Травматологический эпифизеолиз головки бедра

[Narizhnyak]

Добрый день!
Мальчик высокий худой 14 неполных лет садился в позу лотоса. Надавил на левое колено. Услышал хруст. Встал минут через 10. Доковылял до машины, отвезли к врачу. Врач сказал перелома нет, так как он бы не стоял. Растяжение 4-главой. На УЗИ растяжения не показало. Через неделю мальчик пошел в школу, через 2 попробовал пробежаться - стало хуже. Не бегал, но ходил. Еще через пару недель стал ходить на тренировки по футболу (занимался 7 лет). Хромота не проходила. Решили показать другому врачу. Тот в первую очередь отправил на рентген в 2-х позах и поставил диагноз - ТЭГБ. ТО есть на ногах мальчик проходил 1.5 месяца после травмы.
Как сказал врач, есть 2 варианта операции, первый щадящий - закрытая репозиция с фиксацией спицами, если он не пройдет, то "по полной программе". Первый вариант прошел, мальчик месяц проходил на костылях с гипсовым сапожком и фиксатором, исключающим ротационные движения лежа.
Через месяц сапожок сняли, мальчик по возможности плавал на море и в бассейне. Еще через месяц (в общей сложности через 2 после операции) сделали контрольный рентген - врач сказал все ок.
В конце ноября, спустя 4,5 месяца после репозиции спицы вынули.
До операции у него левая нога была длиннее на 1-1.5 см, после стала короче на 2 см. После ЛФК и бассейна длина ног практически выровнялась - 0,3-0,5 см.
Еще через месяца через 4-5 (год после травмы) он стал вести активный образ жизни - выступать за школу на соревнованиях по бегу, возобновил занятия футболом. Все лето 15 года можно сказать провел на улице с мячом.
Что беспокоит сейчас, через 1.5 года после травмы.
- есть еле заметная хромота
- несколько ограничены ротационные движения в левом ТБС по сравнению с правым.
- левое бедро на 2 см в объеме меньше правого
- также плохо получается хуже получаются поворот полусогнутой ноги кнаружи с опорой на колено и сгибание в тазобедренном суставе с помощью рук (фото упражнений можно взять здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
- ну и самое главное - на КТ (сделали в сентябре) видно, что сама головка полностью не центрирована, а как бы смещена вверх и кзади. В декабре, сразу после снятия спиц смещение было больше.

Надо сказать что все перечисленные дефисы на качество жизни пока никак не влияют. Болевых ощущения слева на данный момент нет.

Какие в связи с этим вопросы
- дело идет к выбору професии, мальчик хочет стать военным либо граждансикм летчиком - что думаете по этому поводу?
- что надо делать что бы поставить головку на место, ну или максимально приблизить? встанет ли она вообще
- если она не встанет - чем это грозит?
- чем вобще грозит такая трвама с такой долгой историей? одни врачи говорят, что при периодических упражнениях на укрепление мышц, окружающих ТБС - ничем, другие - что уже сейчас можно готовиться к эндопротезированию в будущем, так как нарушены механизмы в ТБС
- как при такой травме себя ведут связки ТБС, по идее там должно было быть их растяжение.

Снимки до 1 операции, между 1 и 2, и после второй прикладываю.

P. S. При рождении была дисплазия ТБС (ножки не разводились), которую убрали к 6-8 месяцам с помощью массажей и ЛФК. Также генетик, глядя на его худощавое телосложение утверждает, что у него дисплазия соед. ткани

[Narizhnyak]

Снимки КТ

[Nikkitta]

Здравствуйте. Если есть результаты КТ на диске, желательно залить их на файлообменник и выложить ссылку здесь.
Рентгенологически имеет место типичная для последствий перенесенного эпифизеолиза картина: деформация "по типу рукояти пистолета" с двух сторон, меньше справа. Эпифиз смещен кзади и книзу, не кверху. Определяются кистовидные изменения в субкапитальных отделах и в шейке левой бедренной кости - что уже не есть хорошо.
Прогноз у данных пациентов приблизительно такой: развитие коксартроза наступает раньше; тем раньше - чем активнее человек использует свой сустав и чем чаще это использование приводит к развитию болей. Рекомендовать вам выбор профессии никто не в состоянии. Обдумайте: сустав уже нездоров, каков будет характер выполняемой работы - отсюда делайте выводы, кем быть.
Ничего никуда "не поставить" никаким оперативным приемом. Единственное, что может и должно быть выполнено с целью улучшения/сохранения удовлетворительного качества жизни, отдаления необходимости проведения эндопротезирования - восстановление оффсета шейки артроскопически или открыто.
Откуда родилась "идея" про растяжение связок при такой травме - неясно. Да и с чего бы задавать этот вопрос через 1.5 года после травмы - тоже.

[Narizhnyak]

Сообщение от Nikkitta

Здравствуйте. Если есть результаты КТ на диске, желательно залить их на файлообменник и выложить ссылку здесь.
Рентгенологически имеет место типичная для последствий перенесенного эпифизеолиза картина: деформация "по типу рукояти пистолета" с двух сторон, меньше справа. Эпифиз смещен кзади и книзу, не кверху. Определяются кистовидные изменения в субкапитальных отделах и в шейке левой бедренной кости - что уже не есть хорошо.
Прогноз у данных пациентов приблизительно такой: развитие коксартроза наступает раньше; тем раньше - чем активнее человек использует свой сустав и чем чаще это использование приводит к развитию болей. Рекомендовать вам выбор профессии никто не в состоянии. Обдумайте: сустав уже нездоров, каков будет характер выполняемой работы - отсюда делайте выводы, кем быть.
Ничего никуда "не поставить" никаким оперативным приемом. Единственное, что может и должно быть выполнено с целью улучшения/сохранения удовлетворительного качества жизни, отдаления необходимости проведения эндопротезирования - восстановление оффсета шейки артроскопически или открыто.
Откуда родилась "идея" про растяжение связок при такой травме - неясно. Да и с чего бы задавать этот вопрос через 1.5 года после травмы - тоже.

Спасибо за ответ. Ссылка на облако mail - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По поводу смещения эпифиза - после удаление спиц смещение было более выраженным, травмированная нога была короче на 2.5 см (до операции - длиннее на 1 см). После ЛФК укорочение уменьшилось до 0.5 см и остается стабильным.
Вы говорите что коксартроз наступает раньше, но по факту можно сказать что он уже есть - раз смещена головка. Хотелось бы узнать, что из ЛФК можно делать а что нельзя что бы отдалить эту перспективу. Ходить все равно придется, соответственно надо укреплять мышцы ягодиц, задней поверхности бедра. Передняя у него и так хорошо развита после занятий 8 лет футболом. Что он делает сейчас - плавает, подтягивается, велосипед стационарный со спинкой, нижний блок, тренажер на отведение, сгибание голени с гантелью лежа, делает планку. Плюс растяжки отсюда - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и отсюда - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Ничего из перечисленного не дает на сустав нагрузки больше чем обычная ходьба но целевые мышцы укрепляются.
По профессии определяемся, я сам был летчиком.
По поводу восстановления оффсета - как я понял это утолщение головки и шейки. Во вы говорите что это улучшит качество жизни. Ну вот на данном этапе - мальчик не то что нормально ходит, по бегу и прыжкам в длину с места он на золотой значок ГТО сдает. Еле заметная хромота у него появлялась только после того, как он отыграет 70 минут в футбол и то не всегда. С футболом думаю он завязал. Единственное различие - шаг чуть короче плюс левой ногой он не может достать до уха а правой достает. Ну на качество жизни это никак не влияет. При отведениях/приведениях/ротациях боли в ТБС нет. Поэтому хочу спросить - есть ли смысл это делать прямо сейчас? В чем заключается именно пластика? Где это вообще делают если мы живем в Ростове-на-Дону? Особенно вызывает противоречивые чувства открытый метод. Это опять мальчику в такой ответственный период как 15-17 лет тратить 6 месяцев на восстановление?
ПО поводу связок - мы думали что при такой травме какие-то должны быть перенапряжены а какие-то расслаблены и на основании этого подкорректировать ЛФК. С физиотерапевтами у нас просто беда.

[Nikkitta]

Сообщение от Narizhnyak

По поводу смещения эпифиза - после удаление спиц смещение было более выраженным, травмированная нога была короче на 2.5 см (до операции - длиннее на 1 см). После ЛФК укорочение уменьшилось до 0.5 см и остается стабильным.

Вы описываете невозможную ситуацию. Смещение эпифиза всегда сопровождается укорочением. Репозиция ведет к восстановлению длины. Спицы удалили, смещение вернулось - вернулось укорочение. ЛФК на длину конечностей никак не влияет. Разница в 0.5 см никак на качество жизни не влияет - так что, если укорочение, действительно такое, это вопрос несущественный.

Сообщение от Narizhnyak

Вы говорите что коксартроз наступает раньше, но по факту можно сказать что он уже есть - раз смещена головка.

Нельзя так сказать из-за того, что смещена головка. Можно расценивать вашу ситуацию как "предартрозное состояние", если так, вообще, можно выражаться. Вы же знакомы с кулачковым механизмом? Вот и представьте, что будет, если поверхности постоянно соударяются.

Сообщение от Narizhnyak

Ничего из перечисленного не дает на сустав нагрузки больше чем обычная ходьба но целевые мышцы укрепляются.

Это все очень здорово, но ничем не лучше обычных спортивных нагрузок. А фраза про укрепление целевых мышц - просто красивое словосочетание. Занимайтесь чем угодно, что не вызывает боль - все, что нужно "укрепится".

Сообщение от Narizhnyak

Во вы говорите что это улучшит качество жизни. Ну вот на данном этапе - мальчик не то что нормально ходит, по бегу и прыжкам в длину с места он на золотой значок ГТО сдает...Поэтому хочу спросить - есть ли смысл это делать прямо сейчас?

В том и смысл: результаты тем лучше, чем раньше выполнено вмешательство. При наличии клинико-рентгенологической картины артроза эффекта уже не будет - время ушло. Эта операция не для восстановления здоровья, а для того, чтобы оттянуть наступление болезни.

Сообщение от Narizhnyak

Где это вообще делают если мы живем в Ростове-на-Дону?

В России детям - нигде. Взрослым - может быть, в институте Вредена. В мире - много где.

Сообщение от Narizhnyak

ПО поводу связок - мы думали что при такой травме какие-то должны быть перенапряжены а какие-то расслаблены и на основании этого подкорректировать ЛФК.

Вы ошибаетесь и по поводу состояния связок, и по поводу возможности коррекции этого состояния при помощи ЛФК.

[Narizhnyak]

Сообщение от Nikkitta

Вы же знакомы с кулачковым механизмом? Вот и представьте, что будет, если поверхности постоянно соударяются.

Как я понял речь идет об импиджмент-синдроме ТБС. Что-то типа этого. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Как я понял, поверхности соударяются только при определенных положениях. При указаных тестах болевых ощущений не было. Более того, за год сын вообще не жаловался на дискомфорт в ТБС. На колено - да.

Сообщение от Nikkitta

В том и смысл: результаты тем лучше, чем раньше выполнено вмешательство. При наличии клинико-рентгенологической картины артроза эффекта уже не будет - время ушло. Эта операция не для восстановления здоровья, а для того, чтобы оттянуть наступление болезни.

Хорошо. Мы морально готовы на операцию. Тем более если это будет артроскопически - побочный эффект для здоровья минимален как я понял.

Сообщение от Nikkitta

В России детям - нигде. Взрослым - может быть, в институте Вредена. В мире - много где.

У нас как раз сейчас высвободилось время - сын сдал все экзамены. Хотели бы попасть в этот институт. Но как я понял туда даже на прием записаться можно только с 18 лет, а сыну сейчас только 16. Будем в Москве и, возможно в Питере. Вопрос - кому в этих городах можно показаться? ЦИТО, Вреден, Турнер (я так понял что Вы именно там работаете)? И еще - промониторил зарубежные клиники, артроскопия ТБС где-то в районе 1 000 000 рублей - я прав?

[Nikkitta]

Правильно поняли.
Может довольно долго не болеть, особенно у молодого человека. Однако, боли в колене - также могут быть отраженными болями по ходу запирательного нерва. Это очень частая ситуация: когда при болезнях тазобедренного сустава болит именно колено.
"Побочный эффект для здоровья" - это вообще нездорово, его не должно быть от проведения вмешательства. Надо сделать так, чтобы цель была достигнута: артроскопически или открыто - не так важно.
В институте Турнера такие операции не выполняют. Узнавайте точнее о возможности проведения консультации в институте Вредена - подростки там иногда оперируются. По поводу стоимости в зарубежных клиниках ничего не могу сказать - не интересовался.

[Narizhnyak]

Сообщение от Nikkitta

"Побочный эффект для здоровья" - это вообще нездорово, его не должно быть от проведения вмешательства. Надо сделать так, чтобы цель была достигнута: артроскопически или открыто - не так важно.

Под последствиями я имел ввиду восстановление. Насколько я понял артроскопически оно проходит гораздо лучше.

Сообщение от Nikkitta

В институте Турнера такие операции не выполняют. Узнавайте точнее о возможности проведения консультации в институте Вредена - подростки там иногда оперируются. По поводу стоимости в зарубежных клиниках ничего не могу сказать - не интересовался.

спасибо, будем звонить

[Narizhnyak]

Сообщение от Nikkitta

Узнавайте точнее о возможности проведения консультации в институте Вредена - подростки там иногда оперируются. По поводу стоимости в зарубежных клиниках ничего не могу сказать - не интересовался.

Посетили институт Вредена, приняли нас со сложностями, так как у них даже нет лицензии на работу с пациентами до 18 лет. Но спасибо персоналу в регистрации.

Вобщем итог таков - артроскопически действительно сделают, но только когда исполнится ровно 18 лет. А это еще 2 года. Будем договариваться или искать варианты/возможности открытого вмешательства. Хотя как я понял оно гораздо сложнее в плане восстановления.

[Nikkitta]

Понятно.
Не гораздо сложнее, но все-таки сложнее. Уже писал: главное - получить хороший результат любым из методов. Восстановление у молодого и в остальном здорового человека при хорошем исходе операции пройдет без труда.

[Narizhnyak]

Добрый день!
Решил еще раз обратиться к Вам с советом.
Недавно нашел информацию о том, что артроскопию ФАИ стали делать не только во Вредена но и в ЦИТО. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Вше мнение если можно. Во Вредена как я понял у врачей "рука набита", а ЦИТО только приступает. Зато там и детей оперируют, а во Вредена ждать до 18 лет, а нам нет и 17 еще.
Ну и снимок прикладываю. По описаниям ничего нового.

[Narizhnyak]

Сообщение от Nikkitta

Единственное, что может и должно быть выполнено с целью улучшения/сохранения удовлетворительного качества жизни, отдаления необходимости проведения эндопротезирования - восстановление оффсета шейки артроскопически или открыто.

Во-первых, огромное спасибо за рекомендацию.
Во-вторых, просьба оценить результаты спустя год.
Почему сделали в 2020 а не в 2015-16? - в основном из-за того,что сустав никак не беспокоил. И еще из-за того что в России артроскопию делают только взрослым, после 18 лет.
Дискомофорта и боли нет. За одним исключением - во время реабилитации, при выполнении 1-2 упражнений на внешнюю ротацию была боль. Причем упражнения изометрические, без движений в суставе. После их исключения болевые ощущения не повторялись.
Единстенное что можно предъявить как жалоба - ограничение в подвижности всё-таки осталось. Но это как я понимаю из-за короткой шейки.

Свежий рентген - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Свежее СКТ - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Свежее МРТ 1,5 тесла [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]