Доказательная медицина

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Обратил сегодня внимание на главную страницу русмедсервера. Увидел статьи о двух исследованиях, посвященных новому препарату дюфастон. В одной из них описано само исследование. Не могу не пройти мимо без реплики потому, что это исследование может привести в заблуждение врачей, принести угрозу здоровью пациенток и их детей. Описание заканчивается так: Таким образом, выполненное исследование показало определенные преимущества прогестагена дидрогестерона дюфастона в лечении угрожающего аборта: назначение препарата не требует внутримышечных инъекций, он безопасен для матери и плода и эффективнее при лечении угрозы аборта, чем препарат натурального прогестерона. Как известно, в 80-90% случаях причиной самопроизвольного аборта в первом триместре является хромосомный дефект эмбриона а не недостаточность прогестерона. Замещение прогестерона вряд ли сможет исправить этот дефект и шансы выкидыша в этом случае велики незавимо от терапии. Другими причинами могут быть заболевания щитовидной железы что, уверен, Валентин Викторович из обсуждения ТироНет подтвердит , диабет, волчаночный фосфолиридный синдром, резус несовместимость, инфекции, внематочная беременность и т.д. В некоторых случаях это, действительно, дефицит выработки организмом прогестерона. Помогает ли замещающая терария? Это вопрос спорный. Американская администрация по пищи и лекарственным препаратам опубликовала предупреждение об опасности прогестагенных препаратов в первом триместре. Во первых, их эффективность не доказана, а во вторых, доказана связь их применения с вражденными дефектами. Но в эту дискуссию я пускаться не хочу. Возможно при дефиците прогестерона в некоторых случаях, при бесплодном браке на этот риск можно пойти, что и делается. При угрожающем аборте? Не знаю. В любом случае, перед тем, как давать прогестерон надо проверить, является причиной угрожающего аборта его дефицит. В том исследовании уровень прогестерона у пациенток был проверен. Но не для решения выбора терапии. Казалось бы по логике, исследователи должны были включить в исследование только тех, у кого прогестерон низок и исключить тех, у кого причиной угрозы выкидыша служили такие заболевания, как болезни щитовидной железы, искусственные аборты внематочная беременность и др. Затем, разделив вслепую группу квалифицирующих пациентов пополам, чтобы в среднем уровень прогестерона был одинаковым, давали одной группе натуральный прогестерон, а другой дюфастон. И сравнили бы результаты. В исследовании в горбольнице № 2 уровень прогестерона был разным. В три раза разным. Конечно, в группе с более нормальным прогестероном можно предположить было больше больных с генетическим дефектом, где исход хуже, независимо от лечения, что цифры и показали. Этой группе был дан натуральный прогестерон. Группе со значительно более низким прогестероном был дан дюфастон. Вывод - дюфастон лучше. Колличество врожденных дефектов в группах вообще не сравнивался. Вывод – дюфастон безопаснее. На каком основании? Мне кажется Русмедсервер заслуживает менее абсурдных исследований на своей титульной странице. Или я не прав? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

[post]

Борис Каменецкий (Bk528811) ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].ed) ----- Полагаю, что за корректность исследования отвечают исследователи, а практикующий врач на основании публикаций сделает для себя соответствующие выводы. С ув. Б.Каменецкий

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Вы совершенно правы. За корректность исследования отвечают исследователи. За публикацию корректных исследований отвечают те, кто их выбирает для публикации. В идеальном случае все врачи могли бы отобрать корректные исследования от чуши. Сотни, если не тысячи неоправданных препаратов, циркулирующих по предписанию врачей говорит об обратном. Поэтому хотелось бы видеть более высокий профессиональный уровень публикаций на этом сервере. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- PS Если статья выбрана Вами, извиняюсь, обидеть не хотел. Из того что я знаю о Вас Вы высоко образованный врач. Просто говорил от всего сердца. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

[post]

Константин ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Участковый! Очень прошу Вас ответить на письмо, посланное Вам с адреса <A HREF="mailto:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]">[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]</A> Вопрос для меня очень болезненный и я бы не хотел обсуждать его в форуме. С уважением, Константин

[post]

А. Коток ( - 62.0.147.13) ----- Редкий практикующий врач обращает внимание на такие тонкости, относительно которых писал Участковый. Ему достаточно увидеть пробежать подобный материал в рубрике Вести с научных фронтов, чтобы расценить их как руководство к действию. То есть непосредственную рекомендацию к применению того или иного препарата. Поэтому я полностью поддерживаю точку зрения Участкового, призывающего к большей разборчивости в публикациях на Русмедсервере. Если только такие публикации не поддерживаются самими торговцами лекарствами. Но тогда надо сообщать: публикация материала подготовлена фирмой такой-то, и только последняя несет ответственность. Не хочу возвращаться к набившей оскомину теме беспристрастной доказательной медицины, но всем ведь известно, что кто девушку ужинает, тот ее и танцует. А расплачиваются пациенты. Вспомним хотя бы диэтилсильбэстрол, не к ночи будь помянут.

[post]

Константин ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый г-н А.Коток! К вашим словам я добавлю: расплачиваются не только пациенты, но в случае с прогестероном - новорожденные! И дорого расплачиваются!!! Я и к Вам, так же как и к г-ну Участковому, обращаюсь с просьбой помочь мне найти информацию по Прогестерону, дающую РЕАЛЬНУЮ картину по его применению. С уважением, Константин

[post]

basic ( - 195.230.142.98) ----- Уважаемые коллеги.Разрешите кратко разъяснить ситуацию, сложившуюс вокруг препаратов УТРОЖЕСТАН и Дюфастон. Дело в том, что данные препараты прогесрона выпускаются фармфирмамиУтрожестан-Беско ЛабораторияФранция, эта фирма выпускает также Тержинан, а Дюфастон-Солвей фарма, также Фемостон , которые давно ведут безпрецендентную борьбу за рынок и относительно прогестеронов все таки в мире предпочтение уделяется натуральным прогесетронамВ данном случае Утрожестан, хотя это более обусловленно печальным внедрением Туринала и последствиями той токолитической терапии туриналом, ставшие известны под названием Туриналовый синдром. Публикации по Дюфастону, в общей своей части чисто заказные работы.К сожалению этого и не лишены публикации по Утрожестану. Поэтому данные статьи направленны на врачей, потерявших время думать над тем, что они читают. Жаль только, что под этими работами стоят авторитетные фамилии, о это уже совсем другая сказка. Угроза прерывания бер-ти или самопроизвольный аборт на сроках до 10 недель на 85% связан с наличием условнопатогенной или хронической персистирующей инфекции, на 10% аномалиями эмбриона в данном случае хрмосомные аномалии 95% приводят к самопроизвольному аборту до 14 дней задержки- анэмбрионии и т.д.Роль истинно эндокринологических причин вэтих абортах значительно мала. Эти женщины, как правило имели в анамнезе поликистоз, бесплодие эндокринного генеза, ановуляции, гирсутизм и т.д. Поддержка бр-ти Утрожестаном, методика неплохая и может быть целесообразно пользоваться этими методами для сохранения демографии наших стран, хотя развитые страны мира представляют течение аборта до 12 недель без сохраняющей терапии. Уважамый Участковый, Вы достаточно грамотный врач для того, чтобы акцентировать внимание на чисто заказных статьях, это не научные исследования а способ поддержания себя и своей семьи в условиях экономического кризиса наших стран.

[post]

А.Коток ( - 62.0.144.231) ----- Уважаемый Константин! К сожалению, относительно прогестерона информацией с Вами поделиться не могу, т.к. никогда этим вопросом специально не занимался. Надеюсь, что, если разъяснения д-ра Basicа оставили у Вас какие-то вопросы, то он, или Участковый, смогут быть Вам более полезны. Извините!

[post]

Константин ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Basic! Цитата из Вашего комментария: ...это не научные исследования а способ поддержания себя и своей семьи в условиях экономического кризиса наших стран. Не могу пройти мимо такой фразы! Заметьте, что сохранение семьи путем продажи препаратов, побочные действия которых, по крайней мере, не полностью исследованы, происходит за счет пациенток и новорожденных!!! Во всяком случае, это относится к прогестерону. Я не специалист, но в интернете с большим трудом!!! обнаружил информацию и вредных действиях прогестерона при применении в первом триместре беременности. К моему несчастью, то, что я прочитал, на 100% соответствует действительности! Поэтому, мне представляется необходимым не только осуждать рекламные публикации препаратов, негативное действие которых не исследовано, но и ЗАПРЕТИТЬ подобные публикации! Уважаемый г-н А.Коток! Спасибо Вам за проявленное внимание к моему обращению. С уважением, Константин

[V. ZAITSEV]

Уважаемые эндокринологи и гинекологи!
Не могли бы Вы прокомментировать ниже приведенную информацию.

В результате новых исследований национального института здравоохранения США было обнаружено, что один из популярнейших гормональных препаратов фармацевтической компании Wyeth (США) может увеличить у женщин риск возникновения рака молочной железы, инсульта и сердечного приступа.
При длительном применении, Prempro увеличивает вероятность инсульта у совершенно здоровых женщин на 41%, сердечного приступа на 29% и рака молочной железы – на 24%.
Prempro является препаратом из семейства заменителей эстрогенных гормонов Premarin, выручка от продажи которых составила 2,07 млрд долларов, а удельный вес этой группы препаратов в доходах Wyeth составляет 14%. Компания не публикует отдельные данные по продажам Prempro, однако аналитики считают, что они составляют примерно треть от общих доходов, получаемых от группы гормонозаменителей. По оценкам аналитиков отрасли, около 6 млн американских женщин применяют Prempro при приливах крови и других климактерических вазомоторных симптомах, а также из-за стойкой убежденности многих врачей в том, что длительный прием препарата уменьшает вероятность возникновения болезней сердца и остеогенеза и способствует поддержанию здорового состояния организма.

P. S. На всякий случай хочу заметить, что вопрос препарате ГЗТ, а не г-не Зайцеве.
Что представляет из себя этот Зайцев, на форуме достаточно информации, даже я усвоил.

[Melnichenko]

Уважаемый Владимир Яковлевич !
Именно об этом исследовании я уже много раз писала в различных ответах ВАм ( исследование WHI ) , когда говорила о расхождении данных экспериментальных ,когортных поперечных и проспективных исследований .
Много раз я писала и о результатах WHI и в ответах для больных .
Попробую еще раз потратить время на рассказ о ЗГТ в целом , HERS , PEPI и многих -многих других исследованиях ( замечу в скобках , что фрагментарно писала миллион раз ) .
Итак , идея ЗГТ в целом возникла в 30-е годы 20 века и была не шибко актуальной до того ( как Вы помните , старушка Ларина в 42 года Татьяну привезла в Москву , госпоже Простаковой было 36 лет , а черноокая Россети со смехом рассказывает в мемуарах , как досаждала императрице одна из старушек ( около 50 лет ) статс -дам , у которой было неудержание мочи ( это уже я упрощаю текст ) , и , несмотря на кожанные юбки , которые дама меняла , императрица вынуждена была искать способ сместить даму с должности ( кстати , было непросто - любопытны кадровые решения того времени ) .
Первая ЗГТ проводилась сэндвичами с яичниками овцы на хлебе с отрубями ( браво эндокринологам той поры , вероятно знавшим о постменопаузальном перераспределении жира как о факторе , способствующем формированию сахарного диабета ) .
Сверхъестественно много раз в миллиардах экспериментах были доказаны положительные влияния эстрогенов на липиды , эндотелий , уретральный эпителий , NO и пр. , и др.. Я не говрю уж о клинических проявлениях влияния ЗГТ на приливы ( продолжение следует ).
В 70 - е годы возникла проблема увеличение числа женщин в постменопаузе и удлинение лечения

[Melnichenko]

Итак , продолжение . Экспериментально эффективность эстрогенов по целому ряду параметров , в частности , улучшающих состудистую функцию , была доказана к началу 70 -х достаточно полно .
В то же время к 70-м стало очевидным , что колоссальное нарастание числа женщин за 45 , увеличение продолжительности жизни женщин до 80 лет в сочетании с увеличением в постменопаузальном периоде числа сосудистых катастроф и остеопоротических переломов ( помолчим об Альцгеймере ) ставит перед человечеством следующую задачу - можно ли обеспечить женщине хорошее качество в последнее тридцатилетие жизни ? Ведь обеспечить бабуле после мыслимых и немыслимых сосудистых катастроф вегетативное выживание человечество может , но надо ли это ? Человечество разорится на памперсах ....
К этому же времени стало очевидным , что для ЗГТ могут применяться ТОЛЬКО природные эстрогены , были отработаны дозы и формы введения , проведены мета - анализы больших когортных исследований по раку молочной железы и раку эндометрия.
Стало очевидным , что неприкрытая ЗГТ ( т.е. без прогестинов ) не может применяться у женщин с интактной маткой , но может - у женщин после экстирпации матки .
Значит , появилась проблема прогестинов - какие , какими курсами , какими дозами .
Длительно существовала ( и по сей день не решена проблема гипотетической протективности - или синэргизма по влиянию прогестинов на молочную железу , канцерогенность эстрогенов также изучалась старательно , в трех последовательных мета-анализах получились след. данные - RR - О, 9 , -1 , 2 , -1 , 4 ( пишу по памяти , поэтому отвечаю только за примерную цифру ) .
Более того , выживаемость при установленном раке оказалась лучше у HRT - user , чем у non - USER ( Дума , прости , нет времени перевести ) .
Исторически в качестве ЗГТ американцы использовали т.н. конъюгированые эстрогены с МПА ( это и есть PREMPRO , которому посвящено исследование WHI ), у европейцев другие проггестины и другие природные эстрогены .
Итак , еще раз - экспериментальные - на культурах клеток и на животных ( то , что Вы так любите ), когортные поперечные , длительные проспективные плацебо-контролируемые , словом все - все- все исследования подтверждали , что ЗГТ может использоваться ( с учетом противопоказаний ) не только для кратковременного лечения вегетативных проявлений климактерического синдрома , но и длительно для ПРОФИЛАКТИКИ - вначале считалось , что и первичной , и вторичной ИБС , профилактики остеопороза , профилактики урогенитальных растройств и когнитивных нарушений , профилактики ряда других предположительно ассоциированных с менопаузой нарушений .
Проблема была только в том , что женщины , использующие ЗГТ и неиспользующие в когортных исследованиях - это разные женщины ( стиль жизни , питание , курение , образование и др . ) А уровень доказательности когортных ниже , чем проспективных , многоцентровых , плацебо-контролируемых и др. А ПО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЕ ЗГТ предосталялась бесплатно - поскольку считалось доказанным на основании экспериментальных ....и пр. ( см. выше ) .
Но ведь самый высокий уровень доказательности - проспективные . многоцентровые .. ( продолжение следует )

[Melnichenko]

И вначале было исслдование HERS на перенесших ИНФАРКТ женщинах , средний возраст 70 лет +_ , по моему , 8 или 10 лет , была проведена попытка доказать возможность ЗГТ как ВТОРИЧНОЙ профиилактики ( т.е. чтобы не было второго инфаркта или другой сосудистой катастрофы ) . Исследование HERS показало , что В ЭТОЙ возрастной группе ( согласимся , что это необычная группа для старта ЗГТ ) в превый год число смертей от сердечных катастроф УВЕЛИЧИЛОСЬ по сравнению с контролем , хотя в последущие годы уменьшилось .
В настояще время активно обсуждается одна из ветвей этого исслдеования - наилучший протективный эффект был в группе с сахарным диабетом - эта группа составила 25 процентов . Могу соврать , было ли это в HERS - 1 или HERS -2 , м.б , Татьяна Che поможет ? Одним словом , в старшей возрастной группе было рекомендовано для профилактики вторичного инфаркта ( Вы будете очень смеяться , поскольку парадоксальным образом Владимир Яковлевич поместил рядом два новых сообщения - одно о происках фарммафий со статинами , другое - с ЗГТ , так вот , рекомендуют статины в схеме АВСД ) . Ох , все еще далеко до завершения работы . Хорошо Владимиру Яковлевичу - написал то , что прочитал - и ответьте ,ребята ! А ребятам , бедным , стараться рассказать понятно то , для чего написаны громадные обзоры . не так- то просто .
Ну , ладно , продолжение будет .

[Melnichenko]

Итак , к 1997 году стояла следующая задача - на основании всех предыдущих исследований , в том числе ОСОБЕННО экспериментальных и когортных , страховая медицина США оплачивала ЗГТ женщинам в постменопаузе с целью профилактики рисков остеопороза и ИБС ( профилактика Альцгеймера не считается доказанной , равно как и профилактика эмоционально -личностных нарушений и повышение когнитивных функций , профилактика урогенитальных растройств уже не нуждается в доказательствах ( все проведено ) , равно как и лечение вегетативных нарушений .
Решить такую задачу - надо или не надо вкладывать громадные средства в этот путь прОФИЛАКТИКИ ( ЗАМЕЧУ В СКОБКАХ , ЧТО ВСЕ ПРОЧИЕ - РАЗУМНОЕ ПИТАНИЕ , ФИТНЕС , СОЯ И ПР. - ОТДЕЛЬНАЯ ТЕМА , ни в коем случае не отвергаемая ) , пришлось создать две когорты - женщины на PREMPRO vs плацебо - 16 тыс . женщин в США и женщины без матки - только конъюгированные эстрогены без МПА vs плацебо ( по -моему - 5 тыс. , детали хорошо описаны в литературе , некогда смотреть ссылку , желающие поищут в MEDSCAPE ).
Итак , были отбобраны более 16 тыс женщин , ср. возраст - 63 года , диапазон - до 73 , по -моему .
Критери исключения - текущие злокачественные опухоли , инфаркты СВЕЖИЕ ( включались 6 мес спустя после инфарктов ), инсульты свежие , тромбоэмболии в анамнезе
Т.е. , дорогой Владимир Яковлевич , это вовсе не здоровые женщины . ИМТ - 33 кг \м2 ( т.е. ожирение как диагноз были у 3о процентов , гипертония и диабет - примерно так же ) .
Исследование было запланировано на 10 лет , и ОДНА ЕГО ВЕТВЬ - та , в которой были эстрогены с МПА ( помните , я писала о РАЗНЫХ прогестинах ) было прервано по ЭТИЧЕСКИМ соображениям после 5 лет . Второе - ПРОДОЛЖАЕТСЯ , там подобные цифры не получены ( т.е. там , где нет МПА , пока подобных данных нет ) .
Почему же исследование прервано , и что означают те цифры , которые Вы приводите , что значат эти проценты ?
Во первых , как Вы помните , RR по раку молочной железы , известные в литературе , макс. - 1, 4 ( или 1 , 6 - не помню ) - ЭТО ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ риск .
Этот риск и был тем пределом , которые поставила авторы . Он был превышен - и Вы даете проценты превышения относительного риска . В абсолютных цифрах из 8 тыс . на ЗГТ раком молочной железы заболело на 7 женщин больше , чем из 8. тыс. на плацебо .
Кстати , не проводись это исследование и не проводись бесплатно маммография , эти раки выявлены не были бы - не проводилась бы ежегодная маммография .
На 50 процентов у ЗТГ - СНИЗИЛОСЬ число раков толстого кишечника , на 30 процентов - уменьшилось число переломов , но увеличилось число кардиальных атак и тромбоэмболий .
По ИЗУЧАВШИМСЯ ПАРАМЕТРАМ суммарно в этой возрастной группе , при подобном подходе к отбору больных можно сказать , что польза ЗГТ УСТУПАЕТ рискам ( Продолжение следует )