Анестезиологическое пособие - кто принимает решение?

[doctormitya]

Сообщение от mihail_t

Профессиональная пригодность - это вообще не наша головная боль

Не наша, а больных . Например, утром на планёрке: ночью на аппендэктомию, проведена СМА или ТВА с ВВЛ через маску.
С уважением.

[mihail_t]

Сообщение от doctormitya

Уважаемый mihail_t!
А что, были такие случаи в Вашей практике?
С уважением.

Конечно были ,особенно лет 10 назад. Пример - пластика при выпадении матки ,больная предпочла эпидуральной с в/в седацией - внутривенную +м/а. Пришлось идти на поводу (не было веских оснований отказать).Ни мне не понравилось, ни гинекологам, да и больной (боли после пробуждения,тошнота) тоже. Аналогичный вариант - флебэктомия на 2 ногах с просьбой "не слышать, не ставить трубку в трахею и не колоть в спину" при ASA 1. Пациент имеет право - с этой идеологией трудно поспорить.
Уточните, если можно , что Вы имеете в виду в предыдущем сообщении, что плохого в СМА или ЭА на аппендэктомию, если получено согласие пациента на этод метод? Или результат оказался хуже некуда?

[reopoliglucin]

Сообщение от mihail_t

Уточните, если можно , что Вы имеете в виду в предыдущем сообщении, что плохого в СМА или ЭА на аппендэктомию, если получено согласие пациента на этод метод? Или результат оказался хуже некуда?

да. хотелось бы знать....

[doctormitya]

Сообщение от mihail_t

Уточните, если можно , что Вы имеете в виду в предыдущем сообщении, что плохого в СМА или ЭА на аппендэктомию, если получено согласие пациента на этод метод? Или результат оказался хуже некуда?

Уважаемый mihail_t!
Про СА, ЭА, ТВА без интубации при аппендэктомии. Чтобы пациент, что-то выбрал, ему надо предоставить выбор, вопрос в другом, как предлагается (при условии, что доктор одинаково хорошо владеет всем).
Например, когда:
1. Доктор хочет провести СА, ЭА.
2. Доктор не хочет проводить СА, ЭА.
3. Доктор хочет ТВА, интубацию и ИВЛ.
4. Не хочет п. 3, а любит фторотан с фентанилом и, как правило, не интубирует при аппендэктомии, если объём операции не увеличивается.
5. Доктору всё равно, что проводить.
6. Доктор хочет быть беспристрастным и в корректной форме рассказывает о риске и преимуществах методов пособия в конкретной ситуации.
Если захотите, можете дописать по пунктам, на что согласится пациент.

Сообщение от mihail_t

Или результат оказался хуже некуда?

Ситуация гипотетична. Если за примерами, то предложение здесь http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=17423 .
С уважением.
P.S. А у Вас чаще при аппендэктомиях проводят СА(ЭА)?

[mihail_t]

Сообщение от doctormitya

Уважаемый mihail_t!
Про СА, ЭА, ТВА без интубации при аппендэктомии. Чтобы пациент, что-то выбрал, ему надо предоставить выбор, вопрос в другом, как предлагается (при условии, что доктор одинаково хорошо владеет всем).
Например, когда:
1. Доктор хочет провести СА, ЭА.
2. Доктор не хочет проводить СА, ЭА.
3. Доктор хочет ТВА, интубацию и ИВЛ.
4. Не хочет п. 3, а любит фторотан с фентанилом и, как правило, не интубирует при аппендэктомии, если объём операции не увеличивается.
5. Доктору всё равно, что проводить.
6. Доктор хочет быть беспристрастным и в корректной форме рассказывает о риске и преимуществах методов пособия в конкретной ситуации.

С уважением.
P.S. А у Вас чаще при аппендэктомиях проводят СА(ЭА)?

Попробую по пунктам. Если доктор еще помнит о клятвах , данных по окончании института - первые 5 пунктов -дело его врачебной совести и профессионализма. Что значит -хочет-не хочет-все-равно? Кроме ласкового "мона" есть противное "нуно", что и составляет упрощенную суть деонтологии.
6-й пункт , нравится нам это или не нравиться - обязателен, его несоблюдение уголовно наказуемо. Мы не имеем права ограничивать свободу личности (выбора) больного, даже исходя из самых добрых побуждений.
Аппендэктомии у меня при о.аппендиците в большинстве случаев идут на внутривенной анестезии (фентанил-кетамин-тиопентал) + м/а. Газами не помню, когда и работал , может лет 10-15 назад , и не очень уже представляю , зачем кроме больного травить все живое в оперблоке.Хотя , как вариант в определенных ситуациях допускаю. При необходимости релаксации и интубации по ходу операции - все делается по ходу (хирурги делают перерыв на 2-3 мин).Если исходно предполагается сложная аппенд.(хирургами) , а у пациента "букет" сопутствующей патологии, особенно легочно-сердечной или ожирение 2-3 - выполняется ЭА с в/венной седацией. СА на аппендэктомию не делаем (просчичав все + и - ,все-таки эпидуральную считаю более безопасной,хотя допускаю менее консервативное мнение)
При плановом удалении хр.аппендицита - ЭА ( Th9-Th10,бупивакаин-морфин, бупивакаин-фентанил) + в/венная седация (тиопентал-сибазон) или (значительно реже) -ЭТН.
Как видите, тактика вполне консервативная, хотя СА технически проще и надежнее.Поклацав по ссылке , так и не понял, чем все закончилось - больной скорее жив , чем мертв, или скорее мертв, чем жив?

[doctormitya]

Уважаемый mihail_t!
Спасибо за ответы.

Сообщение от mihail_t

..дело его врачебной совести и профессионализма. ..суть деонтологии...несоблюдение уголовно наказуемо. Мы не имеем права ограничивать свободу личности (выбора) больного, даже исходя из самых добрых побуждений.

Наверное, Вы идеальный доктор. Скажите, а как сейчас обучаются интерны, ординаторы и начинающие врачи практическим навыкам? Пациенты дают им согласие на СА, ЭА, интубацию и т. д. при возможности, что это может сделать более опытный специалист?

Аппендэктомии у меня при о.аппендиците в большинстве случаев идут на внутривенной анестезии (фентанил-кетамин-тиопентал) + м/а.

А как быть с тем, что в ургентной хирургии живота все пациенты считаются с полным желудком?

чем все закончилось - больной скорее жив , чем мертв, или скорее мертв, чем жив?

Все живы и здоровы.

..зачем кроме больного травить..

Какие парообразующие анестетики Вы имели в виду?

Если исходно предполагается сложная аппенд.(хирургами) , а у пациента "букет" сопутствующей патологии, особенно легочно-сердечной или ожирение 2-3 - выполняется ЭА с в/венной седацией.

Если сможете, приведите характерный клинический пример.
С уважением.
P.S. Заранее прошу прощения, если что не так, я всего лишь пытаюсь разобраться как безопасней для пациента.

[mihail_t]

Сообщение от doctormitya

Уважаемый mihail_t!
Спасибо за ответы. Наверное, Вы идеальный доктор. Скажите, а как сейчас обучаются интерны, ординаторы и начинающие врачи...
P.S. Заранее прошу прощения, если что не так, я всего лишь пытаюсь разобраться как безопасней для пациента.

Рад за вас и вашего больного. Идеального нет ничего, чем больше работаешь,тем отчетливее видишь свои ошибки , и прошлые, и нынешние,иногда кажется , и будущие.
В плане обучения мне повезло с учителями, они давали мне все,не били по рукам, не орали при больных ,а спокойно разбирали ошибки. Дальнейший имидж зарабатывается индивидуально. Нужно браться за все "с душой" анестезировать всех кого дают -"бомжей" ,малоперспективных больных,одним словом, некоммерческих пациентов . И ,главное, работать на результат, на качество. Больные общаются между собой и вполне четко видят наше к ним отношение. Тогда,не пройдет и 2-3 года, как молодой специалист станет востребован.
В плане "травить газом" -разве у нас есть что-то кроме наркотана и закиси? Я обхожусь без обеих уже лет 15 и не вижу необходимости что-то менять. Не помню за этот промежуток не только смерти, но серьезных осложнений при аппендэктомии. О регургитации- не так страшен черт, как его малюют, истинный Мендельсон - это в роддоме на кесаревом.
Из случаев подробно не могу, устал сегодня. - 2недели назад разлитой гнойный перитонит ,женщина 30лет, 55кг.Подозрение на о.перфоративный аппендицит, перитонит.Премедидикация -сибазон 5мг. Обезболивание операции - ЭА (TH8-Th9,Balton 18G ,filter),катетер-краниально5см ,бупивакаин+морфин,седация -сибазон-микродозы тиопентала,кетамина. Ср.срединная лапаротомия, гной во всех отделах, запах-глаза режет, причина - запущенная гинекология. Дренирование , мытье йодобаком, ушивание. Продленная ЭА 2 сут. после операции.1-е сут. -рвоты, тошноты нет, грубого пареза киш.нет,все стабильно,Инфузия-дешевая -натр.хл,глюк5%.Антибиотики-цеф3,амикацин,метрогил. 2 сут.-активно ходит по корридору, убретид в/м -самостоятельно оправилась. Антибиотики те же + ципролет.3 сут - бульйон, кефир,диетическое питание,сокращен объем инфузии, 4 сут -в вену только метрогил и цеф3. Выписали бы на 8 сутки , но на 6-е состояние осложнилось нижнедолевой плевропневмонией (не аспирационная 200%). Эвакуировали плевральный экссудат ,пролечили Азимедом (капс.), выписали домой довольную по уши. Расход наркотического анальгетика за все время лечения 4мг.Морфина (эпидурально до начала операции),болевой с-м и парез кишечника , как таковой, минимальны. Интересно?

[reopoliglucin]

что говорить про органы живота на РА у тяжелых, если даже выполняя регионарную анестезию, скажем, у крайне тяжелого с гангреной нижней конечности- всегда ждешь неприятности за такой подход к выбору анестезии. тока победителей не судят... (за трубу и кетамин - спрос другой...)

[mihail_t]

Сообщение от reopoliglucin

что говорить про органы живота на РА у тяжелых, если даже выполняя регионарную анестезию, скажем, у крайне тяжелого с гангреной нижней конечности- всегда ждешь неприятности за такой подход к выбору анестезии. тока победителей не судят... (за трубу и кетамин - спрос другой...)

------------------------------------------------------------------------
Пользуясь правилом - чем тяжелее больной , тем больше показаний к использованию региональных методов (если не "операция-реанимация"), ни разу не сожалел потом. Думайте прежде всего о больном ,об ответственности перед ним, а не перед административно-кафедрально-чиновничье- или иной общественностью. Хотите быть победителем - будьте им.Удачи в нашей работе нет ,есть достаточно(недостаточно) просчитанная ситуация, как следствие - оптимальные(неоптимальные) мотивации + оптимальные (неоптимальные) действия. Критерий достаточности и оптимальности только один - результат лечения, все остальное - "от лукавого"

[reopoliglucin]

хмм.... вот идет время и чтото аргументов против нейроаксиальных методов, точнее их широкого применения у меня накапливается все больше (может опять ошибаюсь?) еще вчера я и предположить не мог ничего инного при плановых вмешательствах на н\конечностях и промежности, но... ряд больных предъявляет жалобы на боли в месте укола (лигаментит?), хотя работаю направительной иглой не очень груба, недавно получил информацию о больном который после выписки стал страдать сильными головными болями (осмотрен неврологами- иной причины вроде нет- раздражение оболочек?), подозрение на эпидурит у другова.... вобщем может и правы коллеги опытные- регионарная анестезия? только по показаниям!

[mihail_t]

Сообщение от reopoliglucin

хмм.... вот идет время и чтото аргументов против нейроаксиальных методов, точнее их широкого применения у меня накапливается все больше

А что Вы конкретно делате - ЭА, СЭ, КСЭА? На какие операции? Какие анестетики, адьюванты, если катетер- с фильтром, без-, длительность нахождения катетера, кто и что в него вводит (лично, коллеги, медсестры)?Насколько протокольно и тщательно выполняется манипуляция? В этих методах нет мелочей , они - основа безопасности и качества региональной анестезии. Я делаю в среднем 80-100 в год, диапазон возраста пациентов от 19 до 94 (правда) лет.Перечисленные выше жалобы больных могут быть связаны только с грубыми нарушениями технического характера, их количество резко сократиться по мере приобретения опыта уже после первой сотни самостоятельно выполненых анестезий. Начинайте с ЭА, она технически не намного сложнее СА, но относительно безопасней.

[reopoliglucin]

Сообщение от mihail_t

А что Вы конкретно делате - ЭА, СЭ, КСЭА? На какие операции? Какие анестетики, адьюванты, если катетер- с фильтром, без-, длительность нахождения катетера, кто и что в него вводит (лично, коллеги, медсестры)?Насколько протокольно и тщательно выполняется манипуляция? В этих методах нет мелочей , они - основа безопасности и качества региональной анестезии. Я делаю в среднем 80-100 в год, диапазон возраста пациентов от 19 до 94 (правда) лет.Перечисленные выше жалобы больных могут быть связаны только с грубыми нарушениями технического характера, их количество резко сократиться по мере приобретения опыта уже после первой сотни самостоятельно выполненых анестезий. Начинайте с ЭА, она технически не намного сложнее СА, но относительно безопасней.

стандартно (чаще выполняется Сма- апендэктомии, геморрои, ортопедия) обычно 3-10 в неделю (расходка иглы портекс,"карандаш", бупивакаин без адъювантов)
Эпидуральная анестезия: когда время вмешательства может затянутся (сосудистые операции, крупные операции на бр. полости) или\и в п\о периоде может потребоватся хорошее обезболивание (эндопротезирование тазобедеренного сустава). На мелочевку не делаем эпидуралку потому как: мало наборов, время пункции ЭП и время развития блока больше , чем СМА, что при достаточно интенсивном потоке имеет значение.

да еще: в ближнем периоде ПОКА из документированных осложнений грозных наблюдал только боль в месте пункции и один раз головную боль (не почуял шелчек, пространство было поверхностно и прошел насквозь), однако катамнез больных как правило то не отслеживается, некторые знакомые жалуются на боль в точке пункции через много мес, жалоба на головные боли через долго после пункции всплыла "благодаря" настойчивости амбулатории, а что там у других пациентов?

[mihail_t]

Сообщение от reopoliglucin

стандартно (чаще выполняется Сма- апендэктомии, геморрои, ортопедия) обычно 3-10 в неделю (расходка иглы портекс,"карандаш", бупивакаин без адъювантов)
Эпидуральная анестезия: когда время вмешательства может затянутся (сосудистые операции, крупные операции на бр. полости) или\и в п\о периоде может потребоватся хорошее обезболивание (эндопротезирование тазобедеренного сустава).

Подход нормальный, нарабатывайте опыт, точите личную технику и все будет хорошо. А чтоб понять разницу в качестве, сравните состояние ,субъективную оценку больными своего состояния и затраты на лечение больных с регион. и общей анестезией на 1,2,3,4 сут после операции. Поинтересуйтесь подробно мнением тех, кто оперируется не по первому разу, не упускайте таких "мелочей" как рвота, парез кишечника, интенсивность болевого синдрома, частота легочных и др. осложнений,сроки активизации и выписки из стационара. И если не увидите различий , или забросьте регионалку,или на всякий случай сходите к окулисту, может что-то недосматриваете (не обижайтесь, не со зла, по-доброму. )

[reopoliglucin]

еще раз повторюсь: мне провести регионарное обезболивание "менее страшно" и проще чем общее, да и воспитание проходило в среде , где отказ от регионарного метода обычно расценивался как просто лень. Что касается частоты пока тьфу тьфу мелких (?) осложенений то они у меня вроде встречаются не намного чаще чем у других (так что к окулисту всем идти нада ) , вопрос то в том- не опасно нам всем ставить на рутинный поток нейроаксиальные методы без строгих показаний?.

[mihail_t]

Сообщение от reopoliglucin

... вопрос то в том- не опасно нам всем ставить на рутинный поток нейроаксиальные методы без строгих показаний?.

В плане безопасности не поленитесь, перечитайте Lund ,анализа большего количества ,чем у него (около 15000 суммарно) я не у кого не видел. Да и сама книга написана толково и нормальным языком, хоть и старовата.