Инфзионная терапия при тяжелой ЗЧМТ.

[reopoliglucin]

Не специалист я в этом деле. И с удовольствием этим бы не занимался, но жизнь иногда заставляет делать назначения и больным с ЧМТ. Институтские знания перечеркивают во многом новые. Разобратся трудно. Что бы могли посоветовать, как разобратся с этими актовегинами, гиперосмоляльными синдромами и проч.? Очень прошу совета, в первую очередь в отношении тяжелых больных, т.е. прием препаратов и еды перорально исключен. Помогите неучу....

[kuszel]

1) Объем инфузии в соответствии с физиологическими потребностями (с учетом потерь)
2) Основное лекарство - физ.раствор
3) Основная цель терапии - поддержка нормального перфузионного мозгового давления, которое равно срАД-внутричерепное давление (желательно не ниже 50 мм рт.ст.). В обычной практике к сожалению в России ICP мониторин недоступен, поэтому рекомеднуется поддержка АД на цифрах чуть выше нормы (140/90, например)
4) Все актовегины и прочая.... - никакого отношения к терапии ЧМТ не имеют
5) При нарастании признаков ВЧГ (бради, А гипертензия, углубление комы) - КТ, после чего - либо удаление гематомы, либо манитол, вентрикулярный дренаж, иногда люмбальный дренаж
6) Все растройства гомеостаза коррегируются по мере их развития "патогенетически"

Если остались вопросы, то лучше их конкретизировать.
С уважением,

[reopoliglucin]

Спасбо за ответ. Помогите преодолеть сомнение: применяя физ. раствор как основную инфузионную среду не введем ли много натрия и будем способствовать гиперосмолярному синдрому? И не могли бы посоветовать какое либо руководство по нейрореанимации? Спасибо.

[kuszel]

Про гиперосмолярность - ведь физ.р-р он на то и физ., что имеет нормальную для человека осмолярность. При ТЧМТ скорее будет cerebral salt wasting syndrome (синдром потери соли), чем на оборот. Проблемы с гиперосмолярностью чаще бывают при бездумном и неконтролируемом использовании манитола (вообще же осмолярность следует измерять регулярно при планировании и использовании манитола).
Про руководство - я запамятовал чем пользуются наши реаниматологи (я все же хирург ), если это действительно необходимо, скажите, я у них спрошу. Для своих скромных целей я пользуюсь руководством по "общей ИТ" Paul Marino "The ICU book". Я бы сказал, что написана она как раз для хирургов
С уважением,

[V.Dvorianchikov]

0.9% NaCl резко отличается от истинного физраствора по парциальной моляльности компонентов, поэтому, его массированная инфузия, теоретически, должна бы вызывать нечто подобное. Поправьте, если заблуждаюсь.

[reopoliglucin]

Физ раствор действительно имеет осмоляльность близкую к норм. осмоляльности плазмы, а вот по инному составу отличается весьма (получается что концетрация натрия в растворе 154 ммоль\л). Больной будет терять часть воды с перспирацией (весьма возможно даже очень- ИВЛ, гипертермия) вода уйдет а натрий останется (пот гипотоничен, пар вообще дистиллированная вода). Вроде как весьма может быть гиперальдостеронизм и повышение АДГ- как ответ на стресс и может шок. Довольно быстро перейдет в внесосудистстое пространство натрий и будет удерживать там воду, при повреждении клеток (гипоксия) возможно его поступлене внутрь клеток. Таковы мои размышления на основе каши из прочитанного, если поправите буду весьма признателен. Заранее спасибо.

[V. ZAITSEV]

Нельзя так арифметически подходить к водно-солевому обмену в организме. Многоплановые регуляционные механизмы способны поддерживать у здорового человека постоянство ионного состава внутриклеточной жидкости и при введение гипертонических растворов и раствора глюкозы и при применении осмотических диуретиков (все до определенных пределов, естественно). Так что те или иные патологии в В-С обмене чаще встречаются при нарушениях этих самых регуляционных механизмов.

[reopoliglucin]

Конечно нельзя так арифметически относится. Но все мои многолетнии попытки понят водно0электролитный обмен заканчиваются кашей в голове (ну может такой глупый, не отрицаю). Конечно, обычно плохо не кому не ствновится от ифузии гипертноических растворов, даже термин низкообъмной гиппертнической волюмокоррекции есть, которая , ксатит, по сообщениям авторов неплоха при ЧМТ. Но Г.А. Рябов в книге "Синдромы крит. состояний" (очень мною уважаемая книга) предлагает даже натрий входящий в лекарственные препараты при комах учитывать (натрия оскибутират, антибиотики ...) И потом, надеятся на самокоррекцию организма в критическом состоянии не опасно ли, интенсивная терапия во многом заключается даже не в коррекции а в замещении функций организма. Спасибо.

[V.Dvorianchikov]

Чисто арифметически и для здорового организма такой избыток натрия и хлора (2-4% прироста к "валовому" запасу на 1 л ФР), как раз, представляется терпимым. Но с учётом быстрого попадания в кровь массивных доз и её разбавлении (особенно, при наличии потерь) с соответствующим снижением не присутствующих в ФР органических и минеральных компонентов - это может быть существенно. Наверное, если специально не ставится задача поддержания натриевой гипертензии, целесообразнее использовать что-либо типа Рингер-Локка (хотя, он тоже больше подходит лягушкам, чем людям).

[Libman-Saks]

РЕОПОЛИГЛЮКИН

+++ Физ раствор действительно имеет осмоляльность близкую к норм. осмоляльности плазмы, а вот по инному составу отличается весьма (получается что концетрация натрия в растворе 154 ммоль\л). Больной будет терять часть воды с перспирацией (весьма возможно даже очень- ИВЛ, гипертермия) вода уйдет а натрий останется (пот гипотоничен, пар вообще дистиллированная вода). Вроде как весьма может быть гиперальдостеронизм и повышение АДГ- как ответ на стресс и может шок. Довольно быстро перейдет в внесосудистстое пространство натрий и будет удерживать там воду, при повреждении клеток (гипоксия) возможно его поступлене внутрь клеток. Таковы мои размышления на основе каши из прочитанного, если поправите буду весьма признателен. +++


Вы не учитываете в Ваших размышлениях наличия у человека почек, которые и регулируют Na.

[Libman-Saks]

В. Зайцев!
"Многоплановые регуляционные механизмы способны поддерживать у здорового человека постоянство ионного состава внутриклеточной жидкости и при введение гипертонических растворов и раствора глюкозы и при применении осмотических диуретиков (все до определенных пределов, естественно). "

Посвящается....

Больной Зайцев В.Я. Поступает в летаргическом состоянии.

АД-88/40 Пульс 136 ЧД-40 мин

Поставлен уретральный катетер-300мл мочи. Глюкоза+++ Кетоны+++. В/В 0.9% NaCl -1л/час

Стат Лаб Глюкоза 685 mg/dl Na- 135 mEq/dl К- 5.7 mEq/dl Cl 98

mEq/dl HCO3- 8 mEq/dl Азот мочевины -25mEq/dl. Осмолярность плазмы 364 mOsm/L. Кетоны плазмы- много.

Артериальные газы крови pH-7.12, Po2-110 mm, Pco2-22mm Лейкоциты 18 000 . Hgb-140 . Hct-48%. ЭКГ - Синусовая тахикардия. Снимок лёгких - без патологии.


Ув. В. Дворянчиков! Что будем делать с Яковлевичем? Ионный состав на лицо не поддержан. Если Вы ему ничем не поможете то через час его медленно но уверенно начнёт поглощать озоновая дыра, ( говорят видят свет в конце тонелля).

Ситуация наиконкретнейшея. Я снимаю шляпу перед Вашим изьяществом в лечения кота на соседнем форуме . Но Что Вы посоветуете в этой ситуации.

А Вы Владимир Яковлевич сейчас оцените как Вас загонят на ковш Большой Медведицы.

[V.Dvorianchikov]

А разве в учебнике, откуда вы это списали, не сказано, что делать дальше? И будьте любезны: в следующий раз подставляйте после "больной" свою фамилию.

[Libman-Saks]

Ну и всё , что -ли..? Дворянчиков? Где же гений неальтернативного каприза мысли IQ с двумя нулями в пятой степени.? А может Су-Джок? Или Дигиталису? А нету..

Так что Владимир Яковлевич, извольте на погост вознЕстись с ведром дигиталиса или ещё какой нибудь чачи , типа хламицида.

Видите как всё просто. А там будете рассказывать, что подвела мол неспецифическая резистентность организма как ц е л о е !!!

[V.Dvorianchikov]

Я во весь этот разнузданный трёп, имевший целью как-нибудь зацепить д-ра Зайцева, даже и вникать не стал.
Давайте лучше я вам пропишу что-нибуть от половой слабости.

[Libman-Saks]

Хе-хе.. Дворянчиков... Жулик Вы! Если Зайцев по Карчагинскому недоумению , ( чтобы не было мучительно больно, за ... время потраченное на озон). То Вы по сути склочности характера. Конкретный вопрос, дал очень конкретный ответ. Так что тренеруйтесь на кошечках мон шэр.. За котов нынче больше денег платят