|
#1
30.04.2008, 19:24
|
||||
|
||||
|
Беседы о СПКЯ
И самое главное нет никаких патогенетических предпосылок к приёму стероидов при СПКЯ, так как стероиды лишь угнетают функцию надпочечников, а синтез излишка андрогенов происходит при вашем состоянии в яичниках, в тека-клетках.
Из того, что вы написали, ничего не свидетельствует ни о гиперандрогении, ни о поликистозе. На ОК, как было сказано выше, картина будет немного смазанной. Не видел в ваших анализах глюкозы и инсулина. Они являются важным патогенетическим звеном заболевания - инсулин-резистентность наблюдается практически всегда. По этой причине, если она хоть в какой-то степени присутствует, назначают метформин, на нём нередко восстанавливаются и фертильность и нормальные месячные. 
|
|
#2
30.04.2008, 19:33
|
|||
|
|||
|
уважаемый онкогинеколог Носов,
ваши представления о СПКЯ и его лечении слишком далеки от идеальных. Половые стероиды в составе КОК - наиболее безопасный и эффективный способ регуляции функции яичников при данной патологии. И никаких дискуссий и споров это уже давно не вызывает - столько консенсусов и клинических рекомендаций написано. Да вы хоть нашу книгу почитайте... В целом удивляет лишь ваша безапелляционное утверждение, хотя профессиональная девиация вполне очевидна (неприятие половых стероидов) Да и никто, ни в одном страшном сне не рекомендовал метаболические нарушения в качестве критерия диагностики СПКЯ (представьте СД2 типа как критерий диагностики СПКЯ - просто волосы дыбом...) и уж тем более уровень глюкозы и ИРИ (это вообще нонсенс). А вот метформин действительно необходим (желателен, скажем так дипломатично) при восстановлении овуляции .. НО НЕ НУЖЕН ПРИ ПРИЕМЕ КОК!
|
|
#3
30.04.2008, 19:51
|
|||
|
|||
|
Очевидно, д-р Носов,
Вы не дифференцируете половые и адреналовые стероиды - последние , действительно вырабатываются в надпочечниках. И дексаметазон, который является синтетическим глюкокортикоидом (ГКС) , подавяет их синтез в коре надпочечников и может использоваться в качестве одного их вариантов при лечении ВДКН. При СПКЯ в приеме ГКС смысла нет...
|
|
#4
30.04.2008, 20:02
|
||||
|
||||
|
Мои представления о патогенезе и лечении СПКЯ базируются на современных данных мировои литературы, а не отечественной (российской).
Критерии диагноза - тут (цитирую ресурс UpToDate) - надеюс`его авторитетность Вы под сомнение не ставите. NIH consensus criteria 1. Menstrual irregularity due to oligo- or anovulation 2. Evidence of hyperandrogenism, whether clinical (hirsutism, acne, or male pattern balding) or biochemical (high serum androgen concentrations) 3. Exclusion of other causes of hyperandrogenism and menstrual irregularity, such as congenital adrenal hyperplasia, androgen-secreting tumors, and hyperprolactinemia. я не говорю, что метаболические нарушения являются критерием диагностики СПКЯ, но то что эти метаболические нарушения оченьчасто присутствуют, думаю, не вопрос По поводу нарушений обмена глюкозы и инсулин-резистентности - тут A number of professional organizations, including the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), AACE , the Androgen Excess Society [14] , and a consensus panel representing the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and the American Society of Reproductive Medicine (ASRM) [3] recommend a baseline two-hour OGTT (with measurement of fasting and 2-hour glucose) in all women with PCOS. We also suggest performing a two-hour OGTT in women with PCOS. If this is not feasible, a fasting glucose should be obtained. Insulin resistance — There currently is no validated test for measuring insulin resistance in a clinical setting. The euglycemic clamp and frequently sampled glucose tolerance test are research procedures. While calculated indices using fasting insulin and glucose concentrations are sometimes used (eg, homeostasis model assessment of insulin resistance [HOMA-IR or HOMA]), there are limitations to their use А ВОТ ПО ПОВОДУ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ МЕТФОРМИНА ПРО СПКЯ INSULIN RESISTANCE — The pathophysiology of PCOS has not been fully characterized. Many have evidence of abnormal LH secretion (increased LH pulse amplitude and frequency), and a significant percentage of women with PCOS display insulin resistance. The combination of insulin resistance and increased LH secretion appears to stimulate ovarian androgen production. In addition, elevated insulin levels inhibit hepatic synthesis of sex hormone binding globulin. These changes result in increased bioavailability of free androgens. The molecular defects that cause insulin resistance have not been fully determined. In some patients, insulin resistance appears related to mutations in the insulin receptor gene that result in abnormal function of the insulin receptor [6] . Dysregulation of local follicle regulatory systems by androgens and other factors impedes normal follicular growth, resulting in follicular arrest at the 4 to 8 mm diameter size [7] . A dominant follicle (ie, 18 to 25 mm in diameter) does not develop, and therefore ovulation does not occur. Thus, the combination of elevated LH, hyperinsulinemia, ovarian androgen overproduction, and disruption of follicle growth produces the PCOS phenotype of oligoovulation and hyperandrogenism. METFORMIN — Metformin's major effect is to decrease hepatic glucose production thus reducing the need for insulin secretion; it also decreases intestinal absorption of glucose and improves insulin sensitivity (increases peripheral glucose uptake and utilization) and has an antilipolytic effect that lowers fatty acid concentrations, thus reducing gluconeogenesis. It is used primarily for the treatment of type 2 diabetes, but it has also been used to treat insulin resistance in women with PCOS with the goals of reducing ovarian androgen production and inducing ovulation И ВОТ ЕЩО ПО ПОВОДУ РЕПРОДУКТИВНЫХ ЭФФЕКТОВ МЕТФОРМИНА Many trials and a meta-analysis have reported both metabolic and ovulatory benefits of metformin in women with PCOS (alone or combined with clomiphene) [15,30-37,43,56-58] . In a meta-analysis of 13 trials, women treated with metformin had a four-fold higher chance of ovulating than women treated with placebo or clomiphene [15] . Of note, many of these trials included only women with clomiphene-resistance (previously failed to achieve ovulation with clomiphene), and many studies had methodologic flaws, including failure to perform intention-to-treat analyses. И НАКОНЕЦ ПО ПОВОДУ ОК ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ OCs and insulin sensitivity — In healthy women, oral contraceptive use decreases insulin sensitivity, but in general, this decrease is not clinically significant [27] . It has been assumed that oral contraceptive use would also worsen insulin sensitivity in women with PCOS, although data are conflicting with studies showing an improvement [28] , worsening [29] , or no change [30] in insulin sensitivity. When compared to metformin, oral contraceptives may be less beneficial for insulin sensitivity, but better for androgen suppression and menstrual cycle control. ЖИВЁМ В ВЕК ДОКАЗАТЕЛьНОЙ МЕДИЦИНЫ, ПОЭТОМУ ЦИТАТЫ ТОЛьКО ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПРОСТО НЕУБЕДИТЕЛьНЫ!
|
|
#5
30.04.2008, 20:06
|
||||
|
||||
|
Сульфатированная форма ДГЭА из надпочечников - в норме. Её повышение свидетельствует не о СПКЯ, а о патологии надпочечников. Я с вами согласился по поводу того, что кортикостероиды при лечении СПКЯ НЕ показаны.
|
|
#6
30.04.2008, 20:22
|
|||
|
|||
|
Проблема у вас за проблемой.... Полный бардак в понятиях...
Цитата:
Цитата:
1. олиго - и\или ановуляция 2. клинические и\или биохимические проявления гиперандрогении 2. увеличение объема яичников и наличие типичной для СПКЯ структуры
|
|
#7
30.04.2008, 20:27
|
||||
|
||||
|
UpToDate только по подписке, к сожалению. могу вырезать несколько глав и в виде бордовского документа прислать вам на емейл
|
|
|
|
#8
30.04.2008, 20:33
|
||||
|
||||
|
Цитата:
И по поводу "Проблема у вас за проблемой.... Полный бардак в понятиях... " давайте обойдёмся без безаппеляционных высказываний, если хотите продолжить дискуссию на ПРОФЕССИОНАЛьНОМ уровне - я готов!
|
|
#9
30.04.2008, 20:35
|
|||
|
|||
|
Цитата:
... - 2-х часовой глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы рекомендован только для диагностики НТГ или СД 2 типа. В качестве критерия имеет значение только использование уровня глюкозы.. Оценка инсулинорезистентности не имеет клинического применения (я уже не говорю и сложности и стоимости проведения точного метода эугликемического клемпа - определения чувствительности периферических тканей к инсулину (сам тест длится как минимум 8 часов). А расчетные индексы типа HOMA неадекватны... Кстати, нигде никем не рекомендуется определение ИРИ и расчетных индексов. Объясните, д-р Носов, для каких целей Вы хотите посмотреть уровень ИРИ...?
|
|
#12
30.04.2008, 21:02
|
|||
|
|||
|
Пользуясь случаем, делаю анонс следующего номера нашего журнала:
статья по поводу метформина у больных СПКЯ выйдет в третьем номере Вестника репродуктивного здоровья. И уж не все так там гладко и идеально. Период повального увлечения препаратом сменился взвешенным отношением. Авторы - ваша покорная слуга и Т.В. Семичева. Цитата:
Но как греет душу поддержка коллег единомышленников на РМС.
|
|
#13
30.04.2008, 21:16
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Пока у нас не дискуссия , а игра в одни ворота - и Вы явно этого не понимаете
|
|
#14
30.04.2008, 21:33
|
||||
|
||||
|
Российские, измотанные проблемами коллеги с удовольствием наблюдают дискуссию и учатся.
 Здравый смысл форева!! Российские стандарты оставляют желать лучшего. 1)Обследование по тестам функциональной диагностики (это, если помните, гормональное зеркало, рентгенограмма турецкого седла, измерение баз. температуры и тд) 2)Исследование мочи на 17-КС 3)И даже определение глюкозы крови - поррыв в мировую медицину.  Это лишь некоторые рекомендации.
|
|
#15
30.04.2008, 21:35
|
||||
|
||||
|
Примечание переводчика (Ничего личного, но все-таки, перевод должен соответствовать оригиналу, в дискуссии не участвую, ибо не гинеколог):
... Рекомендуют 2-х часовой глюкозотолерантный тест (с измерением гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой) всем женщинам с СПКЯ. Мы также рекомендуем выполнение 2-х часового ГТТ всем женщинам с СПКЯ. Если это невозможно, то следует исследовать гликемию натощак. Инсулинорезистентность - на сегоднящний день не существует доказано эффективных тестов для применения в клинических условиях. Эугликемический клемп и глюкозотолерантный тест с частым забором крови (определение чувствительности периферических тканей к инсулину) применяются лишь для научных исследований. Хотя иногда и прменяются расчетные методы, основанные на математическом моделировании инсулинорезистентности (HOMA-IR или HOMA), существуют определенные ограничения в их применении.
|
Линейный вид
