Артериальные гипертензии

[osmi]

Уважаемые коллеги!
На базе нашего кардиодиспансера мы планируем открыть в самом ближайшем времени отделение Артериальных гипертензий. В нашем распоряжении будут ЭКГ, ВЭМ, холтер АД, УЗИ сердца и почек, а также биохимическое исследование крови, липидограмма, плюс специалисты : невропатолог, окулист, эндокринолог.
У меня еще мало опыта в обследовании, лечении и наблюдении больных артериельной гипертензией. Не могли бы Вы посоветовать, какие исследования мы упустили. Может у кого-то был опыт в организации подобного отделения? Мне очень нужна Ваша помощь. Буду благодарна любым советам.
С уважением, Марина.

[Gilarov]

Уважаемая Марина!
Было бы полезно обзавестись монитором для суточного мониторирования ЭКГ, если Ваш прибор для мониторирования АД этого не позволяет. Целесообразно также иметь возможность исследования мочи и консультации нефролога. В ряде случаев может потребоваться исследование гормонов крови и мочи: Т4 и ТТГ, катехоламинов, ВМК, 5-ОИУК.

[Melnichenko]

Альдостерон \ренин ,однократный забор утром в положении лежа (понадобится редко , посмотрите ,какие препараты надо исключить за две недели )
Вместо ВМК можно смотртеть метанефрины ,но метаболиты ( а не только сами катехоламины )при реальном подозрении на фео обязательны .
Честно говоря., сомневаюсь в необходимости серотонина и 5оИУК при той идее ,которая заложена в Вашем отделении ,но тут хозяин - барин .
Суточная моча на свободный кортизол или определение кортизола крови в условиях теста с 1 мг дексаметазона ( частота использования зависит как от квалификации эндокринолога,так и от того ,будете ли Вы брать на обследование инсиденталомы надпочечника В последнем случае два последних исследования обязательны , вне зависимости от клиники ) .
Желаю удачи, дело благородное .

[Gilarov]

Уважаемая Марина!
Учитывая, что у Вас будет специализированное отделение для больных гипертензией, не приходила ли Вам в голову идея организовать школу для больных АГ, подобно тем, что существуют для больных диабетом. Я думаю, не все знают, как правильно мерить АД, что делать если оно резко повышено, какую диету соблюдать. Кроме того, измеряя АД, человек будет участвовать в процессе лечения, появится обратная связь. Хотя, плюсы снижения АД для больных не очевидны, если у них при этом не болит голова. Вот и объясните...

Мне не совсем понятна необходимость образования такого заведения, как специализированного отделения для лечения высокого давления. Подавляющее число гипертоний являются эссенциальными. Кто-нибудь из участников дискуссии пытался лечить гипертензию на дому? В большинстве случаев в отсутствии каких-то особых признаков специальных лабораторных исследований не требуются. Да и что мешает больному прийти и сдать кровь в лабораторию? Если надо так уж часто измерять давление, то не проще ли купить манометр и научить больного измерять давление?

Просто удивляет тенденция к суперспециализации. Да еще по одному симптому! Это что, придает большую научность? Тогда давайте откроем отделение "Гипертермических состояний" или "Сердечных алгий", или "Чешущихся состояний кожи".

[Gilarov]

Уважаемый Yahoo!
Вы, вне всякого сомнения правы, большинство АГ - это эссенциальная гипертензия. Но, увы, это не уменьшает проблемы. К сожалению, в поликлиниках довольно часто, даже столь простые случаи лечат неправильно. Никто не объясняет пациентам, зачем им собственно снижать АД, отсюда - нерегулярность приема препаратов, низкая эффективность лечения. Вполне возможно, что в создаваемом отделении будут концентрироваться пациенты с трудноконтролируемой гипертензией. Далее, если анализ крови в поликлинике сделать можно, то с нагрузочными ЭКГ-пробами и ЭхоКГ уже проблемы. Конечно, не нужно плодить специалистов в области заболеваний большого пальца левой ноги, однако, создание такого отделения без сомнения улучшит качество медицинской помощи больным АГ в данном регионе.

Мне кажется нам не совсем представляется стоимость лечения в день на больничой койке. Кроме того, если подавляющее большинство больных может лечиться амбулаторно, то зачем больница? Там более грамотные врачи? Ну ведь эти же врачи могут гораздо больше видеть больных на амбулаторном приеме. Трудноконролированная гипертензия чаще всего не является эссенциальной. Если проблема почек, то соответствующие анализы крови и мочи, рентгеновские снимки или КТ можно и нужно делать в амбулаторных условиях. Больному нужно спать ночь до КТ и ночь после КТ в больнице? Или две ночи? Для чего? Наблюдаться? Медсестрой? Она ведь тоже ляжет спать. Или врач сядет на табуретку и начет наблюдать? Зачем? Феохромоцитома? Надпочечники? Даже если вам надо в некоторых случаях, которых не много, ранний сбор крови, можно и поспать ночь в больнице. Ну а зачем организовывать толпу пациентов, изо дня в день прогуливавшихся взад и вперед по коридору вусоко специализированного отделения? Чтобы создать передовую медицину? Нагрузочные ЭКГ делают амбулаторно во всем мире. И на беговой дорожке и медикаментозно, персантином. Нужно ли спать в больнице, чтобы сделать ЭхоКГ? Сколько ночей? В случае гипертонического криза больного надо положить в больницу, купировать криз, сделать соответствующие исследования (один - два дня) и лечить амбулаторно. Но ведь такими, с кризами, отделения не заполнишь. Или я не прав?

[Gilarov]

Уважаемый Yahoo!
Как Вы могли заметить, отделение будет организовано на базе кардиодиспансера, т. е., больные будут получать амбулаторную помощь. К сожалению, больных действительно неоправданно часто госпитализируют. Однако, подумайте сколько времени займет у больного в наших условиях (даже в Москве) прохождение необходимых специалистов и исследований в обычной поликлинике. Не говоря уже об отсутствии в оной ЭхоКГ, тредмилла и КТ (кстати, не совсем понятно, зачем нужна КТ при почечной АГ). Вот и ложаться люди в больницу на обследование. Я согласен, что почти все можно сделать амбулаторно, но не в наших амбулаториях. Поэтому создание амбулаторного специализированного отделения - благо, ибо там за короткое время можно пройти необходимое обследование.

[osmi]

Доброго времени суток!
Благодарю всех откликнувшихся. Большое спасибо за советы, пожелания и комментарии. Мне хотелось бы немного прояснить ситуацию. Как я уже говорила, отделение создается на базе кардиологического диспансера, то есть там, где оказывается амбулаторная помощь. Затрат никаких, поскольку формируется оно из старых штатов. Оборудование все есть. Что плохого в том, что человек, прийдя к нам, сможет пройти сразу все обследования: И ЭКГ, иУЗИ, и ВЭМ, и холтер ЭКГ и АД, и сделать необходимые исследования крови, получить консультации узких специалистов. Ведь мы-не Москва. В любой поликлинике у нас невозможно пройти все исследования, которые можно пройти у нас на одном этаже. Чтобы сделать УЗИ надо поехать туда, чтобы сделать ВЭМ-туда и не каждый пациент согласится на это. Кроме того, у нас есть дневной стационар, спать на койке совсем не обязательно. Очень редко те же участковые врачи беседуют с больными, разъясняют что и как, подбирают адекватную терапию. Сегодня только у меня был пациент, длительно страдающий ИБС и гипертонической болезнью, которые в первый раз слышал о холестерине.
Мы планируем проводить также диспансеризацию зарегистрированных больных.
Да, уважаемый доктор Гиляров, я подумываю открыть школу АГ, типа школы сахарного диабета. В общем мыслей и идей очень много.
Разрешите еще задать вопрос. Я не могу найти более подробную информацию о ВЭМ при артериальных гипертензиях. С какой еще целью, кроме как определения толерантности к физической нагрузке (я не имею в виду ИБС), можно использовать этот метод?
С уважением, Марина

Одной из причин, для чего нужен специализированный кардиодиспансер, Вы приводите «что человек, прийдя к нам, сможет пройти сразу все обследования: И ЭКГ, иУЗИ, и ВЭМ, и холтер ЭКГ и АД, и сделать необходимые исследования крови, получить консультации узких специалистов.» Среди врачей и больных часто употребляется магическое выражение «Комплексное Обследование». Мне кажется, что в этой беседе мы можем обсудить насколько оно все же должно быть «Комплексным» в случае обнаружения у Бориса Тимофеевича или Галины Григориевны повышенного давления.

Вы спраживаете о том, как использовать ВЭМ при артериальных гипертензиях. Мне кажется, что вопрос надо ставить так: если у Вас больной с высоким давлением, то нужна ли ВЭМ? Для установления диагноза, причины АГ? Нет. Для лечения? Нет. Если Вы подозреваете коронарную окклюзию? Да. Если больной пожилого возраста и вы хотите чтобы он начал первый раз в жизни начал физические нагрузки? Да. Диабетик? Да.

Но в «сразу во все обследования» я бы его при гипертензии не ставил. Как и УЗИ, как и холтер ЭКГ, как и все «узкие специалисты», как и, уверен, масса других ненужных на первом этапе вещей. В этом у меня как раз и проблема со суперспециализированными заведениями.


Итак, какие исследования проводят участники беседы у больных с только что обнаруженным высоким давлением?

Расскажу, что делаю я. Хотя, конечно, можно у любого больного с высоким давлением можно заподозрить и синдром Лиддля и комплекс Карни и начинать комплексное исследование в специализированном кардиодиспансере, я бы начал с наиболее вероятных причин и двигался к менее вероятным.
Во первых собрав историю болезни и посмотрев на больного можно нередко двигаться в определенном направлении. Возраст (молодые и очень старые – исключай вторичую гипертензию), симптомы (сердцебиение, потливость (гипертироидизм, фео)), и т.д., целые главы написаны в учебниках. Надо проверить, не вызвана гипертензия другими препаратами. Для этого нужны стол, стул, история болезни, авторучка, больной, стетоскоп. Да, забыл, голова тоже нужна.

В отсутствии первичного направления я у взрослого делаю
электролиты, азот мочевины, креатинин, холестерин, сахар (один забор крови, в две пробирки, спать в больнице не надо и специальный диспансер тоже не нужен), общий анализ мочи, ЭКГ, рентген грудной клетки. Если низкий калий, исключаю гиперальдестеронизм - сбор 24 часа мочи на альдестерон после коррекции гипокалемии и достаточного приема соли. Писять больной может и дома.

При нормальном калии у молодых (<30 лет) Надо исключать вторичную гипертензию. Проверяю катехоламины крови. Если здорово повышены, то направляю на МР и при нахождении фео, на операцию в хирургию (не кардиодиспансер). При сомнительных катехоламинах можно сделать клонидиновый тест. Это 3 часа.

При низких катехоламинах даю больному таблетку ИАПФ (напр клонидин) и в лаборатории (на первом этаже поликлиники) беру кровь на ренин до и через час после проглатывания таблетки. Не хуже радиоизотопного исследования или пиелограммы для выявления ренального стеноза, который можно подтвердить ангиографией или МР.

Но чаще всего давление повышено у больного старше 30 - ти и калий нормален. В этом случае я просто начинаю лечить гипертонию. Смею заверить собеседников, что в подавляющем большинстве случаев причиной плохого контроля является не дефицит 17-альфа гидроксилазы, не порфирия, а неадекватный контроль гипертонии из-за недостаточного лечения. Или больной не принимает предписанные средства, или назначены недостаточные дозы или неправильные препараты. Тут если кардиодиспансер поможет, то будет хорошо. Но ведь гипертонии лечит любой терапевт. Может надо организовать городское отделение усовершенствования врачей?

PS. КТ в исследованиях на почечную гипертензию применима в таких случаях, как подозрение на опухоль, сдавливающую ренальную артерию, да и может буть лучше чем УЗИ при поликистозе.

Извиняюсь за опечатку: ИПАФ не клонидин, а каптоприл (или лизиноприл).

[Gilarov]

Уважаемая Марина!
Я не знаю, для чего ВЭМ больным АГ, кроме причин, изложенных коллегой Yahoo. Идея Ваша благая, ибо надо исходить из существующих реалий и усовершенствовать врачей в городе задача трудная и не Ваша. Что касается, Вас, коллега Yahoo, то Вы, видимо работаете не в городской поликлинике. Мне до сегодняшнего дня не доводилось видеть городских поликлиник, где можно определить ренин крови. Может Вы его еще и из почечных вен берете? Я рад, что Ваше лечебное учреждение столь хорошо оснащено, более того, я согласен с Вами, что для лечения большинства гипертензий нужны только перечисленные Вами примитивные диагностические приборы. Вы, кстати, забыли включить в этот набор тонометр. Я не вижу здесь предмета для спора. Если такое отделение будет организовано, качество помощи больным АГ в городе, где проживает Марина улучшится или Вы с этим не согласны? Что касается МРТ, я не уверен, что в этом городе она проводится, ибо далеко не во всех российских городах этот прибор есть. А усовершенствование врачей города вопрос долгий и сложный и решение этой проблемы лежит не только в сфере образования. Впрочем, к обсуждаемой теме это не относится.

[Libman-Saks]

Да, вопрос конечно интересный... Куда ни кинь везде клин. И действительно гипертоническая б-нь во всём мире прекрасно лечится амбулаторно и создание стационара звучит несколько странно. Но с другой стороны в силу описанных реалий я всётаки вижу это отделение полезным на этом этапе. Скорее не как отделение , а как школу для больных и терапевтов. Нужно время , понять и обрести уверенность на местах- амбулаториях , что это нормально и оправдано заниматься гипертониями в поликлинике. И адаптировать во всех районах откуда будут поступать больные "протокол" ведения гипертонических больных АБВГД.. ( под стеклом столика) . И критерии направления в стационар то бишь к кардиологу. Так как есть масса других состояний когда больному нужна койка и обследование ( скажем Синкоп), и я скажем не смогу ему предоставить койку так-как там у меня 145/90 "загорает" учится... Ну и как же я улучшил помощь?
Хм.. А правда Марина, пойдите от противного. Попытайтесь никого не госпитализировать. Используйте гипертонический "Протокол на дому" . Обследовали ( см.Яхуу, бог с ним ренином) и домой!! Во будет класс, в Москве такого нет, я серьёзно. Это может стать самым высоким "ДО" отделения артериальных гипертензий в Вашем городе! Оно оправдает себя!

[Melnichenko]

Разумеется , участники дискуссии ,говорящие ,что во всем мире гипертония лечится амбулаторно ,правы ,ох ,как правы .
Просто там люди на машинах приезжают ,анализы почему -то теряются реже .и протоколы забора крови на то- се эндокринологическое ,например ,реже нарушаются .
С моей точки зрения ,комбинация так называемого дневного стационара ,одно -двух дневной госпитализации и школы гипертонии - то ,что надо .
Разумеется ,должны быть разумныве алгоритмы ( иначе всем станут смотреть ВМК и адреналин ) и разумный персонал ( в одном из звестных нам случаев больная выпила серную кислоту ,используемую как консервант для сбора мочи на на катехоламины ,приняв ее за рекомендованное лекарство ).
Что касается исследования ренина из почечных вен ,то это уж чересчур . Заподозрив рениному ( очень высокий ренин при высоком альдостероне ) ,можно направить в специализированное отделение ( за свою жизнь я видела одну и слышала еще об одной доказанной рениноме ).

Я совершенно согласен с Вами. Один только момент хотелось бы уточнить. У меня создалось впечатление, что определение ренина в ренальных венах Вы бы делали для исключения рениномы. Тут мне хотелось бы поместить пояснение. Ренинома не обязательно находится в почках. Высокий ренин плазмы и нахождение опухоли на КТ является более продуктивным. Хотя, если ренинома в почке, то ренин там будет повышен. И я с Вами совершенно согласен, это большая редкость. Чаще другое.

Как известно, практически все виды гипертоний ассоциируются с активизацией ренин-ангиотензин-альдестероновой системы. Когда причиной гипертензии является оклюзия почечной артерии, то, вызывая древний механизм острой потери крови (падение перфузионного давления) почка начинает вырабатывать ренин. В ответ на повышение системного давления другая почка уменьшает выработку ренина. Приведенный мною ренин сыворотки после стимуляции каптоприлом может указать на стеноз, но не всегда. Можно делать и каптоприловую ренограмму и Дуплекс УЗИ, но они тоже не 100%-е. Вот тут то и помогает ренин почечных вен. Разница в уровне ренина между почкой со стенозом и без, указывает на причинно-следственную связь между стенозом и гипертензией.

Но главной целью проведения этой процедуры является не это. Если стеноз достаточно длителен, то он повреждает почку и восстановление кровотока уже может быть безрезультатным. Но если почка продолжает активно вырабатывать ренин и разница в ренине между здоровой и стенозированной почкой большая (>1,5/1) то прогноз благоприятный. Поэтому и делается забор крови из почечных вен.