Синдром удлиненного QT. ЧАВО.

[Korzun]

Начало.
Интервал QT на ЭКГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интервал QT меняется в зависимости от частоты сокращений сердца.
Чтобы нивелировать для анализа влияния ЧСС на QT, правильнее пользоваться корригированным интервалом QT – QTc, который рассчитывается по формуле Базетта:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Увеличенным QTc считается:
для мужчин > 440 мс
для женщин > 460 мс

QTc может быть увеличен из-за определенных факторов или состояний, но при этом у пациента нет синдрома удлиненного QT, т.к. устранение влияющего фактора устраняет удлинение QTс.
У пациента может быть синдром удлиненного QT при наличии на ЭКГ нормального интервала QTc. Это подтверждает график длительности QTc у здоровых лиц и у носителей мутаций характерных для синдрома удлиненного QT.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Состояния, при которых на ЭКГ может удлиняться QTc:
- гипокалиемия
- гипокальциемия
- синдром Кона
- синдром Кушинга
- прием глюкокортикостероидов
- прием сердечных гликозидов
- употребление алкоголя
- гипертрофия миокарда
- блокада ножек пучка Гиса
и т.д.
QTc может увеличиваться при приеме некоторых лекарств.
Список таких лекарств постоянно обновляется, ниже приведены данные актуальные на март 2013. Текущую актуальность лучше проверять непосредственно на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Список делится на 3 части: 1. Риск пируэтной тахикардии, 2. Возможный риск пируэтной тахикардии, 3. Риск пируэтной тахикардии в определенных условиях.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Часть препаратов из этих таблиц попадает под запрет. Часть заменить, к сожалению, не чем. При назначении их необходимо взвешивать ожидаемую пользу и возможный риск.
После прекращения приема такого препарата и/или устранения состояния, которое удлиняет QTc, интервал QTc нормализуется.

Женщины подвержены большему риску, чем мужчины, для развития медикаментозного удлинения QT и пируэтной тахикардии (TdP). Системный обзор литературы обнаружил, что доля женщин, получающих антиаритмические препараты примерно 40%, что указывает на более низкое воздействие этих препаратов у женщин. Тем не менее, около 70% из 332 случаев TdP индуцированных антиаритмиками произошли у женщин. Еще одно издание сообщило, что 15 из 16 случаев TdP связанных с пробуколом были у женщин. Крупное международное исследование (SWORD) обнаружило женский пол, как основной фактор риска, связанный с повышенным риском аритмической смерти после инфаркта миокарда. Кроме того, наблюдалось увеличение склонности женщин к TdP при полной блокаде сердца препаратами, которые удлиняют QT. Обзор литературы и база неблагоприятных событий FDA показали, что у гораздо более высокого процента женщин, чем мужчин развиваются TdP после приема различных препаратов, таких как антигистаминные препараты (терфенадин) , антибиотики (эритромицин) , противомалярийные препараты (Галофантрин), антиаритмические препараты (хинидин, D-соталол), нейролептики и разные другие препараты. Исследование 38 мужчин и 20 женщин обнаружили, что женщины более восприимчивы к QT-удлинению от инфузии ибутилида, с более выраженным эффектом во время менструации, по сравнению с овуляторной и лютеиновой фазами. Механизмы, ответственные за предрасположенность женщин к препаратам удлиняющим QT и провоцирующим TdP, неизвестны.

Диагностика собственно Синдрома удлиненного QT (LQTS).

LQTS - это не частое генетическое заболевание (встречаемость 1 : 3 000). Характеризуется удлинением QTc на ЭКГ, проявляется аритмией – пируэтной желудочковой тахикардией («Торзадес де пойнтес» - TdP), основной симптом – синкопальные состояния. Пик риска внезапной сердечной смерти (ВСС) от этого синдрома – дети и подростки.

История.
1957 – выявлена первая семья с синдромом удлиненного QT
1971 – первое лечение синдрома: ганглионэктомия левого звездчатого ганглия
2008 – 12 основных типов и сотни выявленных мутаций.

Существуют критерии Шварца 1993 г.
По таблице подсчитываются баллы, по сумме которых определяют степень вероятности синдрома удлиненного QT.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Для оценки ЧСС в покое ниже 2-го перцентиля согласно возрасту – столбцы – это возраст, в строке Heart rate/min первое число соответствует 2-му перцентилю ЧСС (таблица из Circulation. 2004;110:2721-2746).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3 основных группы факторов, которые провоцируют синкопальные состояния и внезапную сердечную смерть:
1. Физическая нагрузка, особенно плавание (LQT1)
2. Эмоции и стресс (LQT2)
3. Во время сна и отдыха (LQT2 и 3).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Генетическая диагностика.

Синдром удлиненного интервала QT - наследственное заболевание, сопровождающееся удлинением интервала QT на ЭКГ покоя (QTc >460 мс), синкопальными состояниями и высоким риском внезапной смерти вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии.
Существуют две клинические формы синдрома удлиненного интервала QT: синдром Романо-Уорда, с удлинением интервала QT на ЭКГ, нормальным слухом и аутосомно-доминантным типом наследования (для развития клинической картины заболевания достаточно 1 мутации) и синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, с более тяжелым течением, врожденной двусторонней нейросенсорной глухотой и аутосомно-рецессивным типом наследования (для развития клинической картины заболевания необходимы 2 мутации). Частота синдрома Романо-Уорда в популяции составляет 1:5 000. Cиндром Джервелла-Ланге-Нильсена в популяции встречается с частотой около 1.6-6:1 000 000, а среди лиц с врожденной двусторонней глухотой с частотой 3:1 000. Идентифицированы 12 генов, ответственных за развитие заболевания. Мутация в любом из них может привести к развитию болезни.
Синдром удлиненного интервала Q-T обнаруживают у одного из 7-10 тыс. живорожденных. Мутации поражают гены, кодирующие калиевые (синдром удлиненного интервала Q-T 1-го, 2-го, 5-го и 6-го типа, 1 и 2 вариант синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена), натриевые каналы (синдром удлиненного интервала Q-T 3-го типа) и анкирин Б (синдром удлиненного интервала Q-T 4-го типа), определяющий месторасположение и ответственный за фиксацию натриевого канала. У 30-40% пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T дефектов генов не обнаруживают, что указывает на большую гетерогенность генных локусов. На основании анализа заболевания у 647 пациентов Приори (Priori) и соавт. [Priori S.G., Schwartz P.J., Napolitano C. et al. Risk stratification in the long-QT syndrome // N. Engl. J. Med. - 2003. - N. 348. - P. 1866-1874.] разработали риск-стратификацию синдрома удлиненного интервала Q-T. Согласно этой схеме, высокий риск имеют пациенты с заболеванием 1-го типа, имеющие Q-Tc более 500 мс1/2, а также больные мужского пола, страдающие синдромом удлиненного интервала Q-T 2-го или 3-го типа, имеющие Q-Tc более 500 мс1/2. Недавнее исследование, проведенное среди пациентов в возрасте старше 40 лет, показало, что возникновение обморочных состояний в течение последних двух лет - важный фактор риска, а генотип больных с синдромом удлиненного интервала Q-T 3-го типа оказался самым сильным предиктором неблагоприятного прогноза [Goldenberg I., Moss A.J., Bradley J. et al. Long-QT syndrome after age 40 // Circulation. - 2008. - N. 117. - P. 2192-2201.].

Рекомендации по генетическому обследованию при LQTS
согласно HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies (Europace (2011) 13, 1077–1109)

Класс 1 (обязательно)
- Всестороннее или прицельное LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 и SCN5A) генетическое обследование рекомендовано для всех пациентов, у которых кардиологм были выявлены строгие клинические признаки подозрения на LQTS, основанные на изучении анамнеза, наследственности и выраженным электрокардиографическим (ЭКГ в 12 отведениях в покое и/или провокационный стресс-тест с нагрузкой или инфузией катехоламинов) фенотипом.
- Всестороннее или прицельное LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 и SCN5A) генетическое обследование рекомендовано для всех бессимптомных пациентов с удлинением QT в отсутствие других клинических состояний, которые могут увеличить QT интервал (такие как электролитные расстройства, гипертрофия, блокада ножек пучка Гиса и т.д., т.е. противоположных идиопатическим), на серии ЭКГ в 12 отведениях определенные как QTc > 480 мс (для препубертатов) или > 500 мс (для взрослых).
- Мутация-специфические генетические исследования рекомендованы для членов семьи и других соответствующих родственников впоследствии после идентификации причинной мутации в конкретном случае.

Класс 2 Б (можно рассмотреть)
- Всестороннее или прицельное LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 и SCN5A) генетическое обследование может быть рассмотрено для всех пациентов с удлинением QT в отсутствие других клинических состояний, которые могут увеличить QT интервал оцененные >460 мс (препубертаты) или > 480 мс (взрослые) на серии ЭКГ в 12 отведениях.

[Korzun]

Продолжение.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Варианты генетических исследований с указанием ориентировочной стоимости:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Для скрининга можно воспользоваться поиском мутаций в «горячих» участках.
"Горячие" участки гена - это те, в которых локализуются наиболее распространенные мутации. Если у человека распространенная мутация, то ему будет достаточно этого анализа. Но если этот анализ будет негативным, то останутся вопросы - то ли мутации нет вообще, то ли есть более редкая мутация, которая в другом участке гена.

Суточное мониторирование ЭКГ с анализом QTc (Холтер).
Единых норм для такого анализа пока нет.
Важно:
1. Чтобы анализировался именно QTc (не все системы анализируют именно его).
2. В анализе QTc за сутки наиболее важны:

a. Процент превышения пороговых значений за сутки. Если брать аналогию с мониторированием АД, то о гипертензии говорят, когда процент превышения выше 25% от всех измерений за сутки.
b. Максимальное значение за сутки. Если таковое значение выше 500 мс, то по критериям Шварца существенно повышается число баллов подсчета.
c. Суточный профиль и события, на фоне которых QTc максимален. Это может позволить предположить тот или иной вариант LQTS, сузить направление поиска мутаций генов для типирования и повлиять на лечение (бета-блокаторы не желательны при ночном варианте).

Препараты, которые следует избегать при наличии синдрома удлиненного QT

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лечение.

1. Бетаблокаторы (для LQT1 и LQT2, но не LQT3)
2. ЭКС (LQT3, легче назначить бетаблокаторы, но долгосрочно не предотвращают ВСС)
3. ИКД (выжившие после ВСС или при неэффективности бетаблокаторов)
4. Ганглионэктомия левого звездчатого ганглия
5. Ген-специфическая терапия

Важно! Популярный и высокоэффективный при ЖТ препарат АМИОДАРОН (Кордарон) при наличии LQTS противопоказан!
Следует опасаться врачей экспериментаторов, т.к. большинство антиаритмиков при LQTS тоже противопоказаны (амиодарон, дизопирамид, дофетилид, дронедарон, флекаинид, ибутилид, прокаинамид, хинидин, соталол).

Цель лечения – профилактика ВСС. Эту цель доказано помогают достигнуть только ИКД и бетаблокаторы. ВСС может встречаться, несмотря на терапию бетаблокаторами. Т.е. эффективность ИКД существенно выше, чем эффективность бетаблокаторов.


Лечение в зависимости от генотипа.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рекомендации по кардиостимуляции для профилактики тахикардии (применительно к LQTS)
согласно 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities (JACC Vol. 61, No. 3, 2013:e6–75)

Класс 1 (нужно)
Постоянная кардиостимуляция показана при устойчивой пауза-зависимой ЖТ, с или без удинением QT (доказанность С).

Класс 2А (целесообразно)
Постоянная кардиостимуляция целесообразна для пациентов высокого риска с наследственным LQTS (доказанность С).

Класс 2Б (можно рассмотреть)
Постоянная кардиостимуляция может быть рассмотрена для профилактики симптомной, устойчивой к лекарствам, рецидивирующей ФП у пациентов с сосуществующим СССУ. (доказанность В)

Класс 3 (не нужно)
- Постоянная кардиостимуляция не показана при частой или комплексной желудочковой эктопической активности без устойчивой ЖТ в отсутствие LQTS (доказанность С).
- Постоянная кардиостимуляция не показана при пируэтной тахикардии (TdP) вызванной обратимыми причинами (доказанность А).

Показания к имплантации ИКД.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Источники:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] / [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Спасибо Nataliya Matiytsiv (nata-k - http://forums.rusmedserv.com/member.php?u=10201) за помощь в практических аспектах в генетическом разделе.

[Korzun]

Сообщение от Korzun

Источники:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] / [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

4 ссылки плохо скопировались, дублирую рабочие версии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Еще одна картинка по подсчету QTc:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Формула для подсчета QTc при брадикардии (RR > 1с) - формула Фредерика:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Источник:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Продолжение 2.
Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) – наследственное заболевание, характеризующееся патологическим удлинением интервала QT на ЭКГ покоя (QTc > 460 мс у женщин и QTc > 440 мс у мужчин), синкопальными состояниями и высоким риском ВСС вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт («torsades de pointes»).
Существует несколько классификаций LQTS – по механизму наследования и сопутствующим клиническим проявлениям выделяют 2 типа синдрома: 1 тип - синдром Романо-Уорда (RWS), обусловлен мутациями в 12-ти различных генах, передается аутосомно-доминантным путем. 2 тип - синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (JLNS), обусловлен мутациями в 2-х генах, передается аутосомно-рецессивным путем. Является причиной приблизительно 1% всех случаев врожденной глухонемоты. Врожденная глухота является обязательным отличительным признаком, она двусторонняя, перцепторного типа, не затрагивает низкий звуковой спектр. Возникает вследствие потери функции Кортиева органа, из-за критического снижения количества ионов калия в омывающей его жидкости. LQTS обнаружен во всех этнических группах. Врожденный синдром LQT встречается с частотой 1-2:10000 и обуславливает около 3000 летальных исходов ежегодно. Первый тип синдрома (RWS) встречается чаще - 1:5000-7000, второй тип (JLNS) реже 1,6-6:1000000, однако в Дании встречаемость его значительно выше 1:200 000.
В зависимости от клинического варианта течения LQTS выделяют:
1. изолированное удлинение интервала QT (40%);
2. синкопе с удлинением интервала QT (38%);
3. синкопе без удлинения интервала QT (11%);
4. скрытая форма – «немое», латентное течение (11%), которая предполагает наличие высокого риска синкопе и ВСС без каких либо очевидных фенотипических проявлений заболевания. Последний можно с высокой вероятностью диагностировать только ретроспективно, после внезапной смерти родственников пробанда, считавшихся ранее практически здоровыми.
У мужчин заболевание протекает в более острой и злокачественной форме, что характерно для всех возрастных групп и, особенно, для подростков. Риск развития синкопе и ВСС у женщин возрастает к периоду полового созревания. LQTS развивается вследствие мутаций в 13 генах, на основании чего выделяют 13 генотипов синдрома LQT. На первые 3 генотипа приходится 65% случаев. Это мутации в 6-ти генах калиевых каналов (KCNQ1, KCNH2, KCNE1, KCNE2, KCNJ2, KCNJ5), 2-х генах натриевых каналов (SCN5A, SCN4B), 1-ом гене кальциевых каналов (CACNA1C) и 4-х генах специфических связывающих и строительных белков (AKAP9, ANK9, CAV3, SNTA1). В результате либо снижается концентрация ионов калия в клетке, либо увеличивается концентрации ионов натрия и кальция и нарушается Na/Ca обмен, что способствует увеличению длительности потенциала действия. Первый генотип синдрома (LQT1) самый распространенный и встречается в 35-50% случаев всех вариантов синдрома LQT и в 90% случаев обусловливает развитие синдрома Джервела-Ланге-Нильсона, в то время как остальные 10% связаны с пятым генотипом (LQT5). Второй генотип синдрома (LQT2) встречается в 25-40% случаев. Шестой генотип синдрома (LQT6) фенотипически сходен с LQT2, но встречается гораздо реже. Третий генотип синдрома (LQT3) встречается в 5-10% случаев. Остальные генотипы являются наиболее редкими формами и встречаются менее чем в 1,5% случаев.
Синдром Андерсена
Синдром Андерсена (или LQT7) - редкое наследственное заболевания, характеризуется периодически развивающимся гипер- и гипокалиемическим параличом, нарушениями развития скелета, дисморфическими признаками, удлиненным интервалом QT, желудочковыми аритмиями, специфическим зубцом Т и часто очень выраженным зубцом U. Синдром связан с мутациями в гене KCNJ2, кодирующем калиевые каналы типа К1. Жизнеугрожающие ЖА достаточно редки у больных с синдромом Андерсена, но, несмотря на это были описаны эпизоды внезапной смерти. Опыт лечения невелик. У молодой женщины с синдромом Андерсена и мутацией R218W в гене KCNJ2 лечение амиодароном и ацетазоламидом вызвало продолжительное улучшение кардиологических и мышечных симптомов. Периодический паралич в большинстве случаев может быть предотвращен приемом препаратов калия per os. Положительный эффект от β-адреноблокаторов у этой категории больных не доказан. Данные о положительном влиянии блокаторов кальциевых каналов в отношении аритмии также основаны на клиническом описании одного единственного случая. Сообщается об эффективности антиаритмического лечения препаратами I C класса – флекаинидом и этацизином.
Синдром Тимоти
Синдром Тимоти (или LQT8) – редкое наследственное заболевание, характеризуется удлинением интервала QT, фатальными аритмиями, синдактилией, гипогликемией, гипотермией, замедлением умственного развития, врожденными пороками сердца, иммунным дефицитом, врожденными аномалиями развития и аутизмом. Описана преходящая AВ блокада типа 2:1, возникающая вследствие увеличения длительности периода реполяризации желудочков, а не вследствие нарушения проводимости в АВ-соединении. Синдром Тимоти ассоциирован с мутациями в гене CACNA1C, кодирующем α1-субъединицу кальциевых каналов. Мутация способствует развитию внутриклеточной перегрузки ионами кальция во всех тканях.
Генетические особенности синдрома LQT
1. 2 из 5 носителей мутантных аллелей не имеют удлинения QT.
2. Пенетрантность низкая и различна у разных типов синдрома LQT1<LQT2<LQT3.
3. Пенетрантность существенно увеличивается при применении средств, удлиняющих интервал QT.
4. Бессимптомные носители патологических аллелей имеют меньший риск фатальных аритмий, но этот риск существенно повышается в случае приема лекарств, удлиняющих интервал QT. Примерно у 20% больных, имеющих вторичное удлинение QT, выявляются специфические для LQTS мутации.
5. Корреляция между генотипом и фенотипом имеется только у LQT1-LQT8.
6. Высокая генетическая гетерогенность: 13 генов, более 760 мутаций.
7. Наследуется преимущественно аутосомно-доминантным путем, а LQT1 и LQT5 еще и аутосомно-рецессивным.
8. 5-10% случаев синдрома LQT развивается вследствие спонтанных спорадических мутаций.
9. 20-25% случаев синдрома LQT являются генетически неуловимыми, что требует поиска новых причинных мутаций.
10. У ряда больных фиксируются мутации сразу в нескольких генах, что приводит к более выраженным клиническим проявлениям заболевания.
В настоящее время есть технические возможности исследования полной последовательности кодирующей части соответствующего гена.

Стратификация риска
На основании знания генотипа, пола и значении интервала QT производится стратификация риска развития синкопе, желудочковых аритмий и ВСС. Проведение теста с физической нагрузкой, который у больного с синкопальным состоянием в анамнезе провоцирует развитие полиморфной желудочковой тахикардии и/или выраженное (более 520 мс) удлинение корригированного интервала QT и альтерацию зубца Т, является дополнительным фактором, утверждающим риск развития жизнеугрожающих аритмий. Есть единичные данные, которые указывают, что тип мутации может иметь существенное значение в определении прогноза больного и может быть основанием для превентивной имплантации ИКД . Это касается мутации А341V гена KCNQ. Больные JLNS, синдромом Тимоти и другими гомозиготными синдромами, подвержены наиболее высокому риску ВСС уже в детском возрасте. У больных, реанимированных после ВСС, наиболее неблагоприятный прогноз с относительным риском повторной остановки сердца, равным 12,9. Расположение мутации в порообразующем регионе белка считается независимым генетическим фактор риска ВСС, сопоставимым с удлинением QTc>500 мс. Риск смерти у бессимптомных носителей мутаций, приводящих к развитию LQT1, максимален в молодом возрасте.

Важно - интервалы QT и QTc измеряются только вручную!
Калькулятор для подсчета корригированного QTc:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Продолжение 3.
Обследование.
Симптомы
Пациенты с LQTS может испытывать пресинкопы, обмороки, сердцебиения, судороги и даже внезапную смерть. Многие пациенты с обмороками или судорогами, возможно, были неправильно диагностированы как имеющие эпилепсию или функциональные расстройства, поэтому важно учитывать возможность этого синдрома. Следует помнить, что некоторые пациенты с LQTS могут иметь нейронную глухоту (Джервелла-Ланге-Нильсена синдром).
Однако пациенты с LQTS также могут быть бессимптомными. Многие из таких пациентов обнаруживаются, когда семья обследуется после диагностики LQTS у одного из членов семьи.
В связи с низкой пенетрантностью некоторые из мутаций, есть люди с нормальным QT и без симптомов, которые являются носителями мутаций в генах, связанных с LQTS. Эти люди могут передавать мутации до 50% своим потомкам, которые могут испытывать обмороки или внезапную смерть («трепетание-мерцание"), если они принимают определенные лекарства или имеют электролитный дисбаланс. Генетические исследования является фундаментальными в этих случаях для диагностики риска лиц.
Определенные связи были описаны между возникновением фатальных аритмий у больных с LQTS и некоторых провоцирующих факторов. Эти триггеры даже были связаны с различными типами LQTS. Таким образом:
• Упражнение, эмоции или шумы часто могут вызвать фатальные события у LQT1 и LQT2 пациентов.
• Слуховые раздражители, такие как звонок телефона или будильник особенно связанны с LQT2
• Фатальные события, которые происходят в покое или во время сна, связанны с LQT3

ЭКГ
Это очень важно в диагностике. Следует измерять не только интервал QT, но и морфологию T зубца, которая имеет большое значение.
QT интервал. Следует отметить, что иногда интервал QT трудно измерить, это также может изменяться в зависимости от употребления лекарств, ваготонии, электролитных нарушений и т.д.. Поскольку интервал QT изменяется в зависимости от частоты сердечных сокращений, измерение должно "корригировать (исправлять)" эту зависимость от частоты сердечных сокращений человека (QTc или корригированный QT).
Есть много рекомендаций для измерения интервала QT. Вот краткая информация о наиболее важных из них:
• Он должен быть измерен от начала комплекса QRS до конца зубца Т, предпочтительно в отведениях II и V5
• 4 или 5 последовательных ударов сердца должны быть измерены, чтобы затем вычислить среднее значение
• QTc интервал получается путем применения формулы Bazett: длительность интервала QT (в мс), деленная на квадратный корень из интервала RR (который должен быть в секундах). QTc выражается в мс (миллисекундах). В таблице ранее были приведены диагностические значения (Goldenberg et al; J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:333-6)
Следует помнить, что носитель мутации, связанной с LQTS может иметь нормальный интервал QT, и что он может быть удлинен из-за употребления лекарств
Т-зубец. Два аспекта должны быть изучены:
• Морфология Т-зубца, которая может помочь в диагностике типа LQTS:
- В LQT1 зубцы Т широкие, крутые или нормальные
- В LQT2 зубцы Т низкой амплитуды или раздвоенные
- В LQT3 зубцы Т пикобразные и/или раздвоенные, с поздним началом пика
• Альтернация Т-зубцов, изменения от сокращения к сокращению синусового ритма амплитуды, полярности и морфологии зубца Т, без изменений в комплексе QRS. Это обусловлено региональными дисперсиями реполяризации желудочков, и это является одним из показателей электрической нестабильности.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Нагрузочный тест
В нормальных условиях, интервал QT уменьшается с физическими упражнениями. У пациентов с LQTS интервал QT может увеличится в условиях стресса, но он также может быть нормальным. Как и по зубцу Т, нагрузочным тестом можно выделить различные типы LQTS. Таким образом:
• При LQT1 хронотропный ответ изменен (максимальная частота сердечных сокращений обычно не достигается) и интервал QT удлиняется во время упражнений, и это продление может даже увеличиться в период восстановления.
• При LQT2 максимальная частота сердечного ритма обычно достигается и интервала QT не увеличивается из-за упражнений или только минимально
• При LQT3 обычно нормальная реакция QT
Эти различия могут объяснить, почему большинство сердечных событий происходят во время тренировки в случае LQT1 и в состоянии покоя в случае LQT3.
Тест также может показать наличие желудочковой аритмии при стрессе (до 30% детей)

Фармакологические тесты
Измерение интервала QT во время нагрузочных (физических) тестов может быть затруднено из-за наличия артефактов. Фармакологические тесты позволяют избежать этих проблем, и также могут помочь отличить здоровых пациентов и тех, кто с подозрением на LQTS, а также для определения различных типов LQTS. Наиболее часто используемые активные вещества - бета-адреномиметики и адреналин.
При нормальных условиях QTc укорачивается, когда вводят адреналин, но у пациентов с LQTS, QTc удлиняется при всех вариантах. Наибольшее удлинение у пациентов с LQT1. Тест желательно выполнять без бета-блокаторов, под непрерывным контролем и назначением низких доз адреналина (постепенно увеличивая дозу от 0,025 до 0,3 мкг/кг/мин). Отдельные LQTS случаи показывают "парадоксальную реакцию" с удлинением QT интервала (не коррегированного) ≥ 30 мс. Этот тест очень полезен у пациентов с LQT1 (он даже может быть использован для идентификации этого подтипа). Он менее чувствителен к LQT2, а не полезен при LQT3 и других подтипах.

Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер)
Холтеровское исследование может внести вклад в диагностику синдрома удлиненного QT: для обнаружения желудочковой аритмии, брадиаритмии (брадикардия <60 выявляется более чем в 30% пациентов с LQTS), AV блокад и изменений зубца Т.

ЭФИ.
ЭФИ рутинно не показано для диагностики и стратификации риска при LQTS. Программированная стимуляция позволяет спровоцировать Torzades de pointes только у 10% пациентов.

Генетические исследования
LQTS имеет четкую генетическую основу. На сегодняшний день более 13 генов были описаны как участники, в результате чего описаны различные типы синдромов. Тем не менее, лежащие в основе генетические причины были описаны даже в тех случаях, когда приобретенный LQTS не наблюдается. В таблице ниже приведены основные типы LQTS, вместе с ответственными генами и предполагаемой частотой встречаемости.
Еще в 1999 году исследовательская группа по Молекулярным основам Аритмий Рабочей группы по Аритмиям Европейского общества кардиологов (Priori et al Circulation 1999;99:518-528), выделены три возможные ситуации, в которых генетическое исследование будет показано:
• Пациентам с подтвержденным клиническим диагнозом. Генетическое исследование может быть полезно, потому что, в зависимости от гена (и даже мутации) можно выбрать какое лечение будет более подходящим:
- бета-блокаторы имеют больший защитный эффект при LQT1
- мексилетин сокращает интервал QT у пациентов с LQT3
• Пациентам с сомнительным клиническим диагнозом. Генетическое исследование, которое идентифицирует мутировавший ген, поможет подтвердить (или опровергнуть) диагноз
• Бессимптомным родственникам пациентов с LQTS: Если мутация обнаружена в семье, пациент может быть уверен, что он/она не имеет семейных заболеваний и родственники не должны постоянно думать, как избегать препаратов, которые могут удлинять интервал QT
Важно отметить, что:
• 2 мутации одновременно описаны у 8% случаев пациентов LQTS. Пациенты с 2 мутациями имеют больше QT интервалы, чем те, у кого только одна мутация, и они находятся на более высоком уровне риска развития побочных эффектов
• Некоторые мутации, связанны с более тяжелыми фенотипами (обморок, внезапная смерть и т.д.). Так, например:
- Мутации в трансмембранных областях KCNQ1 гена (ответственный за LQT1) связаны с большим числом сердечно-сосудистых осложнений, чем те, на С-концевой области
- Мутации A341V в KCNQ1 (LQT1) связаны с более тяжелым синдромом (больше QT интервал, больше злокачественных событий), независимо от этнического происхождения
- Полиморфизм часто выявляется в популяциях, которые могут увеличить или уменьшить влияние мутаций в генах, связанных с LQTS

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Гены, ответственные за каналопатии (без перевода):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Возраст-зависимые факторы риска жизнеугрожающих сердечных событий при LQTS
([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Лечение желудочковых тахикардий у беременных
Из ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy
(European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Продолжение 4.
Из ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for
Management of Patients With Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
JACC Vol. 48, No. 5, 2006:e247–e346
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

11.1.1. Синдром удлиненного QT
Рекомендации
Класс I (нужно)
1. Изменение образа жизни рекомендуется для пациентов с диагнозом LQTS (клиническим и/или генетическим). (Уровень доказательности: B)
2. Бета-блокаторы рекомендованы для пациентов с клиническим диагнозом LQTS (т. е. при наличии удлиненного интервала QT). (Уровень доказательности: B)
3. Имплантация ИКД наряду с использованием бета-блокаторов рекомендуется для LQTS пациентов с остановкой сердца в анамнезе, и которые имеют обоснованные ожидания выживания в хорошем функциональном состоянии более чем 1 год. (Уровень доказательности А)
Класс IIa (целесообразно)
1. Бета-блокаторы могут быть эффективны для уменьшения ВСС у пациентов с генетическим вариантом LQTS и нормальным интервалом QT. (Уровень доказательности: B)
2. Имплантация ИКД при продолжении применения бета-блокаторов может быть эффективной для снижения ВСС у пациентов LQTS, которые испытывают обмороки и/или ЖТ во время приема бета-блокаторов и у кого есть обоснованное ожидание выживания в хорошем функциональном состоянии более чем 1 год. (Уровень доказательности: B)
Класс IIb (можно рассмотреть)
1. Левосторонняя симпатическая денервация сердца может быть рассмотрена для LQTS пациентов с синкопальными состояниями, Торзадес де пойнтес или остановкой сердца во время приема бета-блокаторов. (Уровень доказательности: B)
2. Имплантация ИКД с использованием бета-блокаторов может быть рассмотрена для профилактики ВСС у пациентов в категориях возможно связанных с более высоким риском остановки сердца, таких как LQT2 и LQT3 и у кого есть обоснованное ожидание выживания в хорошем функциональном состоянием более чем 1 год. (Уровень Доказательства: B)

Неотложное лечение ЖТ.

7.4. Полиморфная ЖТ
Рекомендации
Класс I (нужно)
1. Электрическая кардиоверсия с соответствующей седацией при необходимости рекомендуется для пациентов с устойчивой полиморфной ЖТ с ггемодинамическим компромиссом и резонна в любой момент в каскаде лечения. (Уровень доказательности: B)
2. Внутривенное введение бета-блокаторов полезно для пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ, особенно если подозревается ишемия или она не может быть исключена. (Уровень доказательности: B)
3. Внутривенное насыщение амиодароном полезно для пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ при отсутствии аномальной реполяризации, связанной с врожденным или приобретенным LQTS. (Уровень доказательности: C)
4. Неотложная ангиография с целью реваскуляризации следует рассматривать для пациентов с полиморфной ЖТ, когда ишемия миокарда не может быть исключена. (Уровень доказательности: C)

Класс IIb (можно рассмотреть)
1. Внутривенное введение лидокаина может быть разумным для лечения полиморфной ЖТ особенно связанных с острой ишемией миокарда или инфарктом. (Уровень доказательности: C)

7.5. Torsades de Pointes
Рекомендации
Класс I (нужно)
1. Отмена / выведение любого вредного препарата и коррекция электролитных нарушений рекомендуется у пациентов с Torsades de Pointes. (Уровень доказательности А)
2. Неотложная и долгосрочная кардиостимуляция рекомендуется для пациентов с Torsades de Pointes, связанной с блокадой сердца и симптомной брадикардией. (Уровень доказательности А)

Класс IIa (целесообразно)
1. Лечение с помощью внутривенного сульфата магния резонно для пациентов, которые имеют LQTS и несколько эпизодов Torsades de Pointes. Магний не может быть эффективен у больных с нормальным интервалом QT. (Уровень доказательности: B)
2. Неотложная и долгосрочная кардиостимуляция резонна для пациентов с рецидивирующей паузозависимой Torsades de Pointes. (Уровень доказательности: B)
3. Бета блокаторы в сочетании с кардиостимуляцией - резонная неотложная терапия для пациентов, которые имеют Torsades de Pointes и синусовую брадикардию. (Уровень доказательности: C)
4. Изопротеренол резонен как временное неотложное лечение у пациентов с рецидивирующей паузозависимой Torsades de Pointes, которые не имеют врожденный LQTS. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb (можно рассмотреть)
1. Насыщение калием до 4,5 - 5 ммоль/л может быть рассмотрено для пациентов с Torsades de Pointes. (Уровень доказательности: B)
2. Внутривенное введение лидокаина или пероральное назначение мексилетина может быть рассмотрено у пациентов с LQT3 и Torsades de Pointes. (Уровень доказательности: C)

7.6. Непрекращающаяся желудочковая тахикардия
Рекомендации
Класс I (нужно)
Реваскуляризация и бета-блокаторы с последующим внутривенным введением антиаритмических препаратов, таких как прокаинамид или амиодарон, рекомендуется для пациентов с рецидивирующей или непрерывной полиморфной ЖТ вследствие острой ишемии миокарда. (Уровень доказательности: C)

Класс IIa (целесообразно)
Внутривенное назначение амиодарона или прокаинамида с последующей абляцией ЖТ может быть эффективно в лечении пациентов с часто рецидивирующей или непрерывной мономорфной ЖТ. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb (можно рассмотреть)
1. Внутривенное введение амиодарона и бета-блокаторов вместе или по отдельности может быть резонно у пациентов со штормом ЖТ. (Уровень доказательности: C)
2. Учащающая стимуляция или общая анестезия могут рассматриваться для пациентов с часто рецидивирующей или непрерывной ЖТ. (Уровень доказательности: C)
3. Модуляция спинного мозга может рассматриваться для некоторых пациентов с часто рецидивирующей или непрерывной ЖТ. (Уровень доказательности: C)

Источники (не указанные по ходу текста):

Выражаю огромную благодарность Лиманкиной Ирине Николаевне (mimoshla) за ценные стратегические подсказки и важные дополнения.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

открыто

[Korzun]

Радикал.ру прекратил работу, фото из темы соответственно пропали.
Ближайшие дни попробую все восстановить. И немного дополнить тему.

Очень прошу пациентов в это время в этой теме не писать! Это тема со справочной информацией. Для вопросов создавайте свою персональную тему. Спасибо!