прогестерон при высоком риске преждевременных родов

[Acusher]

Уважаемые коллеги!

Риск преждевременных родов при укороченной шейке матки и профилактическое применение прогестерона.

31.10.07
Преждевременные роды (ПР), особенно при сроке беременности менее 34 недель, представляют собой основную причину неонатальной смертности и детской инвалидности. Улучшение показателей заболеваемости и смертности новорожденных может быть достигнуто за счет выявления беременных группы повышенного риска по ПР и разработки эффективных профилактических методов. При наличии ПР в анамнезе профилактическое назначение прогестерона (ПГ) в середине беременности позволяет уменьшить частоту досрочного деторождения в два раза.
Однако повторные ПР встречаются с частотой около 10%, в связи с чем использование данного прогностического признака не оказывает существенного влияния на конечные результаты. Более надежный метод выявления группы риска по ПР как при одноплодной, так и при многоплодной беременности, - ультразвуковая оценка длины шейки матки в сроке 20 – 24 недели. Британские ученые сделали попытку оценить, насколько назначение ПГ способствует снижению частоты ПР среди асимптомных женщин, имеющих укорочение шейки матки, выявленное при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
Методы и ход исследования.
Рандомизированное, двойное слепое, плацебо – контролируемое исследование проведено в нескольких центрах Европы и Южной Америки в период с сентября 2003 г. по май 2006 г. Всем включенным в исследование беременным, как при одноплодной, так и при многоплодной беременности, при сроке 20 – 25 недель выполнено рутинное УЗИ, в ходе которого кроме оценки анатомических особенностей и темпов роста плода с помощью трансвагинального исследования определялась длина шейки матки. Критерии для исключения из исследования – выраженные аномалии развития плода, регулярные болезненные маточные сокращения, разрыв плодных оболочек, наложение шва на шейку матки. Срок беременности устанавливался на основании менструального анамнеза и подтверждался путем измерения копчико – теменного размера эмбриона при УЗИ в первом триместре.
Пациентки включались в исследование при длине шейки матки ≤15 мм. Все включенные в исследование женщины получали упаковку препарата, содержащего капсулы с 200 мг ПГ (утрожестан [utrogestan]), или аналогичного вида плацебо. Всем рекомендовалось исключить половые контакты, и каждый вечер перед сном вводить во влагалище по одной капсуле в период с 24 до 33 недель + 6 дней. Каждые две недели проводилось УЗИ с оценкой темпов роста плода и длины шейки матки. В качестве самопроизвольного завершения беременности расценивались ситуации, когда имело место самостоятельное спонтанное начало родовой деятельности либо вскрытие плодных оболочек до начала регулярных схваток.
В качестве основной конечной точки принималось наличие самопроизвольного завершения беременности до полных 34 недель (238 дней) беременности. В качестве второстепенных результатов/исходов оценивались масса тела плода при рождении, гибель плода или новорожденного, осложнения, зарегистрированные до выписки из стационара (внутрижелудочковые кровоизлияния, респираторный дистресс – синдром новорожденного, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит) и потребность в оказании специализированной неонатальной помощи (перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных, искусственная вентиляция легких, фототерапия, лечение развившегося или предполагаемого сепсиса, переливание крови).
Результаты.
У 24 620 беременных (24 189 одноплодных и 431 многоплодных) при УЗИ в сроке от 20 до 25 недель (в среднем – 22 недели) была выполнена трансвагинальная оценка длины шейки матки. Средняя длина шейки матки составила 34 мм (от 0 до 67 мм), а длина ≤15 мм зарегистрирована у 413 (1,7%) женщин. В исследование были включены 250 (60,5%) пациенток с укороченной шейкой матки, из которых у 226 имела место одноплодная, а у 24 – многоплодная беременность.
Не обнаружено достоверных различий по клинико-демографическим признакам между двумя группами, получавшими прогестерон (n=125), либо плацебо (n=125). Самопроизвольные роды до полных 34 недель беременности отмечены с частотой 19,2% и 34,4% в группах получавших ПГ или плацебо, соответственно (отношение рисков [ОР] – 0,56; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,36 – 0,86). У 2-х пациенток в каждой из групп было выполнено досрочное родоразрешение по медицинским показаниям.
Риск самопроизвольных ПР в обеих группах оценен с использованием анализа Каплана – Мейера. Совокупный процент пациенток, у которых не отмечено самопроизвольное начало родов до полных 34 недель, был достоверно выше в группе, получавшей ПГ, в сравнении с плацебо (ОР – 0,57; 95% ДИ – 0,35 – 0,92; р = 0,02).
При многофакторном анализе показано, что исходные характеристики пациенток на момент рандомизации не уменьшают положительное влияние ПГ. Риск самопроизвольных ПГ до полных 34 недель беременности достоверно не изменяется с учетом возраста женщины, росто – весовых характеристик, расовых различий, акушерского анамнеза, беременности одним плодом или двойней, длины шейки матки на момент включения в исследование. Среди пациенток с анамнезом досрочного родоразрешения до полных 34 недель частота самопроизвольных ПР была достоверно выше в группе, получавшей плацебо, в сравнении с получавшими ПГ: соответственно, 34 из 109 (31,2%) и 20 из 112 (17,9%); ОР – 0,57; 95% ДИ – 0,35 – 0,93; р = 0,03. При одноплодной беременности ОР ПР составило 0,54 (95% ДИ – 0,34 – 0,88; р = 0,02).
В отношении второстепенных результатов/исходов не выявлено достоверных различий между исследуемыми группами. Не выявлено также значимых побочных эффектов при приеме препаратов, не отмечено появления или усиления симптомов, возникновение которых возможно на фоне применения ПГ.
Исследователи проанализировали исходы беременности у 23 795 (96,6%) из 24 620 женщин, у которых производилось ультразвуковое измерение длины шейки матки. Самопроизвольные ПР до полных 34 недель зарегистрированы в 489 (2,1%) случаях. При длине шейки матки ≤15 мм, из 408 (1,7%) наблюдений в 126 (30,9%) роды произошли преждевременно, что составило 25,8% от всех досрочных родоразрешений до полных 34 недель. Из 1975 (8,3%) женщин, длина шейки матки которых составила на момент обследования от 16 до 25 мм, в 100 (5,1%) случаях роды произошли преждевременно, что составило 20,4% от всех досрочных родоразрешений до полных 34 недель.
Выводы.
Исследователи сделали вывод, что у беременных с короткой шейкой матки ежедневное применение 200 мг ПГ в период с 24 до 34 недель беременности достоверно уменьшает частоту самопроизвольных ПР. Не обнаружено достоверного уменьшения перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости при данном вмешательстве, но данная конечная точка не являлась основной целью проведенного исследования.
На небольшом количестве многоплодных беременностей, также включенных в настоящее исследование, авторы отметили незначительное уменьшение ПР при лечении ПГ. Более высокая дозировка ПГ в сравнении с проведенными ранее исследованиями выбрана авторами в связи тем, что структурные изменения шейки матки (ее укорочение) представляет собой существенно больший риск ПР в отличие от анамнестических критериев.
Оптимальные лекарственные формы и способы введения, а также отдаленные последствия применения ПГ до настоящего времени не изучены. Эффективность применения ПГ в других группах беременных высокого риска требует дополнительного исследования.
Авторы обращают внимание на то, что измерение длины шейки матки не представляет большой сложности, УЗИ – рутинная методика, применяемая в акушерстве даже в развивающихся странах, а трансвагинальное исследование у беременных не вызывает дискомфорта в подавляющем большинстве случаев.
Источник:
Fonseca E.B. et al. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N Engl J Med. August 2, 2007; 357:462 – 469.

Таким образом, УЗИ шейки в 20-24 недели, при укорочении менее или равно 15 мм - прогестерон в дозе 200 мг ежедневно. Определять уровень прогестерона не надо.
В отличие от предыдущих: большая доза и отсутствие необходимости определения прогестерона

[Voluson]

Добавлю.
Последний номер (октябрь 2007) журнала Ultrasound in Obstetrics&Gynecology (Vol.30, No 5):
R.Romero. Prevention of spontaneous preterm birth: the role of sonographic cervical length in identifying patients who may benefit from progesterone treatment. (p. 675-686.) Масштабный анализ проблемы (указанная Петром Геннадьевичем статья цитируется в числе 237 литературных ссылок).

[Voluson]

В этом же номере журнала статья O'Brien et al. "Progesterone vaginal gel for the reduction of recurrent preterm birth: primary results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial", с конфликтующими со статьей da Fonseca et al. результатами:
Conclusion. Prophylactic treatment with vaginal progesterone
did not reduce the frequency of recurrent
preterm birth (≤32 weeks) in women with a history
of spontaneous preterm birth. The effect of progesterone administration in patients at high risk for preterm delivery
as determined by methods other than history alone (e.g.
sonographic cervical length) requires further investigation.
Следом идет статья DeFranco et al. "Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for
early preterm birth and improved neonatal outcome in
women with a short cervix: a secondary analysis from a
randomized, double-blind, placebo-controlled trial"
Conclusion. Vaginal progesterone may reduce the rate
of early preterm birth and improve neonatal outcome
in women with a short sonographic cervical length.
Причем в обоих статьях приведены результаты мультицентровых исследований, проведенных в США.

[Acusher]

Да, при начавшихся/текущих (recurrent) преждевременных родах прогестерон, скорее всего, мало эффективен. Необходимы токолитики (задержка родов для проведения стероидной терапии). А вот при высоком риске ПР - Эффект есть.

[Dr. Nika]

Раньше в статьях писали о еженедельном приеме прогестерона 200 мг, правда с 17 недель при укорочении ш/м, а здесь - ежедневно. Будем знать, спасибо!

[tya]

У меня два вопроса.
1. Почему применение прогестерона ограничилось сроком в 34 недели? Понятно, что наиболее высок риск неонатальной смертности именно до этого срока, но все же доношенной беременность считается с 37 недель.
2. Почему препарат вводится один раз в сутки, а не 2 раза по 100 мг? Согласно инструкции, при повышенном риске преждевременных родов его надо применять 2 раза в сутки.