Синдром поликистозных яичников. Куда двигаться дальше?

[Mariyam_M]

Добрый день, уважаемые доктора!
Меня зовут Мария, на данный момент 25 лет, вес 62 кг, рост 167 см, кожа жирная,акне, лишние волосы-немного на молочных железах, и по мужскому типу,на шее в определенном месте и в районе бакенбард. Беременностей не было.
Месячные начались в 12 лет, вначале ходили 1 раз в три-четыре месяца, к 19 годам установился цикл 35-43 дня, длительность-6 дней, первые два дня болезненны.
В 16 лет пошла к гинекологу-эндокринологу с вопросом о нестабильном менструальном цикле, он,поставив диагноз "Дисфункция яичников" + повышенный тестостерон назначила "Диане-35", пила их 1,5 года. Выйдя замуж, пытались зачать ребенка сами, и вот полтора года назад обратились к врачу.

За это время вот что пройдено обследовано:
1) В мазках найдена была в 2010 г. гарнерелла, пролечили "Нео пенотран форте". Хламидия,микоплазма,уреаплазма,ДНК цитомегаловируса,вируса простого герпеса, ВПЧ 12 типов, токсоплазмы не обнаружены.
2) Гормональный фон:
ЛГ- 3 д.м.ц.-4,14 (ф.ф. 2,4-12,6), сдан в декабре 2010
ФСГ-3 д.м.ц.-4,9 (ф.ф. 3,5-12,5), сдан в декабре 2010
ДЭА-С- 8,1 (0,9-11,7)
Тестостерон - 3,13 (0,31-3,78)
Кортизол - 469 (138-635)
Тестостерон свободный-2,6 (0,1-4,1)
17-ОП - 1,53 (0,4-1,02)
Андростендион-2,3 (0,57-2,63)
Пролактин - 3 д.м.ц.- январь 2011-452 (67-726), Сентябрь 2011 - 490 (109-557). Именно этот результат врачу показался сомнительным и она назначила Бромокрептин по 1\2 на ночь на 2 месяца!
ТТГ-июнь 2011-2,3 (0,4-4).
Т4-12,5 (9-22,2)
Т3-1,5 (1-2,8)
АТ-ТГ - 0,1 (меньше 100)
Антиспермальные антитела - 37,7 (меньше 60)
Антиовариальные антитела - 1,5 (меньше 10)
ГТТ: натощак- 5,03, нагрузка-75 гр.глюкозы;
через час- 7,44
через два часа - 6,66
Инсулин:натощак-13,5 (2-25)
через два часа- 24,4 (2-25)
3) Февраль 2011 - ГСГ - обе трубы проходимы, матка немного седловидной формы.
4) март 2011- стимуляция Клостелбегитом 25 мг (доза выбрана из-за того, что очень большие яичники и риск гиперстимуляции), на 12 ДЦ доминантного фолликула нет, на 21 день цикла с жалобами на незначительные мажущие выделения сделано УЗИ, итог-есть желтое тело-18 мм.
5)март-июль 2011-естественные циклы, по графикам БТ (хотя в курсе,что они не информативны) овуляция есть.
6) июль 2011 - укол Х Г Ч в естественном цикле, доминантный фолликул не лопнул, перерос в кисту 9 см, по поводу чего
7) август 2011-лапароскопия- резекция правого яичника, каутаризация левого,операция подтвердила изменения обоих яичников по типу поликистозных, до этого врач сомневалась, т.к. по гормонам картина более или менее, по УЗИ-когда МФЯ, когда-СПКЯ.
8) после лапароскопии с августа 2011 по октябрь 2011 (два цикла) доминантные фолликулы росли,но перерастали в фолликулярные кисты (первый цикл), или анэхогенные образования с множественными перегородками (второй цикл)
9) врачом были назначены КОК "Клайра" на три месяца, последний цикл приема совпал с лечением в санатории, где получала следующие процедуры-грязевые ванны и тампоны,гальваногрязи,электрофорез, гинекологический массаж и др.
10) Первый цикл после отмены КОК составил 29 дней,на 13-14 д.м.ц.-положительные тесты на О на 17 д.м.ц. по УЗИ ЖТ-19мм, на 21 д.м.ц. анализ на прогестерон - 35,6 (7-56,6). Беременность не наступила.
В начале этого же цикла сдавала анализы на 4 д.м.ц.
ЛГ-7,2 (0,5-10,5)
ФСГ-2 (3-12)
эстрадиол-0,28 (0,14-0,7)
ТТГ-4,1 (0,4-4)
11) Второй цикл после КОК
на 12 Д.м.ц. УЗИ
Матка 48*41*42
М-ЭХО однородной структуры,трехслойное, соотв. первой фазе, толщина 9 мм
ПЯ 41*19*20 (8, 25 см куб), в структуре ед.фолликулы до 5 мм
ЛЯ 39*24*20 (9,92 см куб) в структуре ед.фолликулы до 5 мм и доминантный фолликул 18мм.
на 13-14 д.м.ц. тесты на О положительные.
на 17 д.м.ц. по УЗИ фолликулярная киста в левом яичнике 38*34 мм
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мужа проверяли-инфекции, СГ+МАР-тест-все в норме.

У меня к вам несколько вопросов:
1) Из-за чего в моем случае могут расти кисты?
2) Я бы хотела в следующем цикле-это будет третий цикл после отмены КОК сдать гормоны-ЛГ,ФСГ, эстрадиол, пролактин,ТТГ, ДГЭА, 17-ОП, АМГ(т.к. врач планирует стимуляцию), целесообразно ли это? Что из этого списка лишнее? Чего не хватает?
3) Какова моя дальнейшая тактика на ваш взгляд?
Простите,что так длинно, старалась предоставить вам полную картину. Заранее вам огромное спасибо. Очень надеюсь на вашу помощь

[FilippovaYulia]

При наличии овуляции и отсутствии гиперандрогении (у Вас НОРМАЛЬНЫЙ уровень тестостерона) - диагноз СПКЯ не может быть поставлен. Особенно учитывая, что цикл вполне регулярен - отклонения плюс/минус неделя считаются нормой.
Искать причину функциональных кист яичника - бесполезное дело.
Из всех анализов может иметь смысл контроль ТТГ, а также ФСГ и АМГ (на 3й день цикла). Все остальное совершенно не нужно.
Тактика (репродуктологи поправят, если что) - несколько курсов стимуляции, при неудаче - ЭКО.

[Mariyam_M]

Спасибо огромное вам, Юлия! Я извиняюсь,но не знаю,как вас по отчеству.
Диагноз СПКЯ поставлен на лапароскопии, в выписке сказано "Оба яичника изменены по типу поликистозных", или этому тоже бессмысленно доверять?
Скажите,пожалуйста, если предпринимать стимуляцию гонадотропинами,стоит ли сразу идти на искуственную инсеминацию? или можно для начала попробовать просто стимуляцию? И вопрос про сдачу гормонов-если фолликулярная киста с месячными не уйдет, показательны ли будут результаты гормонов на 3-й день цикла?
И еще, знаю конечно,что метод ведения базальной температуры устарел,но все же, интересным для меня является тот факт,что график на данный момент вполне овуляторный,с чем это может быть связано? Стоит ли завтра,на 7 ДПО сдать анализ на прогестерон,чтобы подтвердить О? вот график
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FilippovaYulia]

Дигноз СПКЯ вообще имеет смысл либо как влияющий на гормональный статус (гиперандрогения), либо исключающий/затрудняющий зачатие (синдром хронической ановуляции). http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=58795 В констатации факта исключительно структурных изменений большого смысла нет. Анализы будут вполне показательны, кроме прогестерона - овуляцию по прогестерону не отследишь. Наличие овуляции доказывается либо тестом, либо УЗИ-методом (фолликулометрия), все остальное недостоверно.

[Mariyam_M]

Спасибо!
Скажите пожалуйста, какова вероятность того,что киста уйдет с месячными? И нужна ли медикаментозная помощь этому -введение прогестерона?

[FilippovaYulia]

Вот об этом лучше расскажут гинекологи.

[Mariyam_M]

Спасибо огромное вам!
Подожду их комментариев!

[Mariyam_M]

Уважаемые доктора!
В продолжении темы хочу попросить у вас комментарии. Сегодня сделала контрольное УЗИ, киста осталась практически неизменна в размерах,но несколько поменялась ее структура, "с мелкодисперсной взвесью"-так написано в заключении. Что это? И чем это грозит?
Вот сегодняшнее фото УЗИ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Что мне сейчас стоит предпринять для того,чтоб киста ушла с менструацией?

[Mariyam_M]

Доброе утро!
После диагностирования по УЗИ фолликулярной кисты, мной были сданы анализы на пролактин и ТТГ. 22 день цикла.
ТТГ - 3,04 (0,4-4)
Пролактин - 556 (109-557)
Скажите, уважаемые врачи, такие результаты нужно корректировать?
Наша цель-беременность.

[FilippovaYulia]

Уровень ТТГ неадекватный для беременности, можно начать прием 50 мкг тироксина. Пролактин в норме, хотя непонятно, зачем Вы его сдавали - он не нужен.

[Mariyam_M]

Здравствуйте,Юлия!
Возможно я не поняла ответ,но я не беременна. Я только планирую беременность. В случае планирования результаты тоже неадекватны?

[FilippovaYulia]

Да, поскольку ни предполагаемый СПКЯ, ни наличествующая киста яичника не исключают "неожиданное" наступление беременности - лучше обеспечить плоду наилучшие условия для развития с первых дней зачатия.

[Mariyam_M]

Добрый день, уважаемые врачи!
Из все таки сданного мной гормонального профиля все гормоны в норме,кроме свободного тестостерона, он - 4,8 (норма до 4,1.) Насколько критично данное превышение? Требует ли оно корректировки? Возможна ли на таком фоне стимуляция?

И вопрос по ТТГ:в январе он был - 4,1 (0,4 - 4)
в конце февраля он был - 3,04 (0,4 - 4), в начале марта - 2,21 (0,4 - 4). Это без корректировки. Такое понижение нормально? и что с ним делать?

[FilippovaYulia]

Свободный тестостерон просто не нужно было сдавать - во всем мире нет адекватных наборов, которые его определяют, соответственно эта циферка ничего не значит и ни о чем не говорит.
При планировании беременности достаточно одного значения ТТг в неадекватном диапазоне. чтобы принять решение о начале лечения тироксином - поскольку очень велика вероятность того, что на ранних сроках беременности, когда работа щитовидной железы должна увеличиться в несколько раз, этот "рывок" не произойдет. В интересах ребенка зачатие и самые ранние сроки развития эмбриона должны пройти в наилучших гормональных условиях. Так что все эти Ваши пересдачи ТТГ - бессмысленная трата времени и денег.

[Mariyam_M]

Спасибо,Юлия!
А какая доза л-тироксина на ваш взгляд мне показана?