|
#61
11.03.2004, 22:29
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Пункт 3 как раз является классическим случаем, когда необходимо ( кроме всего прочего) в начале исключить инфекцию - прежде всего поздний сепсис и инфекцию мочевоводящих путей. Цитата:
Кстати, а почему ацикловир не действует на ЦМВ? 
|
|
#62
11.03.2004, 23:18
|
||||
|
||||
|
Насчет ошибки можно поспорить, но не буду.
А вот насчет противовирусных препаратов не все так просто. К сведению - ацикловир все же действует на ЦМВ, только слабее чем на HSV или VZV, а вот фамцикловир -очень хорошо и даже лучше ганцикловира и фоскарнета. Когда мы учились в институте на занятиях по вирусологии давали четкие сведения о спектре действия того или другого противовирусного препарата. Итак, амантадин -вирус гриппа А (на В не действует), рибавирин -только лечение РС вирусов (и только в ингаляциях) и т.д. В современном времени -ламивудин -препарат для терапии ВИЧ инфекции и только в паре с другими антиретровирусными препаратами. Вопрос риторический -как препарат против ретровируса (HIV) стал эффективно работать против гепаднавируса (HBV)? Настолько разные модели вирионов, только размножаются обратной транскрипцией-но при ВИЧ монотерапия неэффективна, а при гепатите В очень даже. Еще пример Рибавирин (наверное РС вирус и вирус гепатита С несколько отличаются), туда же амантадин -грипп и HCV. И примеров таких масса. Вот выдержка из книги академика Ивашкина[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Сколько препаратов действуют на вирус. У меня еще много таких ссылок. Так как, этот вопрос волнует меня уже года четыре. Эмпирическое применение против совершенно разных вирусов одних и тех же препаратов дает эффект. Конечно эффект разный по продолжительности, силе действия, токсичности. Но мы имеем факты. И чем обосновать такое механизмы никто пока не знает. P.S. Теперь о стандартах. Надо думать параграф о диагностике ЦМВ вопросов не вызвал-значит тут все нормально. О лечении, конечно есть вопросы и будут, но! Любой закон, наверное, надо соблюдать. Если он плохой надо менять, однако это не значит, что если мне например не нравится Конститутция РФ (кто ее написал все знают?  ) то я буду на нее плевать. Мы не научились пока соблюдать законы, пусть он несовершенен но если стандарты написаны для России то наверное росийский врач должен их придерживаться. Будет он жить в Хайфе или Мичигане, тогда ему придется следовать другим стандартам.
|
|
#63
11.03.2004, 23:38
|
||||
|
||||
|
Механизм действия ацикловира, коротко говоря, примерно следующий : ацикловир при участии вирусной тимидин киназы превращается в ацикловир монофосфат и далее с помощью клеточных киназ в активный ацикловир трифосфат. У ЦМВ нет тимидин киназы.
Ганцикловир превращается в ганцикловир монофосфат посредством фосфотрансферазы, кодируемой геном UL-97 в геноме ЦМВ. Кстати, один из механизмов устойчивости ЦМВ к ганцикловиру - это изменения в UL-97. А вопросов по рекомендациям много.Но вы правы - закон есть закон.Надо менять.
|
|
#64
11.03.2004, 23:48
|
||||
|
||||
|
Это известно.
Фармакологическая группа: Противовирусные средства Нозологическая классификация (МКБ-10): A60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]. B00 Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса [herpes simplex]. B00.5 Герпетическая болезнь глаз. B01 Ветряная оспа [varicella]. B02 Опоясывающий лишай [herpes zoster]. Брутто-формула: C8H11N5O3 Код CAS: 59277-89-3 Фармакология: Фармакологическое действие - противовирусное. Высоко избирательно влияет на вирусы простого герпеса типа 1 и 2, опоясывающего лишая, Эпштейна - Барр и цитомегаловирус. Конкурентно взаимодействует с вирусной тимидинкиназой и последовательно фосфорилируется с образованием моно-, ди- и трифосфата; последний ингибирует ДНК-полимеразу, включается вместо деоксигуанозина в ДНК вирусов и подавляет репликацию. Ссылка на РЛС [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Я клоню к тому, что противовирусные препараты не обладают исключительной избирательностью к отдельным вирусам.
|
|
#65
12.03.2004, 00:09
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Юрий, вот и тут то же самое.
Нет среди показаний к применению ацикловира ЦМВ инфекции, т.к.нет у ЦМВ тимидин киназы,и главное - потому, что его неэффективность продемонстрирована в клинических испытаниях (дополняю, с учетом справедливых замечаний). Основные показания следующие: Herpes genitalis; Herpes labialis; Herpes simplex encephalitis; Herpes zoster; Infection, herpes simplex; Infection, varicella-zoster; Varicella . Есть, действительно, несколько работ в которых сравнивается эффективность ганцикловира и ацикловира (через рот) при профилактике ЦМВ инфекции после пересадок.При этом показано, что ганцикловир лучше. Удивительные источники Вы процитировали. Как это публикуют?
|
|
#66
12.03.2004, 00:50
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Владлен,
Ацикловир действительно имеет активность против ЦМВ инфекции, что продемонстрировано в ряде исследований ин ВИТРО. Отновительно его активности ин ВИВО результаты более чем слабые. По видимому клинического значения активность ацикловира по отношению к ЦМВ не имеет. Acyclovir, an analogue of 2′-deoxyguanosine, has been shown to have in vitro antiviral activity against HSV, VZV, Epstein-Barr virus (EBV), cytomegalovirus, and human herpesvirus 6 Brown TJ - J Am Acad Dermatol - 01-OCT-2002; 47(4): 581-99 В настоящее время использование ацикловира для лечения/профилактики ЦМВ не рекомендовано и вероятно может проводиться только в условиях клинических испытаний.
|
|
#68
12.03.2004, 10:07
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2 подхода: 1 тест - ПЦР ИЛИ культура мочи у новорожденных (один тест!) 2. "Цитомегаловирусная инфекция- объем диагностических исследований 1. исследование клеток циомегалов в моче, слюне, ликворе. 2. серологическое исследование на IgMCMV, IgGCMV 3. посев на культуру фибробластов 4. ПЦР 5. биохимия крови" Стандарты написаны в духе конституции - как хочешь , так и понимай. Если есть один достаточно информативный тест, зачем остальные? Если медицина платная - больному денег не хватит на такую программу. Если бесплатная - государству не хватит , как и есть сейчас. Наверно, уникальная советская программа обследования - "биохимия крови". Встречается также "биохимия+фементы, биохимия и электролиты и пр."... Согласитесь для стандарта "биохимия" несколько расплывчато... Опять же в любом случае остается возможность стандарт не выполнить...
|
|
#69
12.03.2004, 18:53
|
||||
|
||||
|
Браво, Vladlen
за юмор 5 за фотошоп 5+ Уважаемый Alex_MD биохимия крови я написал для экономии места, в стандарте конкретно указано какие исследования. Насчет других анализов. ПЦР имеет ряд недостатков. Самый главный это невозможность диагностировать динамику процесса. Качественная ПЦР дает ответ есть или нет. ПЦР в качественном варианте не может отдифференцировать живой вирус (микроорганизм) от "убитого". Определение вирусной нагрузки довольно дорогая затея и применяется только в диагностике гепатитов и ВИЧ. Серология дает возможность отследить динамику инфекционного процесса да и будет дешевле ПЦР и быстрее культурального исследования. Коме того серология дает возможность определить есть ли гуморальный ответ ребенка на инфекцию. Опять ссылаюсь на литературные источники (свежая книжка по теме из личной библиотеки) монография К.Фризе, В.Кахель "Инфекционные заболевания беременных и новорожденных" -424 с. 2003 -свеженькая. -диагностика ЦМВ: культуральные исследования, ПЦР, определение IgM, предранние низкоавидные IEA-CMV. Современная монография написана на высоком уровне, а вот такие рекомендации. P.S. насчет денег не знаю. Если лечить инвалида с эпилепсией или с ЦМВ индуцированным цирозом печени дешевле, чем осуществлять раннюю диагностику тогда да.
|
|
#70
12.03.2004, 19:35
|
||||
|
||||
|
Уважаемый YuriTop
Собственно у меня не было никаких вопросов насчем "биохимии". Относительно ПЦР - согласен с вами. Методика имеет ряд выраженных недостатков. Естественно вирусологичские исследования являются "золотым стандартов" во всем мире. По своему российскому опыту также знаю, что клеточные культуры довольно дороги в содержании (например МакКой) и требуют постоянной стандартизации, что еще дороже. Часто эталон находится в другой стране. В отношении антител, то их динамика безусловно может являться хорошим маркером активности процесса но зависит от очень большого количества факторов. В отношении отдаленных последствий инфекции позволю с вами не согласится - уж больно много этой инфекции и появилась она не вчера, так, что истории про эпилепсию и т.д. звучат малоубедительно. Однако, если вы располагаете данными проспективных исследований (только не ретроспективных) буду благодарен за информацию, хотя думаю, что трудновато будет сформировать case группу.
|
|
#71
13.03.2004, 10:37
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Речь в дискусии идет не о ЦМВ вообще, а о ЦМВ у новорожденных. Какое диагностическое в этой ситуации значение имеет определение антител класса G ? А низкоавидных антител - они тоже ведь класса G (по кайней мере других мне не встречалось)? По IgM - встречал данные о чувствительности их в этой ситуации порядка 50%. Достаточно ли? Частота ложноположительных результатов до 20 % - мало или много? По ПЦР - какое значение имеет количество ЦМВ в моче у новорожденного? Откуда там "мертвые ЦМВ"? Мне не приходилось встречать ответы вирусологических исследований на ЦМВ - а там дается количество ЦМВ? Основной недостаток культурального исследования - малодоступность, что, согласитесь для практического здравоохранения немаловажно. Диагностика ЦМВ у беременных или просто взрослых с подозрением на инфекцию , думается мне, все же отличается от диагностики у новорожденных. О дешевизне : ОДИН анализ методом ПЦР стоит дешевле ДВУХ (IgM,IgG) ТРЕХ(IgM,IgG, низкоавидные Ат) или БОЛЕЕ (при определении нарастания титра полагается ставить в одной постановке старую и новую сыворотку) исследований методом ИФА. Практически: ПЦР делается за один рабочий день. Далеко не в каждой ИФА лаборатории (в наших условиях) все исследования делаются каждый день.
|
|
#72
13.03.2004, 13:40
|
|||||
|
|||||
|
Ответ Alex_T
Уважаемый Alex_T.
К Вашему сведению я самостоятельно владею методиками ПЦР и ИФА и принимал участие в создании медицинском центре УГМА двух лабораторий (лицензирование, санэпидемстанция, экономическое обоснование деятельности) поэтому отвечу подробно Цитата:
теперь про IEA. выдержка из инструкции ЦМВ-IEА – антитела – стрип” представляет собой набор реагентов для выявления иммуноглобулинов классов G и М (IgG, IgM) к предраннему белку (IEA) цитомегаловируса (ЦМВ) методом иммуноферментного анализа (ИФА). Основным реагентом набора является очищенный рекомбинантный предранний белок ЦМВ, сорбированный на поверхности лунок полистиролового разборного планшета. Корреляция определения предранних антител с реакцией ПЦР около 90% Цитата:
Кстати, пожалуйста скажите гда вы взяли данные о таком высоком проценте ложноположительных реакций. Цитата:
Имей мы возможность определять вирусную нагрузку (viral load) мы могли бы точно сказать и предсказать динамику процесса. Цитата:
Себестоимость ИФА самая низкая в ряду ИФА-ПЦР-микробиологическое исследование. Где вы взяли данные о безумной дешевизне ПЦР, мне не понятно? Расходы на ИФА это в основном прибор (анализатор),вошер, набор дозаторов и тест-система (всякие мелочи вроде дистиллированной воды, холодильников не будем учитывать), кто побогаче имеет еще шейкер с термостатом. И все это в 2 комнатах. Кстати неплохой стриповый анализатор STATFAX 303+ сейчас стоит около 2500 вечнозеленых (копейки даже для небольшой больнички). Требования для ПЦР прошу смотреть в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Теперь хронометраж ИФА (1 лаборант) 1. Инкубация разведенной (или простой) сыворотки -30 мин (45 мин) 2. Отмывка, добавление конъюгата, инкубация -30 мин (45, 60 мин) 3. Отмывка, добавление субстрата (ТМБ, ОФД) -25 мин в темном месте 4. Остановка реакции стоп-реагентом 5. регистрация оптической плотности на спектрофотометре Итого: 85 мин. -минимум (1ч.25 мин) или 2 ч.10 максимум Есть методика конкурентного ИФА, когда сыворотку и конъюгат добавляют сразу, время естественно сокращается. Используя стрипы я могу тратить набор постепенно, для ПЦР лучше накапливать материал т.к. чем меньше постановок тем меньше себестоимость. ПЦР (1 лаборант, 1 врач) (сразу скажу для ПЦР нужны минимум три комнаты и желательно, что бы детекция была как можно дальше от пробополготовки, лучше на разных этажах, автоматов Рош это не касается) 1. Пробоподготовка минимум 1 ч.30 мин 2. Приготовление реакционной смеси-20 мин. 3. собственно амплификация -минимум 1 ч.30 мин 4. Детекция (самый распространенный электорофорез) минимум 25 мин. 5. Для гепатита С добавьте еще 45 мин для обратной транскрипции. Итого: 3 часа 45 минут это минимум. В реальности работа ПЦР это целый день все 6 часов. Т.к. не учитывалось время на приготовление геля для э.ф. и сама детекция процесс небыстрый. Для автоматов РОШ пробоподготовка все равно ведется вручную. Однако цены на тест-системы РОШ явно не по карману даже крупным больничкам. И еще, для ПЦР нужно три набора дозаторов для каждого этапа работы. К этим дозаторам нужны специальные наконечники с фильтром, которые стоят в четыре раза дороже аналогичных без фильтра. 100 гр.агарозы для э.ф. стоят 100 вечнозеленых. P.S. пршу прощения за опечатку - Цитата:
|
|
#73
13.03.2004, 14:31
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Вот выдержка из "Oski s Pediatrics": "Serologic studies have a limited role in the diagnosis of congenital CMV infection and are not recommended. The presence of CMV-specific IgG antibody denotes passively transferred maternal antibodies. On serial determinations, antibody titers to CMV in most congenitally infected infants show either a rapid or gradual decline to low levels between 4 months and 2 years of age. A minimum of infected infants demonstrate persistence of the high initial titer. An increase in titer has not been demonstrated in these infants, despite continued shedding of the virus. False-negative antibody levels determined by the complement fixation method have been seen in infected infants. Although the CMV-IgM immunofluorescent test detects 76% of congenitally infected infants, a false-positive rate of as high as 21% has been documented. Commercially available enzyme-linked immunosorbent assays that measure of CMV-IgG have excellent reliability, but false-positive test results remain a problem with the CMV-IgM enzyme-linked immunosorbent assays. To interpret test results, the accuracy of the specific kit used must be known." А вот выдержка из Нельсона: "In general IgM tests lack sensitivity and specificity and are unreliable for diagnosis of congenital CMV infection". И так далее.
|
|
#74
13.03.2004, 14:48
|
||||
|
||||
|
В данном случае это говорит о том, что единого подхода по прежнему нет даже на западе.
Интересно на кого ссылаются Нельсон и Oski s Pediatrics (Julia A McMillan MD, Catherine D, DeAngelis MD, Ralph D Feigin MD, Joseph B Warshaw MD)  .Известно, что ложнопозитивный результат ИФА на IgM может быть обусловлен конкурентным присутствием антител М к ревматоидному фактору. Откуда они у ребенка?
|
|
#75
13.03.2004, 15:12
|
|||
|
|||
|
Уважаемый YuriTop!
Позвольте и мне коротко о себе: ИФА занимаюсь с 2000 года , ПЦР с 2002. Позвольте оставить без комментариев "ликбез" по технологии ИФА и ПЦР. Теперь по существу: Авидность каких антител Вы определяли? Помимо высокой и низкой , при ответе указываются еще и вид, например: обнаружены антитела к ЦМВ -IgG , индекс авидности 60%. Наборов на авидность на IgM или IgA мне в практике встречать не приходилось. В 2001 году мы работали наборами ,по моему, ЗАО"Биосервис" , но потом перестали, т.к.очень была неудобная схема постановки для небольших партий. Сейчас ситуация меняется, появляются новые наборы, и , может быть , мы вернемся к определению авидности для беременных. О ЦМВ в моче (я думаю, что подробности выделения здесь ни при чем, т.к. больной дает на исследование именно мочу, которую затем уже в лаборатории центрифугируют и пр. согласно инструкции к набору) Задавая вопрос о количестве ЦМВ в моче , я имел в виду следующее: Какое диагностическое значение имеет количество обнаруженного в моче у новорожденного ЦМВ? Я думаю, что большее значение имеет сам факт обнаружения, чем количество (Я О НОВОРОЖДЕННЫХ! В более позднем возрасте согласно большинству авторов выделение с мочой не является показателем активной инфекции), т.е качественная ПЦР вполне подходит. Откуда "мертвые ЦМВ" в моче новорожденного - по, моему, вопрос риторический. Какая разница, если они там есть? Или вы так оцениваете эффективность лечения? ...Где вы взяли данные о безумной дешевизне ПЦР, мне не понятно? ... Да где же я это пишу?? я пишу. что ОДИН дорогой анализ дешевле ДВУХ И БОЛЕЕ дешевых! По длительности ПЦР "3 часа 45 минут это минимум" - зависит от аппаратуры и наборов . К примеру - выделение "ДНК-экспресс" -10 мин, амплификация 1ч30 мин, учет на "Джине"- 1мин итого 1 час 45 мин. , и можно и в двух комнатах (ЭТО НЕ ФОРЕТИЧЕСКАЯ ДЕТЕКЦИЯ! Риск контаминации ниже! Другое дело, что существующие требования ориентированы на наборы с форетической детекцией, а еще на рекламках видел ПЦР в 2-х чемоданчиках (мобильная лаборатория)) Real-time тоже не нуждается в этапе детекции и т.д. и т.п. :-) Можно спорить о достоинствах той или иной техники, однако мораль здесь другая - "счастье- дело техники" Экспресс-ИФА делается и за 5 мин. По длительности еще : ПЦР реально без особой спешки сделать за один рабочий день, и, как правило, так и работают, никто их не накапливает- методика часто одна, только реактивы разные. На ИФА же накопление - часто и густо. В лучшем случае - исследования по графику. Анализаторы же для ИФА со случайным доступом стоят отнюдь не 2500 зеленых и себестоимость теста около 5 тех же зеленых. Срочное исполнение на обычных плашечниках тоже недешевое. Вы владеете ИФА и ПЦР или занимаетесь этим? Подходы немного отличаются. Проблема - не возможности лаборатории, а выбор рационально обоснованной (в т.ч. и экономически) программы обследования.
|
Линейный вид
