Полный букет.

[Dishifrator]

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Прошу меня проконсультировать по вопросу следующей больной.
Женщина 55 лет жалуется на головные боли, повышение АД = 170 - 180/100. В течении 20 лет страдает сахарным диабетом.
Диагноз из выписки от 28 августа 2004г:
СД инсулинпотребный тип субкомпенсированный. ИБС стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз сосудов г/м + аорты ЖКБ, МКБ, ПКБ, хр. панкреатит.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС = 115 в 1 минуту. Признаки гипертрофии ЛЖ.
МРТ:умеренно выраженное неравномерное расширение конвекситциальных субарахноидальных пространств в лобных и теменных отделах с обоих сторон.
Перечень препаратов, принимаемых ежедневно:
Инсулин - протофан: 18 ед. утром; 12 ед вечером;
Актронит: 4 утром; 6 днем; 4 вечером;
Атенолол 50 мг в сутки;
кордикет 40 мг. в сутки;
триампур по таблетке через 3 деня.

В общем я уже четвертый, кто смотрит эту больную. Жалобы на сильную головную боль. Боли купируются сочетанием диакарб + спазмалгон. Но и так постоянно нельзя. Что можно изменить в схеме лечения. И раз там камни в почках, может триампур вообще исключить. Для чего он там необходим?
Заранее спасибо за ответы.
С уважением, Dishifrator.

[Straus]

А почему такая выраженная тахикардия (115), это все время или случайность? Компенсирован ли диабет? На всякий случай посмотреть бы сосуды почек на предмет вазоренальной.
Если стенокардия II класса действительно, то нитраты убрал бы вообще. Навскид усилил бы бетта-блоки, добавил ИАПФ (их вообще нет в списке), тиазиды бы оставил (или, если хотите, индапамид), статины, конечно, аспирин (хотя они к головной боли и не имеют отношения). Если при стабилизации гемодинамики голова болеть не перестанет, то глянуть допплером голову, дисгемии там всякие, но это скорее к неврологам.
P.S. Да, что такое актронит, нечто для улучшения циркуляции в мозгах?

[Melnichenko]

Гликогемоглобин, обучение, самоконтроль ( головная боль на каком сахаре ?), гликемия натощак, постпрандиальная . пострезорбтивная,состояние глазного дна ( расширенный зрачок), ВИБРАЦИОННАЯ чувствительность,cтопы, есть ли вегетативная нейропатия ( ортостатика), ТТГ .
Тахикардия - возможныяе объяснения - вегетативная нейропатия , тиротоксикоз ( ТТГ ).

[Rodionov]

Уважаемый Dishifrator,
голова, как говорится, может болеть от трех вещей: от высокого АД, от низкого и от нормального. Я так понимаю, что это первый вариант. Следовательно, вопрос в основном стоит о нормализации АД. У больных с СД целевое АД составляет 130/85 мм рт. ст. (если протеинурия <1 г/сут).
Несомненно, в состав антигипертензивной терапии должны быть включены ингибиторы АПФ (как органопротекторы при СД), достаточна ли доза бета-блокаторов (ЧСС на атенололе 115?). В принципе, бета-блокаторы, которые ранее не рекомендовали при СД, сейчас считаются допустимыми. Я бы скорее дал бы метопролол; по атенололу вроде бы доказательная база слабовата. Хотя, в конкретной стуации, м.б. сойдет и атенолол. Бета-блокаторы - до достижения оптимальной ЧСС.
Диуретики - не абсолютный запрет при МКБ - тут надо знать, что за камни, где стоят, какова угроза обстуркции мочевых путей. Если небольшой камень лежит в почке уже лет сто, то небольшая (гипотензивная, не форсированная) доза диуретиков не повредит. Только сочетание иАПФ + триампур + диабетическая почка требует контроля калия. М.б. назначить некалийсберегающий диуретик?
Да и еще, триампур 2 раза в неделю - это не лечебная доза, скорее психотерапия.
Теперь насчет кардикета. Здесь два вопроса. (1) Не от него ли болит голова? (2) По делу ли он назначен? Действительно ли у больной есть приступы стенокардии, с которыми не справляются бета-блокаторы и которые надо предупреждать. Нередко диагноз ИБС:стенокардия II ФК ставится так, по принципу, ну не может же у этого больного не быть ИБС, а раз где-то что-то кольнуло в боку, то стенокардия. (Недавно видел у больной, которую привезли на каталке из-за проблем с ногами, свежий диагноз стенокардия 1 ФК ). Это я, еще раз к тому, что надо оценить, есть ли показания в данном случае к нитратам. Если выяснится, что голова болит именно на кардикет (динитрат), а нитраты действительно нужны, то можно попрововать заменить на мононитраты.
Далее, аспирин нужен (нет противопоказаний?)
И, конечно контроль и нормализация сахаров, гликированный гемоглобин...
В заключение, что такое ПКБ?

- - - - - - -
P.S. Я так долго писал ответ, с перерывом на завтрак, что Евгений Иванович и Галина Афанасьевна меня опередили. Извините, где повторяюсь.

[Rodionov]

Сообщение от Straus

P.S. Да, что такое актронит, нечто для улучшения циркуляции в мозгах?

Я думаю, что это Актрапид
Правда, Dishifrator, Вы уж с названиями поаккуратнее...

[Melnichenko]

Господи, мне и в голову не пришло, что это актрапид( какой ?MC? HM?) в фиксированных дозах. Вообще интенсивная инсулинотерапия предполагает самоконтроль - а у Вас фиксированные дозы. А почему вообще при 2 типе выбрана такая схема, а не премиксты ?

[Dishifrator]

Я понятия не имею откуда взялись все эти назначения... Я осматривал ее вчера и так заинтересовался всеми этими назначениями, что решил поделиться с вами. За Актропид извините, описка вышла, торопился. Говорит, что головные боли на фоне повышенного АД. Дело в том, что я не особо силен в некоторых вопросах эндокринологии, и поэтому представил прокомментировать этот случай вам. До нашего эндокринолога доберусь только завтра, поэтому хотел, пока время есть - поразмыслить немного. Не исключено, что головные боли могут быть от нитратов. Основная проблема- АД. А ИАПФ не принимает, потому что не хочет. Вот такая барышня... Стенокардия видимо все - таки есть, говорит, что бывают жгучие боли в области сердца. Хотя ни на одной пленке изменений нет. ПКБ - это я сократил камни в почках.
Ну завтра я ей займусь...

[Rodionov]

Сообщение от Dishifrator

За Актропид извините, описка вышла, торопился.

АктрАпид, всё-таки.

Говорит, что головные боли на фоне повышенного АД. <...> Не исключено, что головные боли могут быть от нитратов. Основная проблема- АД.

Тогда всё довольно просто. Скорректировать АД и отменить/заменить нитраты - проблема небольшая.

А ИАПФ не принимает, потому что не хочет.

А инсульт не хочет? или ХПН на выбор. Горячая якутская барышня!

Ну завтра я ей займусь...

Звучит как угроза

[Dr.]

Это называется полный букет? Ко всему сказанному.. а почему +Цинт не назначить, скажем? Специально для врагов ИАПФ с СД

[Mikhail]

Можно вклиниться в беседу многоуважаемых терапевтов и эндокринологв с неврологическим выступлением?

Уважаемые коллеги, Вам не кажеться, что сразу списать её головные боли именно на давление несколько неразумно? Во-первых надо выяснить, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ли ВСЕГДА головные боли связаны с повышением АД?

Как верно заметил Антон, головные боли могут быть от низкого, высокого и нормального АД. Т.е. АД и головная боль не имеют четкой зависимости. Как Вы вообще представляете генез головной боли при повышении АД? Повышение ВЧД- затруднение венозного оттока-раздражение ТМО, иннервируемой V невом? Должна быть характерная клиническая картина. Есть ли она в данной ситуации? Уважаемый Deshifrator не привел ни одной характеристики головной боли.

Я не спорю, что в данном случае лечение АД и СД требует коррекции. Но уж если взялись лечит головную боль не надо зацикливаться только на гипертонии.


PS: "От сосудов" голова не болит. (классическую мигрень - не всчёт
)

[Melnichenko]

Разумеется, Вы правы. Михаил, есть еще одна загогулина ,как говаривал один наш яркий лидер - головные боли с высокой гликемией утром( да и с высоким АД ) могут быть памятью о ночной скрытой гипогликемии( Шомодьи феномен- Somogi, по-моему, в англоязычной транскрипции ), пациентка не обучена, на фиксированных дозах, да и период жизни (55 лет ) тоже не из лучших.
А запомнить актрАпид просто - действующий ( акт ) + быстро ( рАпид).

[Alexei]

Михаил, как раз от сосудов голова может болеть! А что еще может болеть в голове? Вот от АД действительно не может, разве что при фео.

[Mikhail]

Уважаемый Алексей,
А как Вы представляете происхождение "головной боли от сосудов"? И какие внутричерепные сосуды Вы имеете ввиду, которые могут болеть? (артерии, вены...)

(Опять же, теорию происхождения мигрени и динамики вазоспазма и вазопареза не рассматриваем).


Уважаемая Галина Афанасьевна точно подметила ещё один варант генеза головной боли.

[Dr.Vad]

Цитата: а почему +Цинт не назначить, скажем? Специально для врагов ИАПФ с СД

Уважаемый Александр!

И хотя моксонидин по краткосрочному метаболическому эффекту получше выглядит, чем те же бетаблокаторы ( ниже глюкоза, лучше липидн. спектр):

Jacob S, Klimm HJ, Rett K, Helsberg K, Haring HU, Godicke J.
Effects of moxonidine vs. metoprolol on blood pressure and metabolic control in hypertensive subjects with type 2 diabetes.
Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2004 Jun;112(6):315-22

его долгосрочные эффекты еще предстоить выяснить (особенно в свете приостановленного MOXCON).

может при нежелании прилов предложить сартаны?

[Mikhail]

Для тех, кому интересно, ЧТО болит в голове:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - внизу страницы статьи по формам головной боли

Статья Вейна по классификации:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При ГБ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Редкие формы:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]