Инфзионная терапия при тяжелой ЗЧМТ.

[V. ZAITSEV]

Уважаемый Юрий Вадимович!
Эти статьи и не могут быть «стоящими руководствами», потому что это небольшие сообщения, а не монографии. Но в них есть ссылки, или наши клиницисты настолько хорошо представляют водно-солевой обмен, что монографии типа «Физиология водно-солевого обмена и почки. СПб.: Наука, 1993 576 с» для них «семечки» ? Да и вопросам патофизиологии посвящено в них страниц, по крайней мере, не меньше, чем нормальной физиологии. Вы не опасаетесь, что от идеи "необходимости преодоления языкового барьера" у Реополиглюкина, просто руки опустятся, ведь лечить ему надо сегодня, а не в том светлом будущем, когда его знание анг. языка (вкупе с биохимией) достигнет таких вершин, что он будет фыркать, сравнивая первоисточники с их переводами на русский язык?
А вот то, что Реополиглюкин не принимает слепо расписанные схемы, а старается разобраться: Почему так? Как это работает? – делает ему честь.

[reopoliglucin]

Прошу прощения, но надежда получить квалифицированную консультацию привела меня вновь сюда. Посоветуйте: больной 80 лет, ишемичемский инсульт со вторичным геморрагическим пропитыванием от (45 суток назад), сеносорно-моторная афазия. Тромбоэмболия подколенной артерии, критическая ишемия голени. Общирный пролежень. Посоветуйте о рекомендемой терапии. (надело слущть про трентал от всех невиртуальных предидущих конусльтантов, если честно) спасибо, помогите пожалуйста!

[V.Dvorianchikov]

АД какое?

[reopoliglucin]

АД 140-160 мм рт.ст.

[V.Dvorianchikov]

Не приятно. А нижнее? Пульс?
Гомеопатией лечить будете?

[reopoliglucin]

АД 140-160\85 пульс 98-90, на ЭКГ: ритм син, ед. экстрасистолы. Sat О2- 95%, электоролиты в норме (откоррегированны), биохимия в основном тоже, диурез достаточный. Общий ан. крови- умеренная анемия (Hb-10,0),,, лейкоцитоз до 15,0.

[V.Dvorianchikov]

Ну, тогда, может, и не сумеете в ближайшие годы на похоронах погулять.
Я вам распишу на "аллопатическом" языке. Примените или нет - дело ваше.
1. Контролируем АД в пределах 125-135 - не выше и не ниже. Для этого по мере надобности даем Aconitum 3 - сколько угодно раз в день. По мере стабилизации - потенцию препарата повышаем (6,12,30...) и даем его всё реже. Это - вообще "скорая помощь" при любых эксцессах - не только при повышении АД - на протяжении всего лечения.
2. Избавляем бабулю от кровоизлияния и тромбоза. Для этого годится Lachesis 12 (потом-30) - 2-1 раз в день по 4-6 драже, лучше натощак. Этот же препарат должен вызвать подживание пролежней (если камфорой натирать не будете). В последствии (или если Lachesis'а окажется не достаточно) его можно будет дополнить/замениить Arnica 3 (или выше) по тем же показаниям.
3. Если ищемизация конечности будет нарастать, следует подключить Secale 6 и/или Baryta carbonica 6 (последний - особенно, если вилка между давлениями будет нарастать, или слюни потекут).
4. Афазию можно подлечить Belladonna 30. Но это подождет.

Разовые дозы всех препаратов - 4-6 драже. Принимать все лучше натощак и подальше друг от друга (кроме Baryta carbonica и Secale, которые сможно вместе и через час после еды). Всё хранить в тёмном месте при комнатной т-ре (15-30°С).
Примерно так.

[kuszel]

Посоветуйте: больной 80 лет, ишемичемский инсульт со вторичным геморрагическим пропитыванием от (45 суток назад), сеносорно-моторная афазия. Тромбоэмболия подколенной артерии, критическая ишемия голени. Общирный пролежень. Посоветуйте о рекомендемой терапии. (надело слущть про трентал от всех невиртуальных предидущих конусльтантов, если честно) спасибо, помогите пожалуйста!

Вы не указали уровень бодрствования, но на сколько я понял - больной в сознании (т.к. говорится об афазии). В таком случае я не вижу никаких проблем для "нейро -интенсивной терапии". Проводите обычную "патогенетическую терапию", занимайтесь тулетом пролежня, следите за тем, когда голень надо будет ампутировать и т.д. и т.п. То что трентал не поможет - это Вы абсолютно правы

С уважением,

[reopoliglucin]

Спасибо за ответ. Вы действительно правы, я не указал уровень сознания, как пишу в истории- больной контактен, афазия.... Ампутацию сделали уже. Может Вы правы: интенсивная терапия "почти" уже не показана, требуется, так скажем не интенсивная терапия и уход... И еще вопрос можно? Больные после инсультов часто не откашливают мокроту, на фоне пневмонии, при отсутствии ИВЛ санировать очень сложно, как Вы думаете что лучще: транстрахеальные пункции, с целью стимулировать кашель, или обычная санация с попытками попасть в трахею трубкой? И то и то не очень хочется делать, если честно...

[reopoliglucin]

Да и еще забыл спрсить6 когда после инсульта можно назначать гепарин (посмотрел современные руководства, ни против как антикоагулянтов так и гемостатиков, но сроки не указаны) Спасибо всем за ответы. Благодарен.

[reopoliglucin]

И еще вопросик- получили Семакс- капли, не скажите ли стоит применять?

[Libman-Saks]

Ув. Рео! К сожалению гепариновый поезд ушел. В этом нет смысла после 10 дней. На вашем бы месте я искал источник тромба ЭхоКг + УЗИ сонных артерий и немедленно сегодня же начал больного на Аспирин. Что касается «вторичного пропитывания» при шиемич. Инсультах, то это тромбик уходит дистальнее и поврежденные капиляры подтекают. В прогностическом значении большого смысла нет, так как подтекание идёт уже в некротизированные-мёртвые от ишемии ткани.
Пневмония? Читайте - дисфагия. Важно выяснить аспирирует больной или нет. Флюро с контрастом, если контраст ниже голосовых связок – гастро. чрезкожная трубка. Ставите с эндоскопом. И да, оставляйте её на 6-8 нед. Даже если больной уже на per os, так должен сформироваться свищ, а иначе подтекает из желудка если уберете раньше. Ну и конечно Зонтак или какой еще протоникс на ваш вкус.
Больной должен сидеть два часа в день. Тогда избежите уменьшения ОЦК. Это называется Deconditioning и многое отрицательное разное связано с этим понятием.
Прокалывать трахею не стоит, так как вы только усилите аспирацию ( дисфункцию глотания).
При инсультах нарушается функция кишечника и мочевого пузыря, обратите внимание на это тоже, что бы не было паралитических илеусов и уросепсисов.
Что касается ампутации я бы поставил перидуральную анастезию. Если нет возможнлсти то для фантомных болей я бы применял амитриптиллин, тигретол, неронтин. Так как на наркотиках в 80 лет он у вас будет спать 20 в сутки.
Ну и остальное, как говорится по ходу дела. Я не думаю, что это хороший кандидат на выписку домой. Вероятно дом престарелых. Но больных не выбирают

[reopoliglucin]

Спасибо за ответы, просто читал и удивлялся ( тоесть поражался) своему незнанию многих вещей (работаешь, считешь себя вполне, а стоит капнуть... но это так, лирическое отступление) Про вторичный гемораж понял, спасибо, просетили... Про аспирацию и проблемы с легкими: черезкожная гастростомия- вещь отличная, только набор уж больно дорог. И вопрос а как отсанировать больного, кашлять то он не хочет? Трубкой санировать- занятие неприятное и для врача и больного. гепарин хотел назначить для профилактики других осложнений, ну теперь действительно наверное лучще аспирин, с Н2-блокаторами конечно. Апмпутацию делели под эндотрахеальным наркозом (большой пролежень с гноем - побоялись эпидуралки), прошел неплохо, те. стабильно, экстубировали через 3 часа... обезболивали ксефокамом и кетоналом (1 промедол после операции), вроде болевого синдрома не было выражено. Вот, единственное, что могу сказать в оправдеание за свое незнание, что я просто хирург, хотя пожалуй специальность сменю. спасибо.