Обратилась женщина.

[Gallen]

Уважаемые форумчане. Разрешите представить вам один клинический случай, к сожалению в порядке консультации…



Обратилась женщина 1954 г.р. со словами, мол Вы (т.е. я) последняя инстанция,

[самодовольная ухмылка моде он]

мол уже у всех побывала и никакого эффекта, мол только на Вас (т.е. меня) одна надежда.

[расправил грудь]

Предъявляет жалобы на тяжесть в нижних конечностях, отёки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру, мокнутие, зуд и жжение в голенях, покраснение и шелушение кожи голеней циркулярно, судороги (уточнено – подёргивания мышц подобно тику). Одышка при малейшей физической нагрузке (на третий этаж поднялась с двумя остановками и питьём воды…). Головокружение при переходе в вертикальное положение из горизонтального.

Сопутствующая патология: бронхиальная астма с 70-х годов («вроде 2-й стадии, но после Крыма всё прошло»), варикозное расширение вен н/к, больше справа (была гиперпигментация внутренней поверхности н/3 правой голени).

Анамнез болезни: болеет с июля 2003 года. Связывает с травмой (ссадиной) передней поверхности левой голени. Лечилась самостоятельно до ноября 2003, когда вынуждена была обратиться к хирургу амбулаторно в связи с длительно незаживающей раной голени около 1,5 х 1,0 см «с нагноением». Хирургом назначена мазь и антибиотик (какие не помнит, но возможно это отражено в амб. карте, т.е можно глянуть). В течении месяца рана эпителизировалась, но гиперемия около 7 х 5 см осталась. К февралю 2004 года краснота заняла около 1/3 передней поверхности голени, присоединился отёк н/3 голени, г/с сустава, стопы; появилось мелкочешуйчатое шелушение кожи в области гиперемии, мокнутие, чаще к вечеру, после длительной ходьбы. Тем же хирургом назначены компрессы с димексидом 1:4. Больная использовала обычное для себя и своей семьи разведение 1:5, больше ничего не принимала. После первой перевязки попала в реанимацию с отёком Квинке, после чего лечилась в терапевтическом отделении около месяца.

[грудь свернулась]

Проводилось лечение «капельницами, антибиотиками, гормонами – сначала в капельницах, а потом на преднизолон в таблетках посадили». Отмечала сыпь по всему телу, отслоение эпидермиса большими фрагментами.

В марте 2004 консультирована аллергологом областной больницы – «ничего не диагностировала», «делали пробы, но ведь я всё это время была на антигистаминах – что бы оно показало»…

10 марта 2004 г. консультирована ангиохирургом (есть скан заключения). ДЗ: ПТФС левой нижней конечности, отёчная форма. Рекомендовано: ношение компрессионных гольф, ограничение статической нагрузки, возвышенное положение н/к, Детралекс 1т х 2 р/д 2 мес., хвойные ванны.

С 20.04 по 1.05.2004 находилась на лечении в отделении ангиохирургии ОКБ. (есть скан выписки) Диагноз: Острый тромбоз глубоких вен левой голени. Бронхиальная астма лёгкое течение.

Поступила ургентно с жалобами на отёчность, гиперемию левой голени, появление лимфы через трещины передней поверхности левой голени.

При поступлении: на обеих нижних конечностях ВРВ по магистрально-рассыпному типу. Левая голень отёчна (+5 см). Кожа гиперемирована, индурирована. При пальпации отёк умеренно напряжён.

29.04 2004 консультирована аллергологом ОКБ (есть скан заключения). Обследование см. рис.

[Gallen]

Диагноз: Бронхиальная астма II ст., лёгкое обострение. Отёк Квинке в анамнезе (димексид). Рекомендовано: вентолин, альдецин по схеме. Повторная консультация через 1,5 месяца.

Лечение: в/в метронидазол, трентал, актовегин, подкожно фраксипарин, в/м мовалис, трексил, местно – РГ-терапия. (рентген-терапия).

Обследование: ЭКГ – вольтаж сохранён. Ритм синусовый. Эл. ось горизонтальная. Изменения миокарда ЛЖ. ФГ ОГК – норма. Глюклза крови 6,0. Билирубин 13,0; мочевина 5,3; креатинин – 66; белок – 72; ПТИ – 88. ОАК: Эр-3,0; Hb-105; Le-4,0; СОЭ-3; формула – б/о;

Рекомендовано: огр. физ нагр., ношение эл. бинта. Флебодиа-600 по 1т 1 р/д 2 мес, аспекард 1т н/ночь 1 мес., агапурин-ретард 1т х 2 р 1 мес. Местно Целестодерм. Дуплексное сканирование глубоких вен обеих н/к через 2-3 мес.

Препараты принимала добросовестно, эластические бинты носила. Дуплекс не делала, т.к. это в другой области за 200 км (!) и когда всё же поехала специалист был в отпуске…

Положительного эффекта не отметила. К концу лета гиперемия присоединилась на правой голени.

С начала лета до конца ноября лечилась у гомеопата.

7.10.04 консультирована в областном кожно-венерологическом диспансере (есть скан заключения). ДЗ: Токсикодермия. Паратравматическая экзема обеих голеней. Предлагали снова антибиотики, гормоны, но после протестов больной позволено продолжать приём гомеопатических препаратов.

С 22.11.04 по 10.12.04 по знакомству госпитализирована с диагнозом «Варикозная болезнь н/к. Вторичная микробная экзема, вторичные высыпания. Аллергия неясного генеза» в хирургическое отделение городской больницы областного центра (есть скан выписки), в интенсивку, где прошла курс плазмофереза (7 шт), антибиотикотерапия, тавегил, преднизолон по схеме, милдронат, инфузионная терапия. (в том числе и озонироваными растворами – «один доктор там активно этим занимался, даже аппарат у меня в палате стоял» + местно озонированое масло Джонсонс-Бэби, т.к. оливковое вызвало аллергию…)

Из обследований на момент выписки Эр-3,4 Hb-104 п/я-11% СОЭ-15 Протромбин-94 Билирубин-13 Тимоловая пр-1,5 Общ.белок-57 Креатинин-88 амилаза-16.

За время госпитализации умудрилась «осмотреться» у иридодиагноста из Киева. Это надо привести дословно, с сохранением стилистики и орфографии (есть скан заключения).

«8 января 2005 г. Фамилия Имя 50 лет.

Застой в правой гайморовой пазухе. Песок в правой почке. Вялотекущий отит справа. Фибромиома. Эндометриоз. Мастопатия фиброзно-кистозная с обеих сторон. Рубцовая язвенная деформация луковицы 12ти перстной кишки. ДЖВП по спастическому типу. Частичная жировая дистрофия печени. Дизбактериоз. Синдром Рейно. Дивертикулёз толстого кишечника. Остеохондроз. Сильное смещение по всему позвоночнику. Песок в левой почке Фолликулярная киста в левом яичнике. Двухсторонний аднексит. Гидросальпенгит в левом яичнике. Кандиды. Панкреатит. Нехватка: кальция, серы. Узловой дифузный зоб с двух сторон. Сделать анализ или себе или мужу в (областном центре): Токсоплазма? Уроплазма? Хламидия? Сделать УЗИ печени, ж. пузыря. Назначение…» далее вторая сторона листа расписана по курсам, очень подробно, встречаются выражения типа: «Параллельно всему лечению до 1 года чай из пяти трав,… в низ живота и в грудь крем (такой-то), кроме дней месячных, на ночь,… съедать 2 дольки чёрного шоколада,… до конца жизни забыть: солнце, ванны, любые тепловые процедуры, электрофизпроцедуры, массаж, иглоукалывание, стимуляторы,… забыть о молоке, майонез, молочные супы…» Тут же указаны цены препаратов (я не спросил упаковки или на курс, но в итоге по цифрам выходит около 249$). Конечно растительные, американские, «очень хорошие – я в ихней книжечке прочитала»… В конце стандартная врачебная печать, очень разборчиво.

[Gallen]

Объективно:

[самодовольная ухмылка моде офф]

Голени и область г/с суставов умеренно отёчны. Гиперемия, шелушение, эрозии см. рисунки. При пальпации отмечается умеренная индурация, болезненность кожи. Вены расширены, извиты, больше по внутренним поверхностям обеих н/конечностей. Пульсация периферическая. Движения в суставах не ограничены.

Из анализов на руках:

Анализ крови 29.11.04 - Hb 114 Эр 3,65 ЦП 0,9 Le-7,0 П-4 С-51 Э-1 Л-40 М-4 СОЭ-36

ОАК 20.01.05 - Hb 118 Эр 3,8 ЦП 0,9 Le-3,8 П-5 С-49 Э-2 Л-36 М-8 СОЭ-19

Сахар крови 4,2 ОАМ 20.01.05 - 1010 ж пр., сл. кисл., Эп. Пл.- до 20 в п.зр. Le-1-2.

УЗИ ОГПБС – Хронический холецистит, диффузные изменение стр. печени, хронический панкреатит, гипоэхогенные изменения головки п/ж железы.


[совсем потух]L

Всё, на что меня хватило это – рекомендовал ей сделать ЭКГ, проконсультироваться у кардиолога (хотя знаю наперёд, что это мало эффективно у нас), сдать неоднократно анализ чешуек на грибы, анализ биохимии крови (печёночные, ферменты …), коагулограмму, С-реактивный… и предложил свои услуги по презентации её на этом форуме.

Сознаю, что подвинуло на это меня и лень пошевелить мозгами самому, но есть одно оправдание – в данном случае шевелить мне похоже не чем… L К примеру: первым всплеском мысли при увиденой картине (она сначала показала ноги) было назначить «любимую» димексид-диоксидиновую болтушку… Потом, пока больная рассказывала о первом обращении к хирургу я уже прокрутил в голове: щас удивлю классным препаратом «Детралекс» - тут она рассказывает о своём опыте приёма его, с мягко говоря, кислым выражением лица – не помогло… Целестодерм? – уже пробовала… Покапаю, «дезинтоксицирую»? – даже озонировали в/в с плазмоферезом… А, вот! Ультрафиолет ещё не пробовала, но как быть с запретом иридодиагноста?...



Ответственно сознаю невероятность постановки точного диагноза при и-нет консультировании, и следовательно, назначения «конкретного» препарата.



Однако содерживаю надежду на возможную помощь в установлении причины этого недуга, путей разрешения сложившейся ситуации.



Спасибо за долготерпение.

[alex_md]

Уважаемый Галлен,
Довольно сложно консультировать, когда не располагаешб полной информацией относительно имеющихся в вашем распоряжении средств диагностики и лечения. Тем не менее постараюсь выскать несколько своих мыслей с точки зрения терапевта.

1. По клинике у пациентки действительно имеет место тромбоз глубоких вен, возможно рецидивирующий.
2. Хроническая одышка, которая усилилась в последнее время может быть связана с наличием легочной гипертензии как следсвия речидивирующих эпизодов ТЭЛА (постоянное подстреливание маленьких тромбов)
3. На фоне венозной недостаточности развились трофисекие изменения, а также эронический целлюлит (cellulitis), возможно также сопровожждающйся микробной экземой.

По этому поводу возникли следующие предложения по ведению

1. Рекомендовано допплеровкое исследование вен нижних конечностей или компьютерное сканирование с контрастом с включением вен таза.
2. Необходимо проведение сканирования легких или при возможности спиральная томография. В случае невозможности проведения этих методов исследования хотя бы ЭХО для оченки степени легосной гипертензии. При невозможности проведения ЭХО лечить эмпирически при помощи непрямых антикоагулянтов и аспирина.
3. Местное лечение должно заключаться в компрессионных повязках по типу цинк-желатиновых, использования эластичного бинта, изменения нарактера работы.
4. Вероятно потребуется продолжительный курс антибиотиков с активностью в отношении Гр+. Начать в стационаре с прапаратов типа нафциллина. При клиническом улучшении переключить на пероральный прием (фторхинолоны, цефолоспорины, лайнезолид). Думаю, что продолжительность антибиотикотерапии может составлять до 6 недель.

[Gallen]

Уважаемый alex_md. Списабо за быстрый ответ.
Дуплекс вен сделать можно - всего-то съездить за 200 км... Только вот страшновато при мысли о глубоком тромбозе с "подстреливанием маленьких тромбов", с чем я полностью согласен. Не производит она впечатление хронической сердечницы...
КТ таза с целью уточнить причину тромбоза глубоких вен н/к? Хорошая мысль. Но вряд-ли причина в тазу - связь с травмой и длительной инфекцией на лицо.
Сканирование лёгких скорее невозможно, спиральная томография возможна. Правда слышал очередь на 2-3 месяца, стоимость порядка 50$, без очереди раза в 1,5 - 2 дороже... Недостоверная, но вполне реальная информация. Что такое ЭХО к стыду своему не знаю. В голову лезет только УЗИ, но чего?... Сердца? Пожалуй это реальнее сделать - в радиусе километров 70-90 км пара-тройка мест найдётся... Вопрос в другом: насколько это необходимо? В случае подтверждения легочной гипертензии в результате эпизодов ТЭЛА лечение кажется будет не сильно отличаться от "эмпирического" антикоагуллянтами и аспирином. Или я глубоко ошибаюсь?
С местной компрессией "согласен сразу и во веки веков" (с). К сожалению нам не доступны фирменные цинк-желатиновые повязки, например П.Хартмана (кажется), но если хорошо по школам поскрести оксид цинка найти можно (а в аптеке уж договоримся). Есть сомнение в плане: "а не ухудшидся-ли экзематозный процесс?", но попытка не пытка...
Ивот вплотную к антибиотикам. У меня почему-то сразу антибиотики не вышли на первый план. Наверное аллергия испугала. Но с другой стороны... Оксациллин, амоксициллин не проблема. Думаю даже амоксиклав возможен (лучше вероятнее?) - это я про возможности больной и наших аптек. Стоит посев сделать с поверхности кожи или эррозий? Хоть определиться с микробом, а то чувствительность у нас определяют например к тетрациклину, эритромицину, гентамицину и т.п. (но может хоть оксациллин есть...)

[alex_md]

Дуплекс вен сделать можно - всего-то съездить за 200 км... Только вот страшновато при мысли о глубоком тромбозе с "подстреливанием маленьких тромбов", с чем я полностью согласен. Не производит она впечатление хронической сердечницы...

Возможно и не представляет, но лучше бы исключить серьэзную патологию.

КТ таза с целью уточнить причину тромбоза глубоких вен н/к? Хорошая мысль. Но вряд-ли причина в тазу - связь с травмой и длительной инфекцией на лицо.
Если спиральный КТ сделать легче, чем допплер, то можно просто включить в протокол нижние конечности.


Сканирование лёгких скорее невозможно, спиральная томография возможна. Правда слышал очередь на 2-3 месяца, стоимость порядка 50$, без очереди раза в 1,5 - 2 дороже...
Если невозможно, то и не нужно к этому стремиться. Компьютерная томография все равно лучше. По срочности мне вам сложно советовать с учетом местной специфики.


Что такое ЭХО к стыду своему не знаю. В голову лезет только УЗИ, но чего?... Сердца? Пожалуй это реальнее сделать - в радиусе километров 70-90 км пара-тройка мест найдётся... Вопрос в другом: насколько это необходимо? В случае подтверждения легочной гипертензии в результате эпизодов ТЭЛА лечение кажется будет не сильно отличаться от "эмпирического" антикоагуллянтами и аспирином. Или я глубоко ошибаюсь?
Извиняюсь за жаргонизм. Имеется в виду эхокардиография. Длительное назначение варфарина шаг ответственный и требует хорошей аргументации в плане доказанного тромбоза и или легочной гипертензии.



С местной компрессией "согласен сразу и во веки веков" (с). К сожалению нам не доступны фирменные цинк-желатиновые повязки, например П.Хартмана (кажется), но если хорошо по школам поскрести оксид цинка найти можно (а в аптеке уж договоримся). Есть сомнение в плане: "а не ухудшидся-ли экзематозный процесс?", но попытка не пытка...

Экзема должна улучшится с улучшение дренажа и лечение бактериальной инфенкции.


Ивот вплотную к антибиотикам. У меня почему-то сразу антибиотики не вышли на первый план. Наверное аллергия испугала. Но с другой стороны... Оксациллин, амоксициллин не проблема. Думаю даже амоксиклав возможен (лучше вероятнее?) - это я про возможности больной и наших аптек. Стоит посев сделать с поверхности кожи или эррозий? Хоть определиться с микробом, а то чувствительность у нас определяют например к тетрациклину, эритромицину, гентамицину и т.п. (но может хоть оксациллин есть...)
По поводу выбора конкретного антибиотика мне очень сложно вам советомать. предлагаю базироваться на следующих принципах.

1. Имеет место вероятность смешанной инфекции, хотя скорее всего преобладают Гр+. Так, что скорее всего назначать нужно антибиотики широкого спектра.
2. Не думаю, что имеет смысл заморачиваться с посевом соскобов и т.д. Дело в том, что слишком велика возможность контаминации. Кроме этого надежность бактериологических лабораторий вызывает сомнение (уж простите). Пациентка не находилась в стационаре и не получала длительные курсы антибиотиков, так, что вероятность наличия резистентной флоры как мне кажется низка.
С бы предложил следующее.
1. Госпитализация, постельный режим с возвышеным положение конечностей, компрессионные повязки
2. Антикоагулянты (эноксипарин 1.5 мг на кг один раз в день так дешевле)
3. Варфарин 5 мг на 3 дня с проверкой МНО на 4 день. После этого отрегулировать в зависимости от уровня
4. Нафциллин или что у вас есть из защищенных пенициллинов 2 г вв каждые 6 часов на 7 дней (по есть на время нахождения в стационаре)
5. Выписка на 7-10 дент с МНО 2-3 на варфарине и цефалексине 500 мг 4 раза в день.
6. Обследование в объеме как минимум венограммы (допплер или КТ), эхокардиографии и спиральной томографии легких (для исключения хронической ТЭЛА)

[Gallen]

Уважаемый alex_md, спасибо за диалог.

Ваши рекомендации под номерами 1-5 вполне понятны и осуществимы.
А вот № 6 всё равно не пойму.
Если нужно задокументировать наличие патологии для дядьки прокурора или ещё для кого - это одно, а если "так надо" то это другое. Я не смогу объяснить этой женщине, что ей надо потратить время (как минимум неделю - договориться, там, съездить...) и деньги (около 100$) для ОБСЛЕДОВАНИЯ. В то время как у нас в городе потратить на ЛЕЧЕНИЕ 100$/неделю это подвиг...
С понедельника попробую приступить к советам...
Спасибо.
Будут новости - сообщу (если интересно)

[Gallen]

Три дня назад наконец госпитализировалась.
ПТИ 100%. Варфарин по 3 мг/сут. В первое же утро умеренные сыпь по телу и зуд. Добавили супрастин 1т х 2 р. - вроде меньше.
Да, и дерматолог добавил противогрибковую терапию - найдены грибы в чешуйках. Наружно и системно. Стоит потерпеть с цинк-желатиновой повязкой?

[Alon]

Я так понимаю, что обсуждается в основном Stasis dermatitis.
А мне эта симметричность,циркулярность, эти границы, эти великолепные ступни почему-то напоминают контактный дерматит.
Предлагаю как версию
----------------------------------
Но какая классная консультация шамана - иридодиагноста! Аж дух захватывает! И на свободе.

[Gallen]

Я думал об этом, но она (со слов больной) давно уже ничем не обрабатывает ноги. Да и длительность "развёртывания" клинической картины иная...

[Gallen]

Сегодня я больную "выловил" в отделении (на выходных дома была). Вернее она меня нашла и спросила для чего ей нужна цинк-желатиновая повязка, что мол, если от "трескания и мокнутия", то уже не надо - т.к. всё значительно уменьшилось.
Я аж прослезился от эффективности варфарина (четверо полных суток по 3 мг/сут), но потом вспомнил, что она лечит ещё и микоз гладкой кожи голеней (как оказалось только наружно, системно ничего не принимала). Эффект на лицо.
Сам задумался - не буду пока ложить цинк. Может и не понадобится вовсе.
И всё же - за полтора года болезни никто не додумался сделать анализ на грибы. Облкожвендиспансер конечно и не должен был, но хотя бы заподозрить...
И кстати, одышка меньше значительно - мож всё таки варфарин?

[Gallen]

Буквально сегодня она была у меня. Жалобы на тяжесть в голенях к вечеру. Умеренную отёчность в области г/с суставов, тоже к вечеру. Кожа чистая, слегка шелушащаяся. Гиперемии, лихенификации нет. Локально температура не повышена. Незначительная пастозность кожи н/3 голеней. Протромбиновый индекс 70 (четыре дня назад), однако доверия к нашей лаборатории у меня не прибавилось с тех пор. Одышка беспокоит только после выраженной нагрузки. Внешне выглядит хорошо. Почему-то была мне благодарна... Хорошо, что на словах Вам, коллеги, львиную долю.
Варфарин принимает до сих пор (я аж удивился) по две таблетки в сутки. Оказывается две недели назад лечилась в травматологии - сбил велосипедист. Была большая гематома в области левой орбиты, сотрясение ГМ. Неврологически всё в норме. На мой вопрос сколько набежало крови (там была ранка) ответила, что много, с одну-полторы ладони. Но была в виде сгустка на земле. Лежала без сознания минут пять.
Думаю, что варфарин можно увеличить на одну таблетку. Увижу её через 10 дней. Или оставить бедную женщину в покое? Правда, не гонять же её в областной центр за 100 км для коагулограммы, которую тоже люди будут делать... Эх, был бы я генеральным секретарём!..