Мужчина, 35 лет, вес 70 кг, рост 168 см.

На УЗИ щитовидной железы выявлен узел размерами 19 х 20 х 24 мм. Пункцию делали дважды, во второй раз заключение "фолликулярная опухоль или паренхиматозный зоб". Хирург-эндокринолог направляет в онкоцентр с рекомендацией удалять немедленно. Стекол пока на руках нет, буду забирать на днях.

Вопрос: насколько в реальности срочно нужно делать операцию? Мне подсказывают альтернативные решения народными средствами, якобы весьма эффективные. Я не слишком в них верю, но у меня сейчас еще и проблемы с новообразованиями печени (точного диагноза нет даже после КТ - не то дисплазия, не то гемангиома, не то еще что-то, сейчас обследуюсь сверху донизу на предмет потенциальных метастаз), и я не хочу делать поспешную операцию без острой необходимости. Да и вообще горло кромсать лишний раз не хочется.

Из дополнительных симптомов имеет место многолетний сухой кашель, иногда без видимых причин, иногда в виде реакции на пищу.

Как я понимаю, результаты цитологии указывают на отсутствие карциномы. То есть немедленной опасности нет. Судя по статистике, шансы перерождения фолликулярной опухоли в раковую - не выше 15-20%, и даже в этом случае она существенно менее опасна, чем прочие виды рака. В Интернете попадались мнения врачей, что небольшие (до 15 мм) узлы без тенденции к росту вообще не следует оперировать.

В связи с этим я хочу отложить операцию на полгода. Попутно - лечиться народными средствами и проводить регулярный контроль с помощью УЗИ. Если к лету обнаружится устойчивая тенденция к росту узла, лягу на операцию.

Мнения?

Город - Екатеринбург.

А что было получено на первой пункции? Если есть такая возможность, лучше забрать стекла и показать их грамотному цитологу. Процитированное заключение переводится как "нужно оперировать или не нужно оперировать". Если это фолликулярная опухоль, то речь идет о том, что различить аденому от рака по цитологическому препарату практически невозможно. Т.е. 15-20% - вероятность того, что это рак. Узлы не "перерождаются", они могут быть злокачественными или доброкачественными опухолями или коллоидным зобом.

А ТТГ какой?

Народные средства и подсказки доброхотов даже комментировать не хочется. Никакие народные средства фолликулярную опухоль не уберут. Динамика роста узла тоже не является показателем, на который следует ориентироваться при решении вопроса об операции. Фолликулярный рак, кстати, имеет не такой хороший прогноз, как папиллярный рак ЩЖ. И слова "хороший прогноз" не означают возможность отказа от операции при раке. Конечно, несколько месяцев в запасе имеется для того, чтобы решить вопрос с цитологическим диагнозом и настроиться на операциб, если она нужна.

Анна,

У меня нет под рукой результатов первой пункции. На память - фолликулярные клетки там упоминаются. Доберусm до дома - посмотрю поподробнее.

ТТГ сделал сегодня, результаты будут только через несколько дней. Онкомаркёры общего плана, которые сдавал ранее в связи с печенью, все в пределах нормы. Опять же, напишу подробнее вечером.

Меня народные средства тоже настораживают. Но поскольку речь идет о знакомой моей матери, которая сама ими лечилась и утверждает, что ее узлы в щитовидке на самом деле рассасываются, то во время паузы я склонен попробовать. По крайней мере, вреда от настоя ореховых перегородок на водке быть не должно.

У меня основной сдерживающий фактор - проблемы с печенью. Я заканчиваю обследования перед визитом в онкоцентр, и если вдруг онколог там заявит, что нужно срочно резать, окажется, что у меня подряд две операции. Чего очень не хотелось бы.

Я считаю, что вам необходимо завершить обследование по поводу онкопоиска, т.е. наличия в других органах узловых образований, а так же по результатам УЗИ определить есть ли увеличенные лимфатические узлы по ходу сосудов шеи. Только тогда можно ставить вопрос о первоочередности операции на щитовидной железе. А так же уточните пожалуйста результаты цитологического пункционного исследования. Это также важно.
Результаты гормонов щитовидной железы в вашем случае не показатель необходимости оперативного вмешательства.
Вы упоминали, что появился сухой кашель, а проблем с голосом ( осиплость голоса) у вас не наблюдается? Необходимо уточнить состояние голосовых складок на приеме у ЛОР врача.
Тогда я смогу вам подсказать необходима ли экстренная операция на щитовидной железе.

С уважением хирург-эндокринолог Юркова Р.А.

Уважаемая коллега. Каким образом и почему Вы рекомендуете "исключить узловые образования в других органах"? Зачем пациенту идти к ЛОР-врачу? Существуют детально разработанные клинические рекомендации по обследованию пациента с узловым зобом (европейские, американские, а что еще интереснее - довольно давно принятые российские). При обнаружении узлового образования в железе размером 1 см и более тесты первого порядка - проведение ТАБ и определение ТТГ. ТТГ получен нормальный, эту линию можем закрыть, а вот цитолог четкого ответа не дал. Показанием к операции будуе являться не "узловые образования в других органах" и даже не наличие увеличенных шейных лимфоузлов, а цитологический диагноз опухоли либо невозможность исключить опухоль. Об экстренной операции при высокодифференцированных формах рака речь не идет, операция плановая.

На этом форуме принято давать обоснованные рекомендации. Чем Вы руководствуетесь при назначении обследования пациенту, мне пока неясно. С надеждой на понимание,

Уважаемая коллега! Как вы заметили у больного есть новообразование в печени и он продолжает обследование у онколога на предмет онкопоиска в др. органах. Хирург эндокринолог же рекомендовал срочное оперативное вмешательство на щитовидной железе. При этом больной не может пока уточнить нам результаты цитологического исследования.
При фолликулярных опухолях мы не можем исключить злокачественный процесс только по результатам пункции. Это решит гистология. А вот данные по лимфоузлам нужны для того, чтобы определиться в распространенности процесса. Состояние голосовых складок, инервации гортани, для решения вопроса о том затронут ли возвратныйй гортанный нерв.

Совершенно с Вами согласна на счет того, что фолликулярная опухоль - показание к операции (не экстренной, конечно, а плановой, но и затягивать не стоит). Однако здесь мы имеем заключение "Фолликулярная опухоль или коллоидный зоб". Если при первой пункции уже была диагностирована фолликулярная опухоль, то есть основания для операции. Если же нет - ИМХО, стоит пересмотреть стекла у того, кто может высказаться более определенно. Если это действительно фолликулярная опухоль или нельзя ее исключить - показана операция. Если это коллоидный зоб - то при нормальном ТТГ показано наблюдение.

По поводу рекомендаций на счет обследования. Вот ссылка на отечественный консенсус по диагностике и лечению ВДРЩЖ http://thyronet.rusmedserv.com/th_sp...et-3-07-1.html. В зарубежных источниках то же самое найдете. Там нет ни слова о том, что необходимо всех больных с подозрением на карциному направлять к ЛОРу или что нужно учитывать размер шейных лимфоузлов при решении вопроса о необходимости тиреоидэктомии. Если уж нас волнует распространенность опухоли по каким-то причинам - логичнее сделать КТ, вопрос о заинтересованности лимфоузлов не решается по УЗИ.

Прошу прощения, что задержался с уточнениями - хотелось собрать побольше данных. Итак, ситуация после визита в онкоцентр и сдачи дополнительных анализов следующая:

Заключение хирурга-эндокринолога в диагностическом центре: фолликулярная опухоль.

Заключение онколога в онкоцентре (цитата по памяти, карточки на руках нет): узел размером около 2 см, эластично-упругий, подвижный. Подозрение на рак щитовидной железы (Susp Cr).

Результаты первой пункции я так и не смог разобрать - отвратительный почерк.

Результаты второй пункции - фолликулярная опухоль или паренхиматозный зоб.

Заключение цитолога в онкоцентре по стеклам (опять же, по памяти): на фоне (неразборчиво - ленточного?) зоба часто группами голоядерные клетки, подозрение на СЯ (? - неразборчиво)

Анализы крови, указанные эндокринологом (в скобках - рефренсные значения): Т4 свободный - 16,6 (9 - 22), ТТГ - 0,934 (0,4 - 4,0), АТ-ТПО <10 (<35).

С голосом все в порядке, осиплости нет, речь не нарушена. В течение многих лет постоянный сухой кашель, иногда сильнее, иногда слабее, обычно реакция на пищу, иногда на переохлаждение (диагноза пока никто так и не поставил).

Насколько тяжела операция на щитовидке? Реально сбежать из больницы на третий-четвертый день и приходить в себя дома? Или там какие-то процедуры выполнять надо? Блин, и у меня еще и лекции в следующем семестре...

Чтобы логически закрыть тему, извещаю о результатах всей истории.

Проведена гемитиреоидэктомия левой доли ЩЗ. Окончательный диагноз: T2N0M0, медуллярный рак. И почему я в статистике все время в незначительное меньшинство попадаю?

Ответ на титульный вопрос темы: нет, операцию откладывать не следовало - особенно с учетом агрессивности данной разновидности рака, из-за чего вполне можно было поиметь метастазы. Сейчас, можно считать, чрезвычайно легко отделался.

По состоянию: спустя восемь дней после операции трудоспособность полностью восстановлена во всем за исключением физических нагрузок. Собственно, уже на пятый день все было более-менее в норме, если не считать избыточного выделения сукровицы из раны. Возвратный нерв не поврежден, голос не нарушен - спасибо мастерству оперировашего хирурга.

Не может быть, чтобы при медуллярном раке ограничились гемитиреоидэктомией.. Это результат гистологии? Вы ничего не перепутали? С хирургом говорили потом? И откуда известно про N0 - проводилась лимфодиссекция?
Это очень важно, разберитесь пожалуйста. Фолликулярный рак такого размера - тоже показание к тиреоидэктомии с лимфодиссекцией, возможно, с последующей РЙТ, а уж медуллярный - очень серьезная ситуация.

Анна,

Я процитировал выписку, полученную на руки. Удалена только левая половина ЩЗ - и по словам хирурга, и по выписке. Насколько я в курсе, гистология проводилась, причем хирург мельком упомянул, что отправлял препараты (или как это назвать в данном случае?) на просмотр повторно.

Я не в курсе полной техники операции, так что не знаю, можно ли интерпретировать слова хирурга о том, что убиралась окружающая клетчатка, как описание лимфодиссекции. Изначально речь шла о том, что по результатам гистологии может быть назначена повторная операция, причем на сей раз "со вскрытием шеи до уха". Значит, какие-то исследования в данном направлении проводились.

Хирург - с пятнадцатилетним опытом, и.о. завотделением, так что, думаю, он знает, что делает. Я понимаю, что медуллярный рак - одна из наиболее агрессивных форм рака ЩЗ, но я ему верю.

Что еще забавнее - на КТ брюшной полости у меня обнаружили еще одну опухоль в малом тазу, причем крупную - 6 см в длину. И врач на КТ, и специалист на УЗИ в онкоцентре предполагают нейрогенное происхождение. После праздников пойду продолжать общение с гастроэнтерологом на эту тему. Сейчас сижу и думаю: насколько вероятно для одного человека заполучить сразу две разных формы рака? Впрочем, думаю, раковая опухоль таких размеров давно дала бы метастазы по всему организму, и здесь я бы сейчас уже не писал.

Важно общаться не с теми , кому веришь , потому что он со стажем - важно общаться с теми , кто ЗНАЕТ , что делать.

Медуллярная карцинома имеет обыкновение входить в с-м множественных эндокринных неоплазий и имеет четкий алгоритм диагностики ( включая генетику )и лечения - гемитироидэктомия при медуллярной крациноме недопустима..
Вообще -то говорят , даже у поваров быывает разная квалификация
Вашему врачу Вы можете показать журнал Клиническая и Экспериментальня Тироидлогия последний - там как раз межнурародный консенсус по медуллярным карциномам Может быть , кто-то прочтет ? Даже если 15 лет стажа ? Я вот как-то при 38 годах и то читаю ..

Еще раз пишу - это очень важно. Дело не в том, вызывает у Вас доверие хирург или нет. Врачи бывают приятные и не очень приятные, причем приятность не всегда соответствует квалификации, но и те и другие могут ошибаться. Если речь идет не о пустяках, то разобраться во всем самому и получить второе мнение - совершенно нормально.

У меня есть пациентка, которой хирург перепутал слова "медуллярный" и "папиллярный" при выписке, пришлось затратить некоторые усилия, чтобы разобраться, какой же он был на самом деле.

Вы дважды на пункции получили подозрение на фолликулярную опухоль. Потом оказывается, что это медуллярный рак, и почему-то проведена гемитиреодэктомия и не дано никаких рекомендаций по дальнейшему обследованию и наблюдению.

ОК, я понял, что именно вызывает вопросы. Я постараюсь задать их хирургу при следующй встрече. Однако следует помнить, что я, дилетант, не в состоянии изменить точку зрения врача никакими статьями, равно как не в состоянии оценивать степень его квалификации напрямую.

Между делом я нашел статью "ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - КОНСЕНСУС" ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ) Там сказано следующее:

"Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия – солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. "

А также:

"Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. "

Да и насчет послеоперационной РЙТ тоже все крайне неоднозначно.

То есть я могу понять точку зрения своего врача.

Я продолжу оставлять здесь сообщения с определенным интервалом о своем состоянии. Возможно, пригодится кому-то из посещающих форум врачей. Пятилетняя выживаемость после удаления медуллярного рака - примерно три из четырех. Посмотрим, в какую часть я попаду на сей раз...

консенсус справедлив для папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы.
медуллярный рак щитовидной железы- более редкое состояние, которое часто сопровождается опухолями другой локализации, и требующее абсолютно другой тактики лечения и наблюдения.
При подтверждении диагноза медуллярного рака проводится генетическое обследование, при + результате которого обследование может потребоваться и вашим родственникам.