Нейрогенная крыловидная лопатка, болевой синдром

[scapulaalata]

Здравствуйте! консультировалась у невролога тут https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=452498. Мне 34 года, женщина, вес 55 рост 168 см. У меня крыловидная лопатка приобретенная с 2013 года. Во сне занемела рука и при повороте тела упала на пол, вероятно сильно выгнулась в плече, так как в обычном состоянии до пола в таком положении она не достает (не пью, просто крепко сплю и в основном на животе с руками под подушкой). На утро рука максимум сгибалась в локте кисть не работала совсем. через 3 месяца после восстановления движений в руке стала заметно отходить лопатка, и при поднимании рук вперед локти смотрят в разные стороны. Из жалоб боли, ноющие глубокие, если начало этих болей было область трапеции, сейчас это половина спины с той стороны. Сводит мышцы шеи с той стороны и язык в том месте где горло начинается, иногда даже говорить больно. После воротника легче, но стараюсь его очень редко одевать, либо если руку на повязку положить тоже легче. шея в сторону где отходит лопатка иногда не поворачивается, больно и как будто что то мешает. В самом плече боли при движениях тоже присутствуют, не сильные, но при некоторых движениях бывает острая боль, иногда чувство что встает не туда в суставе что то, но после вращения плечом щелчок и становится легче. Руку не нагружаю, да и не получится сильно нагрузить, силы в руке заметно не хватает. пытаюсь делать упражнения, но из-за неправильного положения лопатки многие из упражнений не получаются, рука в сторону поднимается до уровня горизонтали выше не идёт. Боли последнее время даже утром после сна. Боль не проходящая. Обезболивающие нельзя из-за почек и из-за проблем со свертываемостью крови. Выписывают ношпу и нейромедин. Физиотерапевт предлагает только магнит, остальное сказал нельзя. С ЛФК в поликлинике беда полная инструктор или врач если правильнее, считает, что я притворяюсь, сама лопатку выставляю таким образом, ходила на групповые занятия к ней и пыталась делать упражнения как все, но большинство не получалось так как не могу делать упор на руку. просила подобрать мне упражнения именно для моего случая, сказала делай как все и не выдумывай, больше туда я не обращалась. В ниито предлагают зафиксировать лопатку к ребрам стабилизиоующая операция, пока отказываюсь, очень мало врач про эту операцию рассказал, только что лопатку прикрепят к ребрам, месяца 2 если не больше в гипсе с отведенной рукой, если ничего не путаю. Ну еще сказал, что рука выше 90 градусов подниматься не будет, ну она как бы и сейчас поднимается выше может на чуть чуть от 90. В интернете видела что существуют удерживающие устройства, жесткие которые удерживают лопатку, у нас я так поняла такое не изготавливают, ну или я не нашла. Все что в ортопедии продается уже смотрела, мерила не держит совсем. В 2013 году так как был длительный больничный направляли на МСЭК там сказали нет такого диагноза крыловидная лопатка вообще, то что рука функционирует неправильно и практически пользуюсь одной рукой и постоянные боли их не волнует. Профессия связана с работой на компьютере, сменить нет возможности. Подскажите пожалуйста про операцию при таких случаях, просто сложно представить как лопатка может быть зафиксирована за ребра. Или все таки можно внешне как то ее фиксировать хотя бы на время каких то работ или упражнений.

[scapulaalata]

обследования

[scapulaalata]

последний осмотр невролога

[kotyuk]

Причина? - Это вопрос скорее к неврологу или нейрохирургу. Сдавление, растяжение длинного грудного нерва или корешков, которые его образуют на уровне шейного отдела позвоночника или ниже. Уровень сдавления/повреждения лучше всего может оценить грамотный невропатолог, но не какой попало, т.к. опыт показал, что некоторые невропатологи не в курсе про этот нерв, и не знают что он иннервирует(( Ваш невропатолог, похоже, в курсе. Что радует. Желательно попытаться понять на каком уровне сдавление/растяжение нерва. Определившись с уровнем (невропатолог колет иголочкой, тестирует каждую мышцу отдельно и т.п.) определяемся с тем, ЧТО случидлось на этом уровне - растянули нерв, когда рука "упала" с кровати (если я правильно вас понял), или какой-то костный нарост (экзостоз) сдавил на этом уровне, или грыжа м/п диска, или воспаление/нейропатия иного генеза и т.п. Поняв уровень и причину можно думать о способах ее лечения. Но часто точно причину определить не удается(( Тем не менее уровень повреждения знать нужно.

Что болит? - может "болеть" сам поврежденный нерв (нейропатическая боль), может болеть плечевой сустав/лопатка из-за растяжения мягких тканей, поскольку часть мышц, которые их стабилизируют, не работают (это частая причина болей в плечевом суставе у пациентов с более массивным параличем, хотя при изолированном повреждении этого нерва обычно не особенно болит), может болеть плечевой сустав из-за субакромиального импинджмента, который возникает из-за выпадения функции части вращательной манжеты, как стабилизатора головки во впадине.... Мне не совсем понятно, выпала ли функция надостной мышцы у вас. Судя по описанию выпала и она, и мышцы иннервирующие кисть... Поэтому, если описание соответствет диействительности, то у вас не изолированная нейропатия длинного грудного нерва, а либо сдавление корешков на уровне шейного отдела позвоночника (что тоже маловероятно, т.к. тут участвуют несколько коершков, а сдавиться сразу несколько грыжами дисков, например, вряд ли могли), либо, что более вероятно, тракционное повреждение или сдавление на уровне плечевого сплетения. В общем, очень много допусков... Я могу только гадать заочно. Нужен очень хороший невропатолог. Поставить точно диагноз. Максимально полный - какие мышцы/нервы не работают. Ваш невропатолог (особенно последняя запись) очень неплохо все описал, но хотелось бы все же поподробнее + причина - тракционное повреждение или компрессия. Если есть что-то, что вызывают компрессию, то ее можно убрать хирургически, сделать релиз плечевого сплетения. А если тракционное повреждение, то и хирургическое лечение смысла не имеет.
К тому же это уже несколько лет, я так понимаю. С 2013? Если мышцы полностью не работали с 2013 года, то восстановиться они вряд ли смогу полноценно, поскольку за это время в них происходит дегенерация, и даже в случае восстановления нерва мышца уже часто сама по себе мало способна сокращаться. Но такое все же бывает.
Что можно сейчас сделать? :
1) Обсудить с невропатологом возможность электромиостимуляции мышц, которые парализованы или функция которых снижена - думаю, это будут лестничная мышца, ромбовидные мышцы, мышцы вращательной манжеты плеча, еще какие-то... Поделать электромиостимуляцияю этих мышц. И потом попытаться позакачивать их с хорошим кинезотерапевтом (это новое модное слово для инструктора ЛФК, но предполагается/, что он должен более глубоко понимать функцию и анатомию мышц, лучше понимать биомеханику). Не могу обещать, что после 6 лет бездействия мышцы заработают, но это случается. Может, хоть частично - уже будет легче. Но тут несколько моментов - невропатолог должен ЧЕТКО понимать и указать, какие мышцы выпали/ослабли, физиотерапевт должен знать, где эти мышцы находятся, чтоб правильно ставить электроды, кинезиотерапевт должен знать функцию и упражнения для этих мышц... Очень много хороших специалистов должны собраться в одном месте)) С этим часто сложно)) Уверен, енсли вы спросите вашего инструктора ЛФК в поликлинике про лестничные мышц и мышцы вращательной манжеты, какая функция каждой из них, и где они находятся, вам не смогут ответить(( Соответственно закачивать их они не смогут помочь(( Ищите специалистов. Начать с невропатолога, или достать вашего)), чтоб он заморочился и описал ВСЕ, какие мышцы не работают. Он может и не знать всех этих мышц. Дайте ему время почитать, чтоб на повторном приеме он перепроверил все тесты на вас, и определился с уровнем и выпавшими нервами мышцами полностью.
2) попробовать кинезиотейпирование - то же самое, требуется понимаение функции выпавших мышц. Возможно, хороший кинезиотерапевт с этим поможет.
3) обсудить с невропатологом прием препаратов типа габапентина/прегабалина и/или использование чрескожноэ электронейростимуляции для лечения боли. Я не утверждаю на 100%, что это поможет. ЕНо раз НПВС нельзя/не помогают, то обсудите и такое лечение. К тому же могу предполагать существенный вклад и нейропатического компонента в ваш болевой синдром.

В отношении МСЕК и инвалидности. - Там сидят великие грамотеи)) Я не знаю, дают ли при такой патологии инвалидность, и нужна ли она вам. Но , если вам нужно, получите заключение из какого-то НИИ по неврологии или иного уважаемого учреждения. Не нравится диагноз нейрогенной крыловидной лопатки? Пусть напишут паралич таких-то мышц и/или нейропатия длинного грудного, надлопаточного и , возможно, иных нервов, или , скорее, что-то типа "тракционное повреждение плечевого сплетения с парезом/параличем таких-то мышц...". Слова паралич/парез/нейропатия им будут более понятны, а против заключения из НИИ они обычно не могут ничего сделать)) Другое дело, кой процент утраты трудоспособности вам насчитают.... Но это уже другой вопрос... Чем больеш мышц будет перечислено после слова ПАРАЛИЧ/парез, тем больше процент утраты трудоспособности могут посчитать.

[scapulaalata]

Здравствуйте! Спасибо большое за ответ! С неврологом сложновато, это не она к сожалению нашла повреждение грудного нерва, это врач которая делала мне все эти годы ЭМГ, невролог просто это записала. До этого она после обследования ставила нейропатию дорзального нерва лопатки, еще раньше лучевого и т.д. тоже после результата ЭМГ, тут я конечно не скажу, что доктор плохая или еще что то в этом роде, за все это время я поняла, что такое случается не часто, совсем не часто и она возможно просто не знает, что в таком случае делать, но вы правильно написали, что можно почитать, так как я то уж точно сама с этим не разберусь, а у нее точно есть мед.образование и ей все это куда понятнее чем мне. У меня когда движений в кисти не было, врач невролог который вел меня в самом начале рисовал мне точки по которым мне делали стимуляцию и когда доктор уволился была война между неврологом и физиотерапевтом кто же должен мне эти точки рисовать, разумеется никто этого делать не хотел, в итоге пришлось идти к тому доктору и просить его. Хорошо хоть после этого движения в кисти возобновились. Про причину я уже не надеюсь узнать, даже думаю там сначала компрессионное т.е. занемело же по какой то же причине, а потом добавила тракционную т.е упала и было растяжение или вроде того. Планирую все таки достать своего невролога и попросить полную картину состояния моих нервов и мышц. Насчет боли больше склоняюсь к тому что это следствие растяжения мышц вокруг лопатки (было растяжение на ноге очень схожая боль) и плюс бывают миозиты мышц вокруг лопатки, либо просто те мышцы что остались в работе не справляются и болят от перенапряжения. А по поводу внешнего удержания лопатки это наверное никак сделать нельзя с помощью корсета или бандажа какого то? видела в других странах делают такие, у нас наверное нигде не смогут?

[kotyuk]

Честно говоря, я про такие ортезы не знаю. Не говорю, что их нет. Просто, не знаю. Не совсем мой профиль. Думаю, можно заказать из-за границы. Сейчас же нет проблем. Е-bay и т.п.)) Я постараюсь почитать про них/поискать, если будет время. Думаю, что что-то можно найти за границей.

В целом, как и предполагалось)) На удивление, не многие неврологи нормально разбираются в периферической нервной системе. Длинный грудной нерв и крыловидная лопатка - это классика. Это нельзя не знать(( Я травматолог, и то знаю... А если б не знал, то, увидев такого пациента, почитал и узнал бы (именно так когда-то про это и узнал, и потом разобрался с пациентом на следующем приеме). Нормально что-то не знать. Нужно иметь смелость в этом признаться и желание узнать, разобраться и решить проблему. Или хотя бы попытаться (к сожалению, не все можно вылечить). Но сложно даже пытаться что-то делать, когда не понимаешь, что лечишь))
И опять же, как и предполагалось, физиотерапевт не знает точки , куда ставить электроды (физиотерапевт - чаще всего - средний медперсонал, им можно не знать, но легче от этого не становится). Поэтому нужно просить врача, чтоб он показал. Если и врач не знает места начала и крепления мышц, то это совсем грустно. Врач тоже может не знать, но он может взять анатомический атлас (открыть в телефоне) и показать физиотерапевту (один раз), а физиотерапевт должен записать себе/запомнить, чтоб врача каждый раз не отвлекать. У вас один выход - заинтересовать обоих)) Основная проблема - найти врача, который знает. Похоже, прошлый невролог что-то таки знал)) Держитесь его...

Бандаж/корсет для лопатки в любом случае вряд ли стОит носить все время. Может, по нескольку часов в день или курсами по нескольку дней, чтоб снять обострение болевого синдрома. Постоянное ношение может ослабить и действующие мышцы. Но все решается индивидуально и зависит от степени болевого синдрома и функции мышц...

Начинайте с грамотного и доступного к общению невролога. Он может посодействовать и с физиотерапевтом, и с кинезиологом... А может и не посодействовать, если таких нет на примете((
Я, вот, в Киеве тоже знаю всего пару мест, куда можно пойти на физио- и кинезиотерапию (ЛФК). И то, есть вопросы даже там... Но там есть обратная связь, реабилитологи неплохие и готовы учиться дальше, с радостью общаются с врачом, который дает рекомендации. А иногда и я от них что-то новое узнаю. Можно всегда подкорректировать лечение. Ищите что-то такое и у вас.
Раз на кисти ситуация после миостимуляции улучшилась, то и тут есть шансы. Иногда мышцы не совсем атрофированы, а просто ослаблены, или после длительного бездействия вы не можете адекватно ими пользоваться. Это как ушами шевелить)) Могут анатомически, наверное, все люди. Но напрячь нужные мышцы могут не все. Но этому можно научиться. Точно так же можно восстановить контроль над мышцами, в которых восстановилась иннервация. Но это при условии, что она восстановилась. ЕНМГ - не 100% точный метод. Поэтому только на ее результаты ни в лучшую, ни в худшую сторону не ориентируйтесь. Делать ее нужно было. Но она лишь вспомогательный дополнительный диагностический инструмент.

[doctorSergei]

это где это физиотерапевт является средним медперсоналом?!.. давайте не путать медсестру физиокабинета и врача, который решает, что ей нужно делать и как..

[nebel]

Доктор, kotyuk, а Вы просмотрели тему в неврологии? В данной ситуации выяснить, что произошло с пациенткой, невозможно. Можем погадать))но, имхо, это непродуктивно. Учитывая, что ситуации несколько лет и она не прогрессирует, то ни о каком текущем нейромышечном заболевании речь не идет. А учитывая повреждение длин груд нерва и формирование крыловидной лопатки, выхода тут два- оставить как есть или обратиться к ортопедам. Реабилитация тут не поможет от слова "совсем")) не надо несчастой больной ходить по неврологам, или Вы пациента с травмой ,допустим лучевого нерва 2 летней давности, тоже отправите к неврологу и реабилитологу?

[kotyuk]

Сообщение от nebel

Доктор, kotyuk, а Вы просмотрели тему в неврологии? В данной ситуации выяснить, что произошло с пациенткой, невозможно. Можем погадать))но, имхо, это непродуктивно. Учитывая, что ситуации несколько лет и она не прогрессирует, то ни о каком текущем нейромышечном заболевании речь не идет. А учитывая повреждение длин груд нерва и формирование крыловидной лопатки, выхода тут два- оставить как есть или обратиться к ортопедам. Реабилитация тут не поможет от слова "совсем")) не надо несчастой больной ходить по неврологам, или Вы пациента с травмой ,допустим лучевого нерва 2 летней давности, тоже отправите к неврологу и реабилитологу?

Нет, в неврологии тему не смотрел
Если о нейромышечном заболевании речи не идет, вообще прекрасно.
Я, в общем-то, так и писал, что через несколько лет восстановить функцию мышц даже, если проводимость по нервам восстановилась, маловероятно.
Тем не менее, лестничные мышцы и вращательная манжета плеча, это не разгибатели кисти и пальцев, которые все знают, как тренировать и реабилитировать. В травмах лучевого нерва все - специалисты)) Эти же мышцы, если пациента отправить на ЛФК в поликлинику, как правило никто не тренирует. Не знают о их существовании и функции. Даже после хирургической рефиксации массивных разрывов вращательной манжеты плеча, например, если целенаправленно эти мышцы не закачивать, то результат и хорошую функцию можно получить далеко не всегда. Я регулярно сталкиваюсь, что прооперировав пациентов не из столицы или большого города, с разрывом ротаторной манжеты плеча, реабилитировать их негде. А после нескольких месяцев полного отсутствия функции запускаются мышцы далеко не у всех.
Поэтому я предложил все-таки сделать попытку.
Если знаете уровень повреждения и возможную причину - напишите.

[kotyuk]

Сообщение от doctorSergei

это где это физиотерапевт является средним медперсоналом?!.. давайте не путать медсестру физиокабинета и врача, который решает, что ей нужно делать и как..

Согласен. Не совсем корректно написал. Имел в виду, что пациенты часто сталкиваются не с врачом-физиотерапевтом, а со средним персоналом, который не особо знает детали того, что делает.

[kotyuk]

Сообщение от nebel

Доктор, kotyuk, а Вы просмотрели тему в неврологии?

Теперь уже просмотрел.
Но мое мнение пока не поменялось от этого.
Я, конечно, не большой специалист в неврологии.
Но фраза "рука максимум сгибалась в локте кисть не работала совсем" наталкивает меня на мысль, что мы имеем дело не с изолированным повреждением длинного грудного нерва. А, например, с поражением на уровне плечевого сплетения. Но это только догадки. Поэтому и считаю, что нужен осмотр хорошего невропатолога. ЕНМГ я не сильно доверяю в отрыве от клинического осмотра, т.к. регулярно вижу какую-то чушь в результатах. Ти компрессионную нейропатию всех трех нервов (луч, локт, средин) при нейродистрофическом (КРБС) синдроме 99% пациентав пишут, то отсутствие улучшения проводимости по лучевому или малоберцовому нерву, когда пациент уже кисть/стопу начал поднимать.... Я не знаю, как на это можно ориентироваться. То ли метод такой, то ли диагносты... Поэтому считаю по старинке, что основное - это осмотр. А ЕНМГ - лишь дополнительный метод обследования, который не может быть решающим в постановке диагноза.
От уровня поражения и его характера будет зависеть и лечение. Делают и невролизы плечевого сплетения (результаты, правда, не часто сильно радуют), и стабилизацию лопатки, и много чего. Но если на начальных этапах было повреждение пучков, которые формируют и длинный грудной нерв и, скажем, надлопаточный, а потом надлопаточный восстановился через месяцев 6 (как , я так понимаю, произошло, с лучевым у этой пациентки), а длинный грудной нет, то ротаторы плеча могут быть вполне живы и функциональны, но пациент не может их "запустить" в работу, как не может их сделать после массивных разрывов. Но над разгибателями кисти , я так понимаю, работали, а над ротаторами плеча - нет. Поэтому НУЖНО знать про ВСЕ имеющиеся поражения...

[nebel]

Я так и не поняла, чем Вам невролог тут должен помочь? Сказать какие мышцы не работают? Ну, скажет, допустим, а далее что? Повреждение уже случилось-факт, в 2013 году-факт. При отрыве корешков как раз и страдает длинный грудной нерв, те у пациентки не поражение сплетения. Это можно знать из курса анатомии и не нужен ни невролог , ни эмг. Даже если мы думаем об отрыве корешко, сейчас уже сшивать их бессмысленно ( если и впрямь был отрыв, хотя это маловероятно, тк функции большинства нервов восстановились, а при отрыве корешков рука бы так и висела, да и травмы не было. Как-то мне сложно представить отрыв корешков во сне) . Поэтому я вижу дальнейшее лечение и консультации у ортопедов, кто занимается данной проблемой ( это я о крыловидной допатке), но никак ни неврологов и реабилитологов, как не вижу смысла в тейпах и физио и лфк

[nebel]

И не надо так говорить об эмг, это достаточно информативный метод исследования, но тк мало кто владеет этим методом хорошо, то это и дискредитирует методику, увы.. и потом слышу вот такое... как Вы выше написали

[kotyuk]

Сообщение от nebel

Я так и не поняла, чем Вам невролог тут должен помочь? Сказать какие мышцы не работают? Ну, скажет, допустим, а далее что? Повреждение уже случилось-факт, в 2013 году-факт. При отрыве корешков как раз и страдает длинный грудной нерв, те у пациентки не поражение сплетения. Это можно знать из курса анатомии и не нужен ни невролог , ни эмг. Даже если мы думаем об отрыве корешко, сейчас уже сшивать их бессмысленно ( если и впрямь был отрыв, хотя это маловероятно, тк функции большинства нервов восстановились, а при отрыве корешков рука бы так и висела, да и травмы не было. Как-то мне сложно представить отрыв корешков во сне) . Поэтому я вижу дальнейшее лечение и консультации у ортопедов, кто занимается данной проблемой ( это я о крыловидной допатке), но никак ни неврологов и реабилитологов, как не вижу смысла в тейпах и физио и лфк

Я не говорил ни об отрыве корешков, ни об их сшивании, ни о возможности отрыва корешков во время сна. Где я об этом говорил? Ревизия/релиз плечевого сплетения проводится не только с целью выявления/сшивания оторванных корешков.
А что дает уверенность утверждать, что "у пациентки не поражение сплетения" мне не понятно. И что "Это" "можно знать из курса анатомии"? Вы считаете, что у пациентки изолированное повреждение только длинного грудного нерва? Как тогда объяснить парез разгибателей кисти в начале заболевания?
Пациентка по вашему не может поднять руку (плечо) выше горизонтали по причине паралича передней лестничной мышцы, по причине паралича вращательной манжеты плеча, или по причине вторичного адгезивного капсулита плечевого сустава, который развился в результате длительного бездействия руки в остром периоде? У вас есть ответ на этот вопрос? Потому что лечение и прогноз будут абсолютно разные.
Если функция ротаторов сохранена, то от хирургической фиксации/стабилизации лопатки потенциально можно ожидать улучшения функции плеча и даже уменьшения болей в плечевом суставе. Если ротаторы не работают, то менее вероятно получить хороший результат операции. Пациентка должна знать, что и с какой вероятностью она может получить, если делать операцию, чтоб могла решить, соглашаться или нет. Стоит ли игра свеч. Ибо операции скапулоторакального артродеза и даже скапулопексии не прогулочные. И вряд ли полно хирургов, которые сделали их достаточно много.

[kotyuk]

Сообщение от nebel

И не надо так говорить об эмг, это достаточно информативный метод исследования, но тк мало кто владеет этим методом хорошо, то это и дискредитирует методику, увы.. и потом слышу вот такое... как Вы выше написали

Я не говорю, что ЭНМГ - плохой метод, а говорю, что он дополнительный метод исследования. И если данные осмотра и ЭНМГ расходятся я больше склонен доверять данным осмотра. И я сам направляю пациентов на ЭНМГ, но не всем диагностам , к сожалению, могу доверять(( Поскольку мы не знаем, кто проводил ЭНМГ у пациентки, основываться на этом мы не можем. Я склонен верить, что невропатологов, которые могут нормально оценить характер и уровень повреждения, больше чем электронейромиографистов, результатам которых можно доверять. Поэтому только на результаты ЭНМГ перед операцией я никогда не полагаюсь. Только если сам вижу соответствующую картину, или если невролог мне ее подтверждает.