Гипертонические (симпато-адреналовые?) кризы

[limurian]

Здравствуйте, уважаемые консультанты!

Очень прошу вас помочь. Пишу по просьбе мамы.
Женщина, 53 года, гиперстенического типа телосложения: рост 164, вес 96. Менопауза с 50 лет. Вредных привычек нет. Хорошо себя чувствует при давлении 110/70. Кандидат химических наук, до 30 лет плотно работала с солями никеля, уксусной кислотой, сульфатом меди, неорганическими кислотами.

Анамнез:

Наследственность отягощена.
Со стороны папы: папа и бабушка по папиной линии - десятилетиями туберкулез легких, костей в открытой форме. Папа злоупотреблял алкоголем. У бабушки мамы с 50 лет инсулинозависимый диабет, после 80 - рак пищевода. Бабушка мамы с туберкулезом прожила до 83, папа до 67. Мама до 18 лет проживала с ними совместно.
Со стороны мамы: мама мамы с возраста 28 лет страдала тромбозом вен нижних конечностей, периодически открывались язвы, после 50 лет впервые диагностирован диабет неинсулинозависимый, умерла в 70 лет от рака матки. Родная сестра маминой мамы (мамина тетя) страдала раком молочной железы с 45 лет, удачно прооперирована, в ремиссии до 65 лет, далее - рак лимфатической системы, умерла в возрасте около 70 лет. Дедушка мамы умер в 64 года от рака желудка.

Детские болезни:
ОРВИ, ветрянка, краснуха, хронический тонзиллит с обострениями в виде ангин, гастрит с повышенной кислотностью.
Менархе с 11 лет, критические дни протекали тяжело: сильные боли в районе придатков, обмороки.
18 лет - диагностирован туберкулез. Лечилась в стационаре, помнит, что получала канамицин в уколах, этазол. Успешно пролечена, на наблюдении с 18 лет, с учета снята в 25 лет.

После 18 лет:
Двое детей: в возрасте 22 и 26 лет, естественные роды осложнены маточными кровотечениями.
В 30 лет после периода работы над диссертацией (мало спала, напряженный график) впервые приступ с сильной головной болью, тошнотой, головокружением, повышением давления до 140/90. Получала: папазол, настойка Пиона уклоняющегося, валериану, транквилизаторы (в основном большие дозы Реланиума). После Релиниума синдром отмены с симпато-адреналовыми кризами (диагноз - ВСД по гипертоническому типу, выставлен в неврологическом отделении 70 ГКБ). Научную деятельность и работу оставила из-за невозможности нормально передвигаться, находиться в толпе, плохо переносила яркий свет и шум, приступы повторялись несколько раз в день, было ощущение стянутости головы, спазм мышц гортани (не могла глотать), зябкость, тревожность. До 35 лет сидела дома, иглоукалывание, мануальная терапия, гомеопатия. Мое детское воспоминание: ходила, укутавшись в теплый халат с пуховым платком по дому, любила оставаться одна, чтобы никто не трогал.
С 35 лет по настоящее время работает, свой небольшой бизнес. Совсем здоровой себя не ощущала, но проблем с передвижениями, нахождением в толпе не было, приступов практически не было.
в 40 лет после смерти мужа (моего папы) было ухудшение, сильные симпато-адреналовые кризы, во время кризов продолжительностью около 1,5 часов страх, трясло все тело, потом обильный диурез светлой, водоподобной мочей. Сидела дома почти год.
В 50 лет началась менопауза, попала по скорой в больницу с гипертоническим кризом (давление 180/100), там проведены различные обследования, выписной эпикриз (значимые выдержки):
Диагноз: Артериальная гипертензия II ст. Гипертонический криз. Дорсопатия шейного отдела позвоночника. Цервикалгия. Мышечно-тонический синдром.
При поступлении: Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Щитовидная железа не увеличена. Л/у не увеличены. Пастозность голеней и стоп. Суставы без воспалительных явлений. Форма грудой клетки правильная. Органы и системы без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 88, АД 160/100.
Данные обследования:
ОАК: гемоглобин 144 г/л, остальные показатели в норме.
Б/х: глюкоза 5,2 ммоль/л, холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 1,9, общий белок 73,8 г/л, мочевина 5,7 ммоль/л, билирубин общ. 12,6 мкмоль/л, АлАт 32,8, АсАт 21,5, ЩФ 160.
Анализ мочи: уд. вес 1023, прозрачность - неполная; реакция 5,0, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский единичный, лейкоцитов 1 в п/з, эритроцитов нет, соли-оксолаты.
УЗИ брюшной полости и почек: Стеатоз печени. Желчекаменная болезнь, Диффузные изменения поджелудочной железы. Почки в пределах нормы, конкрементов не выявлено.
Флюорография грудной клетки: очаговых и инфильтративных ткане не выявлено.
ЭХО-КГ: без особенностей, в пределах нормы. ФВ - 57%.
ЭКГ: нормограмма. ЧСС 78-80.
Окулист: гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Миопия слабой степени правого глаза.
Гинеколог: патологий не выявлено.
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника: в прямой и боковой проекциях ось позвоночника правильная, тела позвонков не деформированы. Субхондральный склероз и снижение высоты межпозвонковых пространств на уровне С5-С6. Спондилоартроз С2-С3. Ретролистез С2 на 2 мм. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Лечение: магнезия 25%, милдронат, цинаризин, аспирин, претариум 5 мг по 1/2 табл. 2 раза в день. Физотерапия - магнитотерапия на воротниковую зону, комплекс ЛФК.

После больницы принимала 5 мг Престуриума утром 1 раз ежедневно. Приступы повышения давления были, но не ярко выраженные. Снимались 1/2 таблетки Капотена + 10 мг Анаприлина.

Обследования с возраста 51 год по н.вр. в хронологическом порядке, только отклонения от нормы:

15.03.11 г.
ОАК: гемоглобин 147 (норма 120-140), МСН 33,9 (норма 27-31), PDW 15,9 (норма 9-14), лейкоциты 9,7 (норма 4-9, остальные - норма.
Б/х: глюкоза 5,9 (норма 4,1-5,9), АЛТ 34 (норма 0-34), триглицериды 2,35 (норма 0-1,7), холестерин общ. 6,3 (норма 0-5,2), холестерин ЛПНП 4,4 (норма 0-3,3), коэффициент атерогенности 4,4 (норма 1-3,5), остальные, включая железо - норма.
24.08.11 г.
Холестериновый профиль: холестерин 5,9 (норма 3,1-5,2), холестерин-ЛПВП 0,9 (норма 1,4), коэффициент атерогенности 5,95 (норма 2-3), остальные - норма.
Гормоны: ТТГ 2,15 (норма 0,4 - 4), Т3 общ. 117 (норма 85-172), Т4 общ. 8,21 (норма 5,2-12,5).
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:
Сонные артерии -проходимы, стенки незначительно утолщены в области бифуркации, справа: атеросклеротические бляшки не выявлены, ход не изменен, слева: в бульбарном отделе ВСА мелкая кальцифицированная бляшка, не стенозирующая просвет.
Позвоночные артерии - проходимы, справа - без особенностей, слева - умеренно изогнута в экстравертебральном отделе без ускорения кровотока.
Подключичные артерии - проходимы, справа - в устье кальцифицированная бляшка с неровной поверхностью до 3 мм,стенозирующая просвет на 30%., слева - без особнностей.
Виллизиев круг - без особенностей.
Заключение: Атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий. Умеренно выраженная непрямолинейность хода позвоночной артерии слева.
30.08.11 г.
Кардиолог. Диагноз: Метаболический синдром. Ожирение 2 ст. Артериальная гипертензия III ст. (вазоренальная?эссенциальная?). Дислипидемия. Начальный атеросклероз брахиоцефальных артерий. Назначения: Тромбо-Асс 50 мг утром натощак, Диротон 5 мг утром, при повышении АД + 5 мг вечером, Торвакард 10 мг вечером.
На Тромбо-Асс у мамы началась аллергия в виде мокнущих красных пятен на лице, волосистой поверхности головы - пить не стала. Диротон переносила плохо: давящая боль в груди, невозможность сделать вдох, отменила, вернулась к Престариуму. Торвокард пить не стала (начиталась аннотацию).
03.09.11 г.
Гормоны (кровь) утро: Кортизол 8,23 (утро 5-25, вечер 2,5-12,5), Альдостерон 187 (норма 25-315), Ренин 6,8 (норма в покое 0,2-1,9), ангиотензин 1,12 (норма в покое 0,4-4,1).
Коагулограмма: протромбиновое время 13,3 сек, протромбиновый индекс 105,3 (норма 90-105), МНО 0,93 (норма 0,9-1,4), АЧТВ 28 сек, тромбиновое время 9,4 сек, фибриноген 2,84 г/л (норма 2-4), активность антитромбина III 116 % (норма 80-120), РФМК 50 (норма 30-40). Заключение: нормокоагуляция.
Дуплексное сканирование сосудов почек: ЭХО-признаков гемодинамически значимых стенозов почечных артерий не выявлено. Кровоток не изменен. Патологии надпочечников не выявлено. Киста левой почки (в верхнем полюсе жидкостное образование округлой формы с тонкой капсулой размерами 16 мм).
ЭКГ - нормограмма.
01.10.11 г. - кардиолог (другой). Диагнозы те же. Назначения: Энап 5 мг утром, Кардиомагнил 75 мг. Диета с ограничением соли и жирного.

Мама пила Престуриум 5 мг, Энап с января 2012 5 мг утром, скачки давления все равно есть (до 180/100), снимает 1/2 Капотена + Анаприлин 10 мг (иногда не полностью или помогает ненадолго). Спит плохо, просыпается в приступах по ночам в районе 2-3 часов. Часто приступы в дороге куда-либо. Утром тошнота, позывы к рвоте, астения.

[limurian]

В настоящее время:
Две недели назад сильный и продолжительный гипертонический криз: начало ночью в 1 час после пробуждения от боли в мышцах шеи, давление 180/100, ЧСС 120, боль в области мышц шеи, головокружение, позывы к рвоте. Капотен 1/2 + 10 мг анаприлина помогли буквально на полчаса, дальше после попытки поднять голову все по-новой. Вызвана неотложка (скорая приехать отказалась), дали вторую 1/2 капотена под язык, поставили в актив поликлиники и уехали. Приступы волнами продолжались до 10 утра, не могла спать. В 9-30 я сделала маме укол Лазикса, обильный диурез, далее дала еще 10 мг Анаприлина - стало легче, уснула.
Пришел участковый терапевт. Назначения: Лозап 0,05 1 раз утром, Мексидол, Глицин, Релиум на ночь при невозможности уснуть.
Сейчас пьет 5 мг Энапа, по 10 мг Анаприлина при ЧСС более 80, Магне В6, пустырник 3 таблетки 3 раза в день вторую неделю, Валидол по требованию под язык. 3 раза пила по 1/4 таблетки фенозепама на ночь, когда не могла уснуть и чувствовала себя плохо. На следующий день сонливость и неприятная расслабленность.

За две недели состояние немного стабилизировалось, давление в покое скакать практически перестало, но на улицу выходить боится (становится плохо - спазмы по всему телу, скачет давление, головокружение, позывы к рвоте), после приступа жалуется на ощущение тоски, физически локализованной за грудиной, спазмы мышц по всему телу, боль в мышцах шеи. Утром чувствует себя хуже, тошнота, спазмы (ощущение стянутости головы, заложенности носа, невозможность глотать, "комки" мышц на спине), головокружение при повороте головы. Аппетита практически нет. Погружена в свои ощущения, постоянно говорит о своих симптомах, что-то читает, при этом новых для нее таблеток боится, как огня. При ухудшении состояния принимает Валидол под язык, говорит, что помогает.

Приглашали на дом психиатра (заведующий отделением одного из московских ПНД). Диагноз: тревожно-фобический синдром. Назначения: Триттико 50 мг на ночь, увеличить до 100 мг, Атаракс 25 мг 3 р. в день. В дальнейшем планировать прием СИОЗС (Флуоксетин).
Атаракса в аптеках нет, Триттико купили, мама пить побоялась. О СИОЗС даже слышать не хочет, т.к. знакома с побочными эффектами (я 10 лет назад пробовала пить СИОЗС по назначению вегетолога, т.к. страдаю агорафобией с ПА, развитие всех побочных эффектов у меня протекало у мамы на глазах).
Акцентирует внимание больше на физических симптомах, страдает от того, что не может контролировать подъемы давления, ощущения спазмов по всему телу и боль в шее, не может нормально работать. По ее словам, если бы давление было под контролем, все остальное для нее незначимо.
Сегодня попробовала вместо Энапа 5 мг выпить Лозап 25 мг, как назначил участковый терапевт в 9 утра, в 11 утра давление подскочило до 160/100, пришлось выпить Анаприлин 10 мг, Валидол, через полчаса давление нормализовалось, весь день состояние плохое: тошнота, отсутствие аппетита, спазмы. Завтра планирует снова пить Энап.
Посадила ее проходить клинические тесты на депрессию, тревогу и уровень алекситимии. Депрессии нет, умеренно выраженная тревога, уровень алекситимии повышен (83).
Очень прошу вас, уважаемые врачи, подсказать верное направление. Мама очень страдает. Посещение очного врача для нее пока невозможно, она просто не может нормально выйти из дома. Может быть, кто-то согласится платно осмотреть и проконсультировать маму очно на дому (Москва, ВАО)?

Простите, что очень много написала, старалась максимально подробно описать ситуацию. Заранее сердечное спасибо всем!

[audovichenko]

До тех пор, пока пациентка отказывается от приема лекарственных препаратов, пользы не будет ни от каких консультаций. Судя по Вашему рассказу, нужна очная работа с психотерапевтом, на этом фоне, возможно, и гипотензивная терапия не понадобится.

[limurian]

Сообщение от audovichenko

До тех пор, пока пациентка отказывается от приема лекарственных препаратов, пользы не будет ни от каких консультаций. Судя по Вашему рассказу, нужна очная работа с психотерапевтом, на этом фоне, возможно, и гипотензивная терапия не понадобится.

Анна Евгеньевна, спасибо Вам большое, что не остались в стороне! Я объясняю это маме каждый день. Она уцепилась за то, что у нее повышен Ренин и считает, что болеет исключительно ГБ II ст. (кардиологи считают также). Заставить ее заниматься с психотерапевтом я не могу, смотреть, как у нее скачет давление до 180, тоже, мне приходится заниматься самолечением: бета-блокаторы, диуретики в уколах во время приступов никто не назначал, это мои скудные познания, вместо СИОЗС уговорила ее на Деприм (пьет вторую неделю, хотя бы так). Может быть, возможно скорректировать гипотензивные препараты так, чтобы давление не скакало? В покое "свое" давление 110/70, из-за этого врач не стал повышать маме дозу Энапа, предложил оставить 5 мг или перейти на 50 мг Лозапа, на этой дозировке давление скачет....

[ZSV]

Такие пациенты, как Ваша мама - чрезвычайно трудные для лечения. Для того, что бы они начали принимать какой-либо препарат, приходится затратить массу собственных сил и энергии. И такие пациенты, к сожалению - далеко не редкость. На этом фоне мне всегда вспоминается один из моих пациентов. Он сам профессор, работает в НИИ Гастроэнтерологии. При его первом посещении когда речь зашла о лечении, я ему начинаю объяснять, что и с какой целью я ему хочу назначить, на что он, с улыбкой, меня останавливает. И говорит следующее: - "Доктор, раз я пришел к Вам сам, это значит, что самостоятельно я не могу справиться со своей проблемой. А раз так, то я буду делать все, что Вы мне скажете, и принимать любые лекарства, которые Вы посчитаете нужным мне назначить." Меня это так поразило, на что я ему отвечаю, что а если я назначу Вам цианистый калий, Вы тоже будете его принимать?! Он мне отвечает -"Буду. Потому, что я Вам верю. И значит в этой ситуации он мне должен помочь. И не волнуйтесь, я не по-наслышке знаю, что у любого препарата могут быть побочные эффекты. Даже если что-то из них у меня и возникнет, ничего страшного нет, Вы мне просто назначите другой препарат." Вы не представляете, как легко было с ним работать! После окончания курса лечения мне даже жалко было расставаться с ТАКИМ пациентом.
А что касается статинов (да и других препаратов), я своим больным обычно говорю следующее: - "Я Вам назначаю такой-то препарат. С его помощью мы с Вами должны добиться того-то, того-то. Обращаю Ваше внимание на то, что препарат импортный. Поэтому в коробке Вы увидите очень большую и подробную инструкцию. Вы ее конечно, обязательно прочтете. Но я обращаю Ваше внимание на следующее. За рубежом, в отличие от отечественных фармацевтических компаний, принято писать крайне подробную инструкцию, с указанием всех возможных побочных эффектов и противопоказаний. Если в процессе исследования препарата (а оно происходит на нескольких тысячах человек), какой-то побочный эффект хотя бы один раз встречался, он обязательно будет указан в аннотации. Написание инструкций к нашим препаратам имеет другой подход - они краткие, и указано лишь то, что встречается наиболее часто. Поэтому наши инструкции - короткие, а зарубежные - такие большие. НО! Это совершенно не значит, что если Вы начнете принимать этот препарат, какой-либо из описанных побочных эффектов у Вас возникнет. Эта инструкция для того, что бы Вы что-нибудь не пропустили, и вовремя обратились к врачу. В любом случае, Вы без моего ведома, самостоятельно не прекращаете прием препарата, а сразу же обращаетесь ко мне, и мы с Вам решаем, что делать дальше - отменим его, уменьшим дозировку, заменим на другой препарат, или добавим еще что-то, для преодоления побочного эффекта."
Как правило, после этого, большинство больных принимает назначенное лечение, потому, что они уже морально подготовлены к чтению инструкций. И в дальнейшем с такими больными довольно легко работать. Они начинают тебе верить, и принимают то, что им назначено.
Попробуйте поговорить с Вашей мамой в этом ключе, тем более, что она, судя по анамнезу, умный и грамотный человек.

[limurian]

ZSV, спасибо Вам большое за такой развернутый ответ! Я Вам очень благодарна! К маме в настоящее время приехал невролог, после консультации дам ей прочитать прочитать Ваш ответ, очень надеюсь, что возымеет действие. Настороженность к лекарственной терапии у нее в большей степени к психотропным препаратам, со всем остальным, думаю, проблем быть не должно.
Еще раз большое спасибо и побольше таких покладистых пациентов, как профессор!

[ZSV]

Вот за такое пожелание действительно спасибо! И не только от меня, но и от всех других врачей!
А маме Вашей скажите следующее. Врач, назначая какое-либо лечение уже осведомлен о том, чем она страдает, какие имеет заболевания, какими препаратами она уже лечилась и с каким эффектом. Поэтому, врач, анализируя всю эту информацию, приходит к выводу, что ей именно в данный момент, именно при этом состоянии необходим прием именно этого, а ни какого-то другого препарата. А от возникновений побочных эффектов не застрахован никто. И предвидеть заранее, проявится ли этот эффект именно у этого пациента, ни один врач не в состоянии. Но это не повод, чтобы не принимать препарат. Если что-то вдруг возникнет непредвиденное, врач сразу же либо отменит препарат, либо заменит его на другой. В любом случае Ваша мама должна настроить себя на то, что лечение, назначенное ей, обязательно поможет. Только не надо думать, что эффект проявится сразу, после первой же принятой таблетки. Болезненные изменения в организме накапливались годами, переплетались друг с другом. И ждать в этой ситуации мгновенного улучшения - нельзя. Подбор лечения это очень трудная работа не только врача, но и самого больного. Без помощи больного врач бессилен перед болезнью. Больной должен стать активным участником лечебного процесса, всеми силами помогая врачу помочь самому больному. И если эти усилия совпадают - болезнь отступит, рано или поздно, но отступит, и у больного произойдет либо полное выздоровление, либо длительная стойкая ремиссия (если заболевание хроническое).
Удачи Вам и Вашей маме в преодолении ее недугов!

[limurian]

Здравствуйте, уважаемые консультанты!

По итогам консультации невролога и кардиолога назначены следующие препараты:

1. Расилез 150 мг 1 раз в день вместо Энапа для контроля ГБ - длительно до отмены врачом;
2. Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 10 мг 4 раза под контролем АД в день для профилактики симпатоадреналовых кризов - с постепенной отменой по развитии позитивного эффекта СИОЗС;
3. Паксил, начиная с 10 мг, далее - по показаниям или Ципралекс, начиная с 5 мг, далее - по показаниям;
4. В крайнем случае Релиум по требованию.

Скажите, пожалуйста, какой СИОЗС переносится легче на начальном этапе - Паксил или Ципралекс? Мне завтра утром приобретать назначения, нужно определиться, пока мама не передумала насчет СИОЗС.
И еще один вопрос: в суматохе не уточнила схему перехода с Энапа на Расилез, подскажите пожалуйста, как действовать с учетом того, что судя по аннотации, эффект Расилеза развивается через 2 недели?

Огромное спасибо от нас всех за участие и неравнодушие! Маме все вышесказанное помогло настроиться на лечение!

[ZSV]

Учитывая, что назначен анаприлин, переход на расилез может быть осуществлен одномоментно.
Что касается паксила и ципралекса - никаких работ по их сравнению между собой не проводилось. По моим наблюдениям, большинство врачей чаще назначают паксил (но здесь может иметь место то, что назначается более привычный препарат).
Имейте ввиду, что в первые дни из-за замены лечения могут происходить колебания АД, как в сторону повышения, так и в сторону снижения, иногда довольно ощутимые. Настройте маму, что ничего страшного в этом нет, просто нужно переждать. Так же могут наблюдаться колебания настроения. Это тоже не смертельно, через короткое время это пройдет.
Желаю успехов в лечении!

[limurian]

Сообщение от ZSV

Учитывая, что назначен анаприлин, переход на расилез может быть осуществлен одномоментно.
Что касается паксила и ципралекса - никаких работ по их сравнению между собой не проводилось. По моим наблюдениям, большинство врачей чаще назначают паксил (но здесь может иметь место то, что назначается более привычный препарат).
Имейте ввиду, что в первые дни из-за замены лечения могут происходить колебания АД, как в сторону повышения, так и в сторону снижения, иногда довольно ощутимые. Настройте маму, что ничего страшного в этом нет, просто нужно переждать. Так же могут наблюдаться колебания настроения. Это тоже не смертельно, через короткое время это пройдет.
Желаю успехов в лечении!

Спасибо Вам большое за консультацию и поддержку! Приобрели сегодня все назначения, мама остановилась на Ципралексе. Сегодня прекратила пить Деприм, завтра "стартуем" с новой схемой лечения.

[ZSV]

Удачного лечения!