нарушения ритма после АКШ

[post]

Алексей ( - 62.152.66.18) ----- Ув. коллеги! Поделитесь своими наблюдениями. В последнее время в первые 1-3 суток после операций АКШ в условиях АИКа участилось число мерцательных аритмий. Причём зачастую эффективным оказывается лишь кордарон, а некоторые больные, ранее никогда не мерцавшие, так и выписываются с нормосистолической формой МА. Что посоветуете? С уважением, Алексей.

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.46.172.69) ----- И происходит это все на фоне нормального уровня электролитов? Кроме того, не совсем понятно про кордарон: он единственный купирует аритмию? Или он единственный позволяет удержать ритм? Опять же, не очень понятно почему больные выписываются с мерцалкой, ведь есть еще и электрическая кардиоверсия. С уважением, М. Ю. Гиляров.

[post]

Алексей ( - 62.152.66.20) ----- Ув. М.Ю. Спасибо, что откликнулись. Дело в том, что действительно, уровень электролитов при возникновении аритмий зачастую оказывается нормальным. Купируют аритмию иногда и новокаинамид, и изоптингораздо реже, но удержать ритм можно только кордароном. В некоторых же случаях и купируется мерцалка только кордароном. Что касается кардиоверсии, мы проводим её по показаниям, т.е. при нестабильной гемодинамике. Но опять же встречаются ситуации не всегда, конечно, когда удержать ритм можно только кордароном. С уважением, Алексей.

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.46.172.163) ----- Уважаемый Алексей! В этом нет ничего удивительного, кордарон вообще весьма эффективный антиаритмик для удержания синусового ритма. Можно еще попробовать соталол, тоже не так плохо. Что касается купирования, то кордарон по некоторым данным, не превосходит плацебо при купировании пароксизма. Хотя, по моим личным убеждениям он все же эффективнее пропафенона. Мы пытались им пользоваться для купирования МА, но как-то без особого успеха. Кстати, сейчас у нас появился отечественный антиаритмик III класса нибентан. Весьма эффективный препарат по первому впечатлению. Хотя, конечно, наши больные несколько различаются, ибо я работаю в кардиореанимации терапевтической клиники. С уважением, М. Ю. Гиляров.

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Доктор Гиляров совершенно прав в отношении соталола. Успех купирования мерцательной аритмии зависит от ее длительности. Если аритмия свежая, то электрокардиоверсия является наиболее эффективной. Для ее показаний не нужна нестабильная гемодинамика. Нельзя забывать, что если мерцательная аритмия МА развилась более чем 48 часов назад, то необходима предварительная антикоагуляция 3-4 недели. Можно остро купировать МА и препаратами. В исследованиях кордарон показал успех купирования МА в 30% через час и 80% через сутки. Новокаинамид точнее прокаинамид 65% через час. Пропафенон 90% через час почти как электрокардиоверсия, дигоксин 50%. Нужно помнить, что у примерно той же половине больных ритм купируется произвольно в течении суток. В случае неудачи поддержки синусового ритма или хронической МА приходится ограничиваться антикоагуляцией и контролем ЧСС. Этого можно проще всего добится или бета-адреноблокаторами напр. Атенолол 25 мг в день или кальциевыми блокаторами, тем же изоптином. Кордарон используется больше для поддержания синусового ритма. ЧСС при стойкой МА можно проще поддерживать вышеуказаными препаратами, т.к. они более безопасны, чем кордарон. Вы пишите, что нередко трудно замедлить ЧСС. Я бы в этом случае перепроверил на наличие одновременной сердечной недостаточности у Ваших послеинфарктных больных это, уверен, не редкость, гиповолемии не переборщили ли с лазиксом?, повторной легочной эмболизации, гипертироидизм может он и подтолкнул к инфаркту? или ВПВ синдрома, и лечил бы соответственно. Еще раз. Если больной стабилен, то не сколько поддержание ЧСС, сколько антикоагуляция является самым важным лечением МА. Ишемический инсульт не подарок. Это кумадин варфарин до удвоения или утроения протромбинового времени. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.178.201.130) ----- А мне для контроля ЧСС больше нравятся дилтиазем и дигоксин. С уважением, М. Ю. Гиляров. P.S. Кстати, есть исследования, показавшие, что амиодарон в/в мало эффективен.

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Отличный выбор. Может Алексею будет интересно ознакомиться с этими исследованиями o кордароне?

[post]

Алексей ( - 62.152.66.98) ----- Ув. коллеги! Спасибо за ценную информацию. Будет очень интересно пообщаться с ув. Участковым. Может быть вы оставите свой mail, чтобы я мог с Вами связаться и получить Вашу информацию о малой эффективности кордарона. Одна из последних прочитанных мной американских статей говорит, что кордарон, если начинает применяться за несколько дней до операции АКШ снижает частоту возникновения МА примерно на 40-50%. Если хотите, могу выслать почитать? с уважением, Алексей.

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Мой адрес [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Я лично не стал бы утверждать, что кордарон мало эффективен. По моему мнению это сильный антиаритмик и он заслуживает почетное место в нашем арсенале. Необходимо различать какие аримии мы пытаемся лечить, в чем их причины, угрожают ли они жизни больного. С другой стороны нужно четко представлять механизм действия этого препарата и его побочные эффекты, понимание, что он сам может вызвать серьезные желудочковые аритмии и относится к нему с должным уважением. Можно долго говорить о его эффективности в различных аритмиях и при рзличных ситуациях. Давайте взглянем на ситуацию мерцательной аримии после АКШ. По-моему я где-то видел, что ее частота при этом где-то 30%. Можно узнать точно. Это делает Ваш вопрос очень актуальным. Хотелось бы иметь возможность предотвратить эту аритмию. Вы, наверное, имели ввиду нашумевшее в свое время исследование, опубликованное в NEJM в 1997 году исследование о профилактике МА у больных после операций на сердце. Эта статья получила много отзывов. Хотя это исследование получило финансирование от компании Wyeth-Ayerst Laboratories, заинтересованной в положительном исходе, сила медицинских центров, где проводилось исследование заставляет с уважением относится к результатам. Критики отмечали, что была разница в контрольной и «кордароновой» группе по отношению к бета блокаде, которая в последней была выше. Это возможно повлияло на исход. Далеко не все больные были после АКШ. Тут были и операции на клапанах и другие. Всем больным начали кордарон как МИНИМУМ за семь дней до операции. Безопасность кордарона не контролировалась функцией щитовидной железы, известным фактором риска этого препарата. А вообще эта статья заставила многих задуматься о возможной эффективности кордарона в предотвращении МА и уменьшении длительности пребывания в больнице после АКШ. Последовало множество других исследований. Давайте заглянем в MEDLINE. Исследование Redle, Joseph D et al, в 1999 году «Prophylactic oral amiodarone compared with placebo for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery» показало, что кордарон, 1-4 дня до операции АКШ статистически не изменил частоту и длительность МА. Reddy, Prabashni et al, в метаанализе «Cost-effectiveness of amiodarone for prophylaxis of atrial fibrillation in coronary artery bypass surgery» через несколько месяцев в том же 1999 году показали, что пероральный кордарон 2 г внутрь 1-3 дня до операции и 400мг в день семь дней после операции значительно снижают стоимость лечения. В то же время Katariya K. Et al., в проспективном исследовании показали, что кордарон 200 мг три раза в день сразу после поступления в реанимационное отделение снижает часоту МА и длительность пребывание в больнице у больных с АКШ. В марте 2000 года довольно впечатляющая публикация в NEJM сравнивает низкие дозы кордарона с соталолом и пропафеноном показывает преимушества первого. Хотя это было всего лишь проспективное исследование и частота гипертрофии левого желудочка, которая, как известно, предласполагает к МА, была значительно ниже в группе кордарона. Кроме того, насколько мне известно, хотя только один пациент умер в группе с пропафеноном и соталолом, антиаритмики IC класса слишком опасны для коронарных больных. В 2000 году Lee SH et al., в Аналах Торакальной Хирургии опубликовали статью об исследовании, в котором они дали низкую дозу кордарона 3 дня до и 5 дней после операции АКШ. Это было рандомизированное исследование. Результат: снижение частоты и длительности МА. В том же журнале Annals of Thoracic Surgery. 695:1358-62, 2000 May Доктор Dorge H и другие попытались дать кордарон в/в во время операции. Исследование имело хорошо рандомизированный дизайн. Они не нашли положительных результатов в смысле частоты МА, смертности или послеоперативных осложнений. Еще одно хорошо выполненное исследование с двойным слепым методом швейцарскими анестезиологами в журнале British Journal of Anaesthesia. 855:690-5, 2000 Nov. «...Хотя кордарон и отдалял тахиаритмические эпизоды P=0,02 это ассоциировалось с нуждой более длительной инфузии вазоактивных препаратов и более длительном пребывании в отделении реанимации...» Как видите, картина профилактики МА у больных после АКШ не простая. Тут необходим внимательный анализ этих и некоторых других, не упомянутых мною статей, чтобы понять какие выводы Вы сделаете для себя, что каждая из них значит. Кордарон, хотя и эффективный препарат в лечении серьезных желудочковых аритмий как профилактическое средство предсердных аритмий не является однозначным. В США он для этого FDA не рекомендован. Мне кажется его надо применять только тем врачам, хорошо знающим его опасности. И понимающим, что его эффективность в этой ситуации не является хорошо доказанной. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

[post]

Гиляров М. Ю. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые коллеги! Говоря о малой эффективности кордарона я имел в виду его в/в введение для купирования пароксизма МА. Что же касается профилактического его назначения, то здесь кордарон один из самых эффективных препаратов ежели не самый эффективный. С уважением, М. Ю. Гиляров.

[post]

Богунович Бранислав Драголюбович ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии в/в введение кордарона не только эффективно, но и достаточно безопасно. Но не забывайте, что эти пароксизмы после АКШ, как правило, развиваются у больных, принимавших бета-блокаторы до операции. Поэтому их целесообразно назначить и после операции. Часто лишь бета-блокаторы эффективно предотвращают новые пароксизмы. Б.Д.Богунович

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.178.201.130) ----- Кстати, насчет бета-блокеров. Это Ваше личное наблюдение о том, что мерцалка после АКШ возникает как правило у лиц их принимавших или есть какие-то исследования на сей счет? Теперь о кордароне. Не так давно появилось исследование, показавшее невысокую эффективность в/в введения кордарона для купирования мерцания предсердий.

[post]

Алексей ( - 194.8.190.130) ----- Ув.коллеги! Что касается бета-блокеров. По нашим наблюдениям. частота развития пароксизмов мерцательной аритмии не особенно зависит от предшествующего применения блокеров. Просто достаточно большое количество пациентов, перенесших ОИМ приходит к нам от терапевтов, принимая анаприлин или нечто подобное. Что касается послеоперационного ведения больных после АКШ, в первые сутки они почти все получают в/в обзидан или корданум то, что у нас есть, но это при возникновении пароксизмов лишь помогает снизить частоту мерцалки. А как их пароксизмы предупредить? С ув. Алексей.

Уважаемые коллеги. Приятно было увидеть данную дискуссию.
Проблема ФП после АКШ давно занимает аритмологов и кардиохирургов во всем мире.
Нами проведено исследование электрофизиологических показателей проводящей системы сердца и выявлены некоторые предикторы ранней ФП (подробнее по e-mail).
Установлено, что способ проведения АКШ (ИК и без), размеры ЛП не влияют на частоту ФП. Реальными клиническими предикторами являются: наличие ФП до оперативного лечения, пожилой возраст.
Критическими являются 1-2 сутки для пациентов, оперированных на работающем сердце и 2-3 сутки для оперированных с ИК.
Учитывая анамнез, по нащему мнению, целесообразно проводить профилактическую ААТ, которая снижает риск развития ФП на 50% и более. Кордарон является наиболее эффективным антиаритмиком, но возможно использование различных препаратов (ритмонорм, соталол).
Для купирования целесообразно применять ЭИТ, либо препараты пременяемые у пациента ранее. При рецидиве ФП купирование через 7-14 суток на фоне ААТ.

[Gilarov]

Уважаемый Максим!
Большое спасибо Вам за Ваше сообщение. На мой взгляд, оно является прекрасным логическим концом данной дискуссии.