ли в вашей практике перед экстубацией новорожденного ребенка введение кофеина, эуфиллина, дексаметазона (профилактика постинтубационного ларингита), ингаляций с бронхолитиками. И все. Ни с каким ребенкам это не связано. Очень все просто, а лекций не надо. Правда, в большей степени меня интересует применение дексаметазона и ингаляций с подобной целью. Сталкивалась на практике. Надо, не надо? Как вы делаете?
Почему коллеги так "уважают друг друга"? Не нападайте. Вы не поняли вопрос.
С уважением, Анна

[Dr.Nathalie]

Уважаемая Анна!
Тактика подготовки к экстубации зависит от большого количества факторов. В первую очередь - от продолжительности нахождения ребенка на ПОТИ и причины, вызвавшей ее. Например, если ребенок находился на ИВЛ несколько часов по поводу асфиксии в родах, он просто экстубируется. Ребенок, требовавший частых санаций ТБД, возможно, получит ингаляцию бронхолитика перед экстубацией и переводом на NCPAP. Аналептики мы не используем. В "профилактическом" введении эуфиллина нет никакой необходимости.

[Paspartu]

Сообщение от Anna1409

.. Используете ли в своей практике кофеин, дексаметазон, ингаляции с бронхолитиками и гормонами перед экстубацией?...

Что касается метилксантинов,то,может,заинтересует:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],а здесь - про низкие дозы дексаметазона:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] +[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ИМХО- делать надо(может, по аналогии с рекомендациями профилактики постэкстубационного отёка гортани у взрослых ? Была такая тема на форуме.)

[Anna1409]

Спасибо за ссылки! Они мне хорошо знакомы (как и многие другие). Благодарю за внимание и понимание. Меня интересовал практический опыт коллег, то, что на самом деле в жизни происходит.
В отношении других ответов могу сказать следующее. Практический опыт работы у меня вполне достаточный. Вопросы задаю совершенно конкретные. Информации полезной на этом форуме получаю очень мало. На счет кофеина и эуфиллина, коллеги, почитайте проект протокола по РДС. От модератора ждала гораздо большего.
С уважением, Анна

[Extr]

Уважаемая Анна!
Приказ Минздрав РФ от 04.12.1992 N 318 "О переходе на рекомендованных Всемирной Организацией Здравоохранения критерии живорождения и мертворождения", несмотря на его древность, насколько мне известно, еще не отменен. Во всяком случае, в правовых системах он был два года назад. Там прописана процедура экстубации. Никаких кофеинов и эуфиллинов не предусмотрено. Более того, Приказ содержит русским по-белому запрет на введение кофеина недоношенным детям. Причина, конечно, вызывает вопросы (судороги), но личный опыт общения с судебными органами и многолетнее оппонирование на летальных комиссиях учит осторожности. Написано - нельзя, подписано министром, стоит печать, всё, никто разбираться не станет, что ситуация несколько иная.
Второе - каждая манипуляция, каждый препарат должен быть абсолютно обоснован. И где место кофеина, с точки зрения доказательной медицины, в современной ИТ РДС? Согласен, аналептики иногда творят недолгие чудеса, но дорогой ценой.
ИМХО, ими мы маскируем собственные ляпы. Хорошо, если пронесет. А если цена окажется слишком высокой?
В настоящее время аналептическая терапия? Зачем? В вопросе "отлучения" от респиратора насилие должно быть исключено.
По поводу проекта Протокола - в целом, понравилось, но есть, что обсудить.

С уважением, Андрей.

Сообщение от Extr

И где место кофеина, с точки зрения доказательной медицины, в современной ИТ РДС?

Не в терапии РДС. Это маневр, который может повысить вероятность успешной экстубации. Как бы архаично это не звучало, рекомендация в полне доказательно обоснована. Paspartu привел удачную ссылку - Кокрейновский обзор профилактического использования метилксантинов перед экстубацией у недоношенных (http://www.medscape.com/viewarticle/485088)

Цитирую заключение авторов :

Authors' conclusions

Implications for practice. Methylxanthines increase the chances of successful extubation of preterm infants within one week. One trial suggests that this benefit is principally in infants of extremely low birth weight extubated in the first week. There is insufficient information to assess side effects or longer term effects on child development.

Implications for research. Further trials are required comparing methylxanthines with placebo for extubation of very preterm infants. There is a need to stratify infants by gestational age (a better indicator of immaturity than birth weight) in future studies. Caffeine, with its wider therapeutic margin (Blanchard 1992; Steer 1998) would be the better treatment to evaluate against placebo. Side effects and neuro – developmental status at follow up should be included as outcomes.

[Extr]

Ну, если как тактический маневр для повышения вероятности успешной экстубации, придется согласиться. ;-))))
Однако я бы не стал воспринимать данный обзор как требование ОБЯЗАТЕЛЬНОГО применения ксантинов.
Во-всяком случае, пойду покопаюсь в источниках, сделаю звонок другу, спрошу мнение зала.
Уважаемая Анна, к примеру, выше утверждала о малой информативности форума. Ну, не знаю, информацию стараюсь получать сам, а на Форуме ищу/обкатываю идеи.

Еще раз спасибо Александру Сергеевичу.

С уважением, Андрей.

[Extr]

Ссылку уважаемого FRSM зачел. Думаю вот, что можно возразить авторам. Навскидку - детишки были здоровыми, но недоношенными. Учитывался ли возможный неврологический дефицит? И главное - желание любой ценой уменьшить время протезирования функции внешнего дыхания при современной технологии респираторной поддержки? Так ли это необходимо?
Ну, спасибо, буду еще думать.

[Paspartu]

Интересует, используется ли в вашей практике перед экстубацией новорожденного ребенка введение кофеина, эуфиллина, дексаметазона (профилактика постинтубационного ларингита), ингаляций с бронхолитиками. И все...

Про РДСВ не спрашивали вроде?..

[Paspartu]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] -Предварительные результаты обнадёживают(по кофеину)?
В обновлённых рекомендациях по экстубации:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Prophylactic administration of steroids may be helpful to prevent reintubation rates in high-risk neonates, but not in children (Davis & Henderson-Smart, 2001; Markovitz & Randolph 2000)
Prophylactic administration of steroids may help reduce the incidence of postextubation stridor in children, but not in neonates or adults (Davis & Henderson-Smart, 2001; Markovitz & Randolph 2000)
Prophylactic administration of steroids for patients with laryngotracheobronchitis (croup) correlates with reduced rates of reintubation (Freezer, Butt, & Phelan, 1990; Tibballs, Shann, & Landau, 1992)
Caffeine citrate reduced the risk of apnea for infants, but did not reduce the risk of extubation failure (Steer & Henderson-Smart, 2000)
Methylxanthine treatment stimulates breathing and reduces the rate of apnea for neonates with poor respiratory drive, especially extremely low birth-weight infants (Henderson-Smart & Davis, 2003)

[Extr]

"Methylxanthine treatment stimulates breathing and reduces the rate of apnea for neonates with poor respiratory drive, especially extremely low birth-weight infants." Это-то так... in vitro... Ладно, попрофилактировали аноэ, но спрошу, а цена вопроса для организма? Побочные эффекты метилксантина никто не отменял, тем более, в достаточно высокой дозировке. По-моему, здесь всё-таки целесообразен тщательный газовый (и иной) мониторинг, банальное недопущение апное и коррегирущая респираторная поддержка.
Ну не лежит у меня душа к медикаментозной стимуляции респираторного драйва, особенно в неонатологии! Вспоминается "цититон, лобелин и другие современные дыхательные аналептики, при неэффективности - фиксация булавкой языка к воротнику шинели." ;-)))))
Еще обратите внимание на методику введения метилксантина. Явно не болюсное, а постоянное по целевой концентрации, если я правильно понял. А это кардинально меняет дело - от лихой безбашенной кавалерийской атаки к планомерной осаде дыхательного центра.

[Paspartu]

Вообще-то мне,как анестезиологу-реаниматологу, больше импонирует такой подход:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ],чем "аналептический",но при отсутствии адекватных потребностям респираторов необходимо ориентироваться ещё на что-то(кофеин?).Ведь рекомендованы оптимальные дозы кофеина,не ставящие под угрозу жизнь новорожденных,отчего не воспользоваться?

[Anna1409]

Уважаемый коллега EXTR (жаль, что не знаю как к Вам обратиться)!
Вы, вероятно, не работаете в неонатальной реанимации. Во всяком случае складывается такое впечатление потому, что ставите под сомнение вещи, которые стали постулатами в интенсивной терапии в неонатологии. Могу прислать ссылки о влиянии кофеина на прогноз и дальнейшее развитие. Там только одни плюсы. А что Вы скажите на счет ванилина (используется при апноэ), который так неплохо характеризовали австрийские коллеги на симпозиуме, состоявшемся в 03.2007? А 318 приказ, похоже, "доживает последние дни" и уже давно не выдерживает никакой критики.

С уважением, Анна