Анафилаксия на ГИНИПРАЛ- чем заменить???

[jekka]

Уважаемые доктора! Огромная просьба помочь советом:
Ситуация такая: 30 лет, 2-я беременность,19-20 недель.прежде аллергич реакций НИ НА ЧТО не было! Гинипрал пила при первой беременности-без проблем, во время второй беременности в связи с высоким тонусом принимаю его с 17-ой недели по ½ таб 4 раза в день, практически без побочных эффектов (краткоавеменная тахикардия, редко). Сегодня в стационаре- впервые в эту беременность поставлена капельница с гинипралом (с верапамилом), результат- сильная анафилактическая ревкция (уртикарная сыпь –белые папулы на фоне гиперемии кожных покровов,ощущение сильного жара, выраженная отечность, сильнейшая осиплость голоса,отек слизистых…) Приступ начался через пару секунд после начала инфузии! Купирован: дексаметазон 5 амп+ супрастин ( все внутримышечно). После спадения отечности- очень сильный озноб, тремор.
Сейчас нахожусь дома, рекомендовано на сегодня отменить гинипрал таблетированный и вообще все лекарства. Гинипрал, естественно, не пью, но последние 2 часа- очень высокий тонус матки!! Чем купировать и вообще- чем мне заменить гинипрал, если я буду вынуждена отказаться от его приема ( к примеру, возникнет подобная реакция на пероральный прием)??? Честно говоря, так испугалась, что гинипрал пить боюсь…Хотя он (в таблетках) помогал мне всегда, и первую беременность выносила во многом благодаря этому препарату..Безусловно, я обращусь к врачам дневного стационара, но хотелось бы узнать и Ваше мнение по этому поводу! Можно ли мне ПИТЬ гинипрал и если нет- то чем его заменить, т к токолитики в моем случае явно необходимы?,,
Заранее спасибо за ответ.

[Acusher]

Сообщение от jekka

т к токолитики в моем случае явно необходимы?,,
Заранее спасибо за ответ.

Почему Вы так решили?
1. Токолитики показаны к применению при начавшихся преждевременных родах (в основном)
2. Гинипрал один из самых небезопасных токолитиков. В Великобритании, например, отозвана рекомендация применения гинипрала, ввиду выраженных побочных эффектов.
3. Даже если гинипрал применяется, то не длительно (чаще 48 часов).
4. Применеие гинипрала на протяжении всей беременности приводит к ятрогенно вызванной макросоми (крупный плод), ввиду особенности его (гинипрала) увеличивать уровень сахара в крови.

Т.е., поподробней о себе изложите, пожалуйста.

[jekka]

Спасибо большое за ответ.
Я так решила – видимо, на основании того, что гинипрал все-таки назначается достаточно широко, во всяком случае у нас в городе-всем, кто имеет проблемы с тонусом. И акушеры обычно ждут 18 ( а теперь и с 16) недели, чтоб скорее перейти на гинипрал. Я по себе могу сказать, что эффект все же очевиден- до него при сильном тонусе ставила магнезию внутримышечно по 5-10 мл, это болезненно, и, к сожалению, не особо эффективно в моем случае. Пью также утрожестан (до 16 нед пила по 600 в сут, сейчас-по 300),ну и еще препараты фолацин,кардиомагнил,курантил и витамины.Повторюсь, при назначении гигипрала в табл стало НАМНОГО легче..
Первая беременность протекала с тонусом, но выраженном значительно меньше, пила гинипрал с 20 нед, ребенок здоров, родился не крупным (3400, 51 см),роды самопроизвольные, в срок.
Первая беременность- 7,5 лет назад. Сейчас есть проблемы со стороны гематологии, с системой гемостаза., колола фраксипарин курсом 4 недели назад. Общие анализы в норме, гемоглобин и белок- отличный, препараты железа не пью, все само «хорошо»…
Чем бы Вы порекомендовали мне заменить гигипрал??Если он- один из самых небезопасных токолитиков, то какие -безопасны???
И еще: сегодня, т е спустя 24 ч после анафил реакции на инфузию гигипрала, сохраняется отечность (особенно глаз), некоторая гиперемия кожных покровов(опять же главным образом- на лице) и температура 37. (на протяжении последних 4 мес беременности выше 36,6 не поднималась!)
Это «нормальные» остаточные явления или недостаточно купированная аллергич реакция и нужно принимать какие-то антигистаминные?? Если нужно, то какие разрешены на сроке 20 нед?
Заранее спасибо за ответ)

[Acusher]

Индометацин и атосибан наиболее безопасны при проведении токолитической терапии.
16.04.09
Преждевременные роды представляют собой основную причину перинатальной заболеваемости и смертности в развитых странах. Использование токолитических препаратов (ТП) преследует цель отсрочить роды минимум на 48 часов, что позволяет провести профилактику респираторного дистресс – синдрома глюкокортикоидами и перевести беременную в стационар, располагающий отделением интенсивной терапии новорожденных....
Методы и ход исследования.
Обследуемую когорту составили пациентки, последовательно госпитализированные в любую из клиник в период с января 2006 г. по июль 2007 г., которым проводилась токолитическая терапия в соответствии с местными клиническими протоколами.
Результаты.
В течение указанного периода 1920 беременных получали лечение ТП в 28 указанных клиниках. Средний возраст пациенток составил 29,8 лет (26,4 – 33,3 лет), средний гестационный возраст – 29 недель (27 – 31 неделя). Независимо от режима применения препаратов – монотерапия, последовательная либо комбинированная, - использовались следующие лекарственные средства: блокаторы кальциевых каналов – нифедипин (n=1022, 34.3%), антагонисты рецепторов к окситоцину – атосибан (n=1248, 41,9%), бета – адреномиметики – ритодрин и фенотерол (n=411, 13,8%), ингибитор циклооксигеназы – индометацин (n=261, 8%), сульфат магния (n=18, 0,6%), трансдермальные формы нитроглицерина как донаторы оксида азота (n=4).
Осложнения вследствие применения ТП зарегистрированы у 38 беременных в 17 клиниках. Из них исключены 7 наблюдений: в 4 случаях с помощью ТП не удалось добиться эффективного подавления сократительной активности матки, в связи с чем дальнейшее использование медикаментозного средства было прекращено; 1 случай – доза препарата была уменьшена, но терапия была продолжена; 1 наблюдение – лечение прекращено в связи с тахикардией у плода без каких – либо осложнений со стороны матери; 1 – неоправданное назначение бета – адреномиметиков у пациентки, страдающей сахарным диабетом. В остальных 31 наблюдениях в 16 случаях осложнения были расценены как тяжелые, в 15 – незначительно выраженные. В 2 случаях тяжелых и в 1 наблюдении незначительно выраженных осложнений они были расценены как нетипичные для конкретного лекарственного средства. Данные три наблюдения также были исключены из дальнейшего исследования.
4 пациентки были переведены в отделение интенсивной терапии после комбинированного использования токолитических препаратов. Все пациентки, у которых были зарегистрированы какие – либо осложнения, в последующем были выписаны без стойких либо выраженных функциональных нарушений. Эпизодов внутриутробной гибели плода не зарегистрировано, также как и случаев тяжелых или умеренных нарушений со стороны плода и новорожденного, неонатальной смертности.
Монотерапию атосибаном получали 575 беременных, при этом не зарегистрировано тяжелых осложнений и только лишь в 1 (0,2%) наблюдении – незначительно выраженное – тошнота. При использовании у 542 беременных нифедипина зарегистрировано 5 (0,9%) тяжелых осложнений (нарушение дыхания, 4 случая гипотензии) и 6 (1,1%) – незначительно выраженных (гипотензия, тахикардия, головная боль). Из 175 случаев монотерапии бета – адреномиметиками тяжелые и незначительно выраженные осложнения зарегистрированы, соответственно, в 3 (1,7% - нарушения дыхания) и в 4 (2,3% - 3 случая тахикардии, 1 – головная боль). На основании математической модели установлено, что для предотвращения одного случая тяжелых осложнений в сравнении с бета – адреномиметиками необходимо пролечить атосибаном 59 пациенток (нижняя граница 95% доверительного интервала [ДИ] – 35), в сравнении с нифедипином - 108 беременных (нижняя граница 95%ДИ – 56). В сравнении с атосибаном относительный риск (ОР) развития тяжелых или незначительно выраженных осложнений при лечении бета – адреномиметиками составил 22,0 (95%ДИ – 13,6 – 138,0), а в сравнении с использованием нифедипина ОР – 12 (95%ДИ – 1,9 – 69,0).
При комбинированной терапии у 311 беременных использовались 10 различных комбинаций препаратов – атосибана, бета – адреномиметиков, нифедипина, ингибиторов циклооксигеназы. У пациенток, получавших комбинированное лечение, зарегистрировано 5 тяжелых (1,6% - 2 нарушения дыхания, 2 – отека легкого, 1 – гипоксия) и только один эпизод незначительно выраженных осложнений (0,3% - головная боль). При комбинированной терапии с использованием ингибиторов циклооксигеназы (n=143) осложнений не зарегистрировано.
Последовательная терапия токолитическими препаратами выполнена у 282 пациенток. При данном режиме лечения зарегистрировано одно тяжелое и два незначительно выраженных осложнения (0,7%) – по одному наблюдению – сердечная недостаточность, тахикардия, головная боль. Развитие осложнений зарегистрировано после начала лечения вторым препаратом – в одном случае – бета – адреномиметик, в двух – нифедипин.
У 414 пациенток токолитическая терапия использовалась при многоплодной беременности, среди которых у 4 зарегистрировано развитие тяжелых осложнений, что сравнительно выше чем при одноплодной беременности (ОР – 1,5; 95%ДИ – 0,39 – 5,0). Двое (2,0%) из пациенток получали монотерапию нифедипином (всего n=101), двое (2,4%) – комбинированное лечение (всего n=84).
В отношении прочих акушерских осложнений и патологических состояний не обнаружено независимой взаимосвязи с развитием осложнений при проведении токолитической терапии.
Выводы.
Применение бета – адреномиметиков либо комбинированной терапии с целью профилактики преждевременных родов сопровождается со сравнительно высоким риском развития тяжелых осложнений. Тяжелые побочные эффекты не зарегистрированы только в отношении атосибана и индометацина.
Существенно более высокая частота осложнений отмечена при использовании комбинированного лечения в сравнении монотерапией либо последовательным использованием токолитических препаратов разных групп. В тоже время комбинированная терапия не имеет достоверных преимуществ в отношении влияния на сократительную активность матки, и, по мнению авторов, не должна использоваться в клинической практике.
Весьма распространенные бета – адреномиметики не обладают преимуществами в отношении клинической эффективности перед атосибаном, нифедипином либо ингибиторами циклооксигеназы, при большем количестве осложнений. Вследствие этого целесообразен поиск и внедрение новых схем токолитической терапии. В данном отношении необходимы дальнейшие исследования ингибиторов циклооксигеназы и сравнительная оценка атосибана и нифедипина.
Идеальное токолитическое средство должно быть эффективным в отношении влияния на сократительную активность матки при низкой стоимости лечения и минимальном количестве побочных эффектов в отношении матери и плода. Из препаратов, использовавшихся в данном исследовании, ни один полностью не соответствовал указанным критериям. Достаточно эффективный и сравнительно безопасный атосибан обладает большой стоимостью. Перспективным, по мнению авторов, представляется дальнейшее изучение нифедипина, особенно различных режимов дозирования препарата.
Источник.
de Heus R. et al. Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour: prospective cohort study. BMJ. Mar. 5, 2009;338;b744.

Но, к сожалению атосибан не зарегистрирован на территории РФ.

Я настаиваю на том, что токолитики показаны при преждевременных родах.

Второе, фраксипарин курсом - это по поводу чего, можно по-подробнее.

Утрожестан применяется только в случаях недостаточности прогестерона.
Мое мненеие, у Вас нормально протекающая беременность. Статью распечатайте и отдайте своему врачу. Она свежая и он (она) мог с ней быть еще не знаком.

[Acusher]

Еще один обзор по токолитикам

Ингибиторы синтеза простагландинов – препарат выбора при лечении угрожающих преждевременных родов при одноплодной беременности.
18.03.09
.....
С целью пролонгирования беременности широко используются токолитические средства, но до настоящего времени не установлен наиболее эффективный препарат первого ряда – препарат выбора. Все медикаментозные средства, применяемые с данной целью, имеют преимущества и недостатки. Сравнительной оценки токолитических препаратов различных групп до настоящего времени не проводилось.
Цель настоящего исследования – на основании анализа опубликованных исследований установить наиболее эффективное токолитическое средство первого ряда в отношении матери и новорожденного, которое способно максимально пролонгировать беременность при минимальном количестве побочных эффектов.
Методы и ход исследования.
Произведен поиск публикаций в компьютерных базах данных по ключевым словам за период с 1950 г. до настоящего времени. Для проведения мета – анализа отбирались только рандомизированные контролируемые исследования. Исключались дублирующие друг друга публикации. Отбор первичных источников проводился в январе 2008 года. Отобранные публикации сравнивались с посвященными токолитической терапиии сточниками, указанными в Кохрановских Обзорах. Оценка первичных источников производилась двумя исследователями, которые осуществляли выборку необходимых данных. В случае публикации не на английском языке проводилась оценка реферата статьи. При соответствии исследования критериям отбора, статья переводилась на английский язык. Таким образом, дополнительно было отобрано 6 исследований.
В отобранных исследованиях выполнялось сравнение различных токолитических препаратов либо сравнение медикаментозной терапии с контрольной группой/плацебо. Также включались работы, в которых осуществлялась сравнительная оценка токолитических препаратов одной группы, но не анализировались публикации, в которых сопоставлялась эффективность различных дозировок одного медикамента. В соответствии с типом используемого средства условно выделены группы: контрольная/плацебо, бета-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния, нитраты, антагонисты рецепторов окситоцина, ингибиторы синтеза простагландинов. В качестве «контрольного лечения» также выделены группы, в которых применялись: плацебо, постельный режим, внутривенная волемическая нагрузка, стандартное дородовое наблюдение. В отобранных исследованиях использовались следующие бета-адреномиметики: ритодрин, тербуталин, гексопреналин, изоксуприн, нидрилин, сальбутамол и фенотерол. Из группы блокаторов кальциевых каналов использовались нифедипин и никардипин. Применялся только один препарат группы антагонистов рецепторов окситоцина – атосибан. Ингибиторы синтеза простагландинов включали индометацин, сулиндак, нимесулин, кеторолак, рофекоксиб, целекоксиб и мефенамовая кислота. Из нитратов описано применение нитроглицерина и глицерил тринитрата. Применяемые дозы и кратность введения препаратов при проведении анализа не учитывались.
С целью повышения однородности между различными группами исключены исследования, в которых гестационный возраст на момент рандомизации составил менее 28 или более 33 недель.
Двумя исследователями независимо проводился отбор сведений из первичных источников, включая качество рандомизации, использование «слепого» метода, средний гестационный возраст, характеристика группы сравнения, использование глюкокортикоидов в дородовом периоде, критерии включения в исследование. Среди описанных исходов обращалось внимание на количество пациенток, у которых удалось пролонгировать беременность на 48 часов, 7 суток и до гестационного возраста 37 недель, побочное действие препаратов, потребовавшее их замены либо полной отмены. При использовании глюкокортикоидов в дородовом периоде учитывались неонатальные исходы – развитие РДС и неонатальная смертность.
В анализ включены беременные с начавшимися либо угрожающими преждевременными родами. Одними из условий для включения в анализ были целые плодные оболочки и одноплодная беременность.
Результаты.
Отобрано 136 полнотекстовых источников, из которых 58 удовлетворяли критериям включения и исключения из анализа. Из числа включенных публикаций в 10 содержались сведения о плацебо либо контрольных группах. В зависимости от группы токолитических препаратов в 39 публикациях описаны результаты использования бета-адреномиметиков, в 20 – блокаторов каналов кальция, в 19 – сульфата магния, в 8 – антагонисты рецепторов окситоцина, в 12 – ингибиторы синтеза простагландинов, в 3 – нитратов. Максимальное количество пациенток в оригинальных исследованиях получало бета-адреномиментики (n=2567), минимальное – нитраты (n=211). В 20 публикациях отсутствовали сведения о применении глюкокортикоидов в антенатальном периоде.
Применение токолитических препаратов достоверно способствовало пролонгированию беременности на 48 часов (минимальная эффективность – бета-адреномиметики – 75%, 95% доверительный интервал [ДИ] – 65% - 85%; максимальная – ингибиторы синтеза простагландинов – 93%, 95%ДИ – 90% – 95%; контрольная группа/плацебо – 53%, 95%ДИ – 45% - 61%) и на 7 суток (минимальная эффективность – сульфат магния – 61%, 95%ДИ – 39% - 84%; максимальная – антагонисты рецепторов окситоцина – 78%, 95%ДИ – 68% – 88%; контрольная группа/плацебо – 39%, 95%ДИ – 28% - 49%). Однако не получено достоверных различий эффективности групп препаратов в отношении пролонгирования беременности до гестационного возраста 37 недель (минимальная эффективность – сульфат магния – 42%, 95%ДИ – 31% - 53%; максимальная – блокаторы кальциевых каналов – 47%, 95%ДИ – 32% – 62%; контрольная группа/плацебо – 36%, 95%ДИ – 20% - 52%).
Частота РДС была наименьшей при использовании бета-адреномиментиков и ингибиторов синтеза простагландинов (минимальная эффективность – блокаторы кальциевых каналов – 19%, 95%ДИ – 4% - 33%; максимальная – ингибиторы синтеза простагландинов – 11%, 95%ДИ – 4% – 18%; контрольная группа/плацебо – 21%, 95%ДИ – 17% - 26%).
Неонатальная смертность была весьма низкой во всех группах (в пределах 1% - 2%), не зависела достоверно от типа используемого токолитического препарата и была сопоставима с контрольной группой/плацебо.
Относительное количество пациенток, у которых зарегистрировано побочное действие токолитических препаратов было сопоставимо для всех групп, за исключением бета-адреномиметиков (14%, 95%ДИ – 9% - 18%), где достоверно чаще приходилось отказываться от дальнейшего применения медикаментов. Минимально побочные эффекты регистрировались при использовании ингибиторов синтеза простагландинов (0%, 95%ДИ – 0% - 2%).
На основании математической модели установлено, что только у 80 из 1000 пациенток, пролеченных ингибиторами синтеза простагландинов, не удается пролонгировать беременность на 48 часов. Данный показатель существенно выше в отношении других токолитиков (182 из 1000 для сульфата магния; 338 из 1000 для бета-адреномиметиков; в отношении контрольной группы/плацебо – 416 из 1000). Аналогичные результаты получены в отношении пролонгирования беременности на 7 суток (ингибиторы синтеза простагландинов – 250 из 1000; антагонисты рецепторов окситоцина – 297 из 1000; бета – адреномиметики – 415 из 1000; контрольная группа/плацебо – 515 из 1000). С учетом наименьшего количества побочных эффектов ингибиторы синтеза простагландинов можно рассматривать как препараты первой линии при проведении токолитической терапии. Данная группа препаратов уступает блокаторам кальциевых каналов только по одному критерию – пролонгирование беременности до полных 37 недель (для ингибиторов синтеза простагландинов – 630 из 1000; блокаторы кальциевых каналов – 534 из 1000).
Выводы.
В сравнении с плацебо все токолитические средства обладают определенной эффективностью в отношении пролонгирования беременности на 48 часов и 7 суток, что необходимо для проведения профилактики РДС новорожденного глюкокортикоидами.
Проведенный анализ продемонстрировал, что в качестве токолитического средства первой линии – препарата выбора – следует рассматривать антагонисты синтеза простагландинов вследствие их хорошей переносимости и наибольшей эффективности в отношении пролонгирования беременности минимум на 7 суток. С целью пролонгирования беременности до срока 37 недель в качестве препарата выбора можно рассматривать блокаторы кальциевых каналов.
Исследование имеет ограничение, связанное с недостаточной информацией в первичных источниках. В частности, не учитывались сведения о неонатальных исходах в наиболее ранних исследованиях, в которых отсутствуют сведения об использовании глюкокортикоидов с целью профилактики РДС. Несмотря на небольшое количество подобных публикаций, недоучет сведений мог оказать потенциальное влияние на такие исходы, как частота РДС и неонатальная смертность.
Проведенное исследование также не касалось вопросов экономической эффективности, - как в отношении стоимости препаратов, так и режимов их применения, что, по мнению авторов, должно быть предметом дальнейших исследований.
Источник.
Haas D.M., Imperiale T.F., Kirkpatric P.R. et al. Tocolytic therapy. A meta – analysis and decision analysis. Obstet. Gynecol. 2009; 113:585 – 594.

[jekka]

Огромное спасибо за столь развернутый и полезный ответ)))
Я, конечно же, проконсультируюсь по поводу этих препаратов со своим врачом! От гинепрала теперь придется отказаться. В статьях очень много полезной интересной информации. Но проблема, конечно же, в том, что существуют пресловутые «стандарты ведения пациенток с УСВ», которыми наши врачи и вынуждены руководствоваться..
Фраксипарин - колола по поводу проблем с гемостазом, выписывали мне на 12-й неделе фраксипарин и сулодексид. Сулодексид я колоть так и не стала..Я , кстати, консультировалась по этому поводу на этом форуме, у гематологов..
На сегодня мне отменили вообще ВСЕ, кроме эутирокса, кардиомагнила и назначенной магнезии по 10 мл в/м.
Сегодня была на УЗИ- после анафилаксии – нашли проблемы с плацентой..видимо, среагировала на анафилаксию- толщина от 24 до 36 мм, неравномерно увеличена…

[Acusher]

Сообщение от jekka

существуют пресловутые «стандарты ведения пациенток с УСВ», которыми наши врачи и вынуждены руководствоваться..

А что это за стандарты. Федеральных стандартов на этк тему нет. Если только местные? То они противоречат результатам исследований. Если заставляют лечить по стандартам, так это же не Вас - можете отказаться.

Что касается фраксипарина курсом по поводу "проблем с гемостазом", дайте ссылку на консультацию на нашем форуме, чтобы сэкономить Ваше и мое время.