Мерцательная аритмия-чем купировать?

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Налоксон не обладает ни дыхательно-стимулирующим ни сосудодвигательным действиями. Более того скажу в отсутствии опиоидов он не обладает практически никакими клиническими эффектами. Это чистый антагонист опиоидов короткого действия. Поэтому если Вы и применяете его то лучще всего титровать, так как толерантность развивается после 6-8 последующих введений.

А вот мы и спросим ув. д-ра Гилярова и Палладина об этом! Они же реаниматологи. Я не к тому что хороший опыт применения налоксона обычно у плохого анестезиолога

Да, Виталий. Кстати пик угнетения дыхательного центра морфином 7 мин после ВВ иньекции. То есть если Ваш больной дышит 10 мин после введения, то навряд ли у него будет остановка дыхания позже. Им ввиду от морфина, без сопутствующих электролитных р-ройств и пр.

[Vitalii]

Уважаемый Лимбан-Сакс!
Вы в полном уходе от конкретики.
Ну, надо же какие откровения!
Антагонист естественно, кто бы спорил.
Вы брякнули глупость и не надо читать теперь мне и всем в дискуссии лекций по налоксону.
Вы забыли то, что мы обсуждаем? Мы обсуждаем конкретно Ваше предложение по введению налоксона вслед за фентанилом.
И Вы не ответили на вопрос по корреляции. Я вас конкретно спросил о корреляции между дозой фентанила, эффективностью нейролептанальгезии, степенью угнетения дыхательного центра и дозой налоксона. Если Вы имеете богатый практический опыт. Вас спросили ОБ ЭТОМ.

И почему это налоксон не действует на дыхательный и сосудодвигательный центры? (в обсуждаемом случае). И почему то, для его применения есть ограничения, среди которых органическая патология сердца (не думали об этом, когда ляпнули свой текст в данной дискуссии?).

С уважением, Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! Хорошо. Если Вы введёте налоксон за фентанилом, ну скажем фентанил у нас 3 майка на кг. То я понимаю о чём вы говорите то кореляции не будет. Так как из-за липофильности мы не знаем сколько у больного скажем жировой ткани и пр. Больной может задышать сразу, может позже - поэтому и титруют. Какой Вас ещё аспект антогонизма интерисует? Снятие "кайфа"? Так пусть себе кайфует, главно что бы дышал!
А на счёт органической паталогии сердца, так будте добры Виталий поконкретнее, мне даже интересно!? Может Вы имеете ввиду после операций на сердце? Так там несколько всё не так. Я думаю это нам с Вами обсуждать ненадо, рановато.

[Vitalii]

Уважаемый Лимбан-Сакс!
Именно об этом и шла речь. А Вы нам лекцию об антагонизме….
А Вам не знакомо состояние, когда «то дышит, то не дышит»….? И говорят, что как раз из-за той самой липофильности, поэтому аппарат ИВЛ все равно должен быть рядом (если явно идешь на «перегруз»), и коррелировать удобно не по степени жировой прослойки, а по мониторингу.
Давно работая с налоксоном, и зная из практики его «капризность», и необходимость «титровать» дозу, что выглядит совсем не так идеально, как в рекламных роликах, я позволил себе поддержать коллег реаниматологов, т.к. «затрубить» – надежнее, а потом «титруй» уже, если надо. Хотя речь в дискуссии опять же шла исключительно кардиореанимации.
Хотя все равно независимо от чего-либо налоксон прибудет в пункт назначения резвее фентанила (если его ввести последовательно, сразу после «выстрела» фентанилом, как Вы это предложили Палладину). А если делать не сразу, то какой смысл делать налоксон вообще, титровать, когда задача совсем в другом - в кардиореанимации.

Да! Я в ближайшее время операций на сердце проводить не панирую. И Вы надеюсь тоже.

С уважением, Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. Виталий! К вопросу Паладина. Тут несколько иначе звучал что-ли мотив. Дело в том что анестезиологии исползуются как аналгезия так и амнезия. Там где нет длительной боли, то есть выстрел можно обойтись и без аналгезии (фентанил), а одной амнезией. Что прекрасно достигается Метогекситалом в амбулаторной конверсии ритма. Плюс ещё как Вы знаете существует такой энзим печени как Р-450, который быстро "сьедает" часть наркотика и уровень анестезии или аналгезии достигается высокими дозами, а побочный нежелательный эффект , остаётся прежним. Это кстати Ваш "состав", больные алкоголизмом и наркоманы. Им ой как много надо опиоидов что бы не было больно, а им и действительно больно. Что касается ИВЛ , то если есть возможность не интубировать то надо за неё держаться. В ИВЛ плохого ничего нет , но и хорошего нужно согласиться мало. Так как снять потом иногда.. Вобщем кто сталкивался тот знает.

[Vitalii]

Да-да, кто сталкивался, тот действительно знает
С уважением, Виталий.

P.S. Да, я еще может быть чего то не допонял, но не ясно для чего алкоголиков "сажать" на опиоиды? Что бы потом успешно заниматься лечением полинаркомании, да

[Gilarov]

Уважаемые коллеги!
Извините за непродолжительное мое отсутствие. Я же говорил, что все не так просто. Я пожалуй, соглашусь с уважаемым Палладином, что при тахисистолии главнее наполнение желудочка, так что бета-блокеры могут и улучшить ситуацию. Что касается вагусной (или вагальной) формы МА, то она в чистом виде, как сами авторя сообщают представляет собой редкость. Но, видимо, о ней надо просто помнить, что мол и такое бывает. Далее... Вы, коллега Либман-Сакс, видимо проживаете на некотором удалении от России, ибо я что-то не слышал об амбулаторной электрической кардиоверсии в нашей стране. И, наконец, об обезболивании. Я уже писал, что мы ограничиваемся дормикумом. Раньеш еще в качестве премедикации реланиум вводили, но уж слишком много остановок дыхания. Оно, конечно, не проблема трубу засунуть, но ведь жалко людей-то. Ничего о своих ужасных ощущениях на фоне дормикума они не сообщают, так что зачем чего-то большее? С налоксоном же я имею весьма скромный опыт работы, но IMHO, дыхание самостоятельное на его фоне восстанавливается, сам видел. Виталий Эмильевич, Вы давно интересуетесь налоксоном и такое создается мнение, что Вы о нем что-то знаете, чего я и другие не знают. Не интригуйте, расскажите пожалуйста.

[Vitalii]

Коллега Гиляров!
Про дормикум все понятно.
Я Вашу дискуссию наблюдал с большим интересом, пока не ляпнули явного несоответствия разбираемого случая и рекомендаций (я конкретно говорил о фентаниле и налоксоне, применительно к данной теме).

Я действительно много знаю о налоксоне, много лет с ним работаю, и не ссылками и аннотациями пользуюсь. Но, что бы рассказать Вам то, что Вы не знаете я должен знать о Вашем, именно практическом опытом работы с данным препаратом. Хочу заметить, что написанное в инструкции не всегда совпадает с получаемым практическим результатом. Что Вас конкретно интересует? – разберем.
С уважением, Виталий.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Как я уже говорил, мой опыт работы с налоксоном крайне скромен. Иногда возникала необходимость его введения у пациентов, которым вводились наркотические анальгетики (как правило морфин) и у которых наблюдалось угнетение функции дыхательного центра. Чаще всего это выглядит так: боли уже купированы, человек засыпает и "забывает" как дышать. Его приходится будить и так может продолжаться довольно долго. Подобные реакции чаще бывают у пожилых людей. Вот тогда вводится налоксон - 4-8 мг в/в. Замечу лишь, что наркотики в отделении льются рекой, но необходимость введения налоксона случается 3-4 раза в год.

[Vitalii]

Коллега Гиляров!
Понятно, Вы редко встречаетесь с передозировкой наркотических средств.
А что происходило с АД пациентов, которым вводился налоксон? Вспомните показатели на наркотике (просто без передозировки и в случае, когда Вам пришлось использовать налоксон) и показатели после введения налоксона.
Виталий.

[Libman-Saks]

Ув. д-р Гиляров! Действительно если подумать никакой сверхестественной опасности в амбулаторном купировании мерцательной аритмии нет . По статистике этим видом недуга страдают 5-6 % взрослого населения. И чем больше Вы охватите помощью населения, тем меньше будет инсультов, а значит дли-и-и-ительных койкодней. Даже с фентанилом и дромикумом я не вижу смысла в госпитализации большинства пациентов. Один кардиолог, один анестезиолог, несколько сестер и 10 коек. Ну даже пусть пять. После конверсии больной задерживается на 3 часа, чтобы полностью быть уверенным, что никаких нежелательных последствий наркоза нет. В день Вы можете "пропускать" 20-30 чел. при желании. Помоему неплохо.

[Gilarov]

Уважаемый Виталий Эмильевич!
Видимо вследствие скромности опыта ничего особенного я не заметил. Что касается трубы, соглашусь с Либманом-Саксом, что процедура эта совсем не безобидная (на мой взгляд более опасная, чем налоксон) и если ее можно избежать, то надо это делать. И опять же, прав уважаемый Либман-Сакс, что при проведении дефибрилляции - основное - амнезия и наркоз м. б. не слишком глубоким.
Уважаемый Либман-Сакс!
Я думаю, что число мерцающих несколько скромнее - около 2%. Но идея амбулаторной конверсии ритма вполне здравая, но на сегодняшний день это в России не разрешено и отделений таких нет, хотя можно было бы хоть в нашей реанимации стучать (12 коек+2 врача+4 медсестры+все что нужно для той самой реанимации).

Внимание !

Не надо забывать,что мерцательная аритмия часто идет рука об руку с ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ. Больных часто лечат не вникая откуда же она....Так уважаемые коллеги , не забывайте ,что существует такое заболевание "ДТЗ", и пока Вы с ним не разберетись больной так и будет "мерцать".


Правило - у любого больного с мерцалкой надо заподозрить заболевание щитовидной железы !

Это как правило для хирургов:
любой больной поступающий в хирургическое отделение с болями в животе должен быть обследован на уровень гликемии.

Ну ладно, что то я о своем "родном эндокринологическом" заговорила.

[Gilarov]

Уважаемая Яблоко!
Частота обнаружения тиреотоксикоза у больных мерцалкой - около 2%. Не слишком уж и часто... А обследовать всех больных мерцалкой на Т3 - это чересчур.

[Palladin]

Ирина, а никто и не забывает. Это известно, что наиболее часто мерцательная аритмия появляется в трех случаях: ИБС, тиреотоксикозе и митральном стенозе.