|
#1
22.08.2012, 14:21
|
||||
|
||||
|
Престарелые пациенты на участке
Здравствуйте.
С некторого времени перешел на работу участковым терапевтом. Самая большая сложность, с которой я столкнулся - это ведение престарелых пациентов. Как правило, это женщины за 80 лет, с разной степени выраженности энцефалопатиями, естественно, могут передвигаться только по квартире. Читаю литературу, разбираюсь в нейрофармакологии, но каждый день новые проблемы. Остро не хватает какого-то систематизированного алгоритма, поскольку теоретические сведения не выдерживают столкновения с жизнью. А вызывать ко всем "бабушкам" невролога нереально. Как иллюстрация : вчерашний вызов на дом. Женщина, возраст 83 года. Послеинсультная (около года назад). С трудом вычленяю основную жалобу - постепенно нарастает шум в ушах. Сейчас выражен настолько, что мешает слышать. Как раз накануне попалась интересная статься по "шумоподавляющим" эффектам некоторых препаратов, я весь такой радостный говорю : ну щас, вам подберем хорошее лечение. Бетасерк - принимала, не помогло; Танакан - принимала, не помогло; Трентал - назначали, не помогло. Сейчас принимает Ноотроп (пирацетам+глицин+ витамины) - нет результата. Вазобрал я вообще побоялся предлагать... В общем, махнула она на меня рукой, мол ... И как быть дальше ? Ограничился работой по нормализации давления, но совсем не уверен (точнее - нет реального знания), что даже нормализация его хоть сколь-либо эффективно решит проблему... или решит ?  Коллеги, можете ли посоветовать какие-то ресурсы, литературу по этому вопросу ? Искал и англоязычные источники, нет проблем их купить (и уже покупал неоднократно). Но большинство материалов, что я нашел, перегружены теорией. И это вроде неплохо, но, увы, практический выход - всего лишь перечисление некоторых групп препаратов, которые вроде можно бы использовать. А есть ли ориентированные на практику, удовлетворяющие требованиям доказательности алгоритмы лечения / клинические руководства и пр. ? Был бы весьма признателен за любыве советы по поводу. 
|
|
#2
22.08.2012, 20:47
|
||||
|
||||
|
Один плюс они без больничных
|
|
#4
23.08.2012, 13:18
|
||||
|
||||
|
Цитата:
На днях актив - посмотрю, что и как. Но 180/100 - это не слишком излишне снижено ?  А все же насчет ресурсов для самообразования по работе с геронтологическими больными - никто не поделится секретными ссылками ? Вспоминаю курсы повышения квалификации. Вся геронтология сводилась к призывам корректировать дозы и контролировать показатели креатинина... Цитата:
|
|
#5
23.08.2012, 18:05
|
||||
|
||||
|
- стараться свести к минимуму лекарства, оставить только жизненно необходимые
- пересмотреть постоянно принимаемые препараты на предмет наличия снижающих слух (иАПФ, БКК, НПВС) - попробовать заменить неспеша - Препараты для лечения шума скорее относятся к группам антидепрессантов, транквилизаторов и прочих противосудорожных, назначение которых без участия невролога/психиатра практически невозможно. - если есть ЛОР (или ВОП ) - удалить серные пробки со словами "вот теперь шуметь будет ГОРАЗДО меньше" - не пытаться во что бы то ни стало "вылечить" старика, при этом стараться фильтровать всю критику в сторону медицины и судьбы. - посещать балинтовские группы/психотерапевта для профилактики собственного раннего шума в ушах. 
|
|
#6
24.08.2012, 15:13
|
||||
|
||||
|
Цитата:
В понедельник порадую ЛОРа, пригласив его пройтись по участку к неходячим и ходячим в пределах квартиры пациентам Я не невропатолог, но ИМХО для данной группы пациентов основная причина шума - цереброваскулярная недостаточность с букетом сопутствующих. Поэтому про отмену иАПФ и БКК можно забыть, потому как они и являются жизненно-важными. Хотя как-то впервые узнаю про их "шумопотенцирующие" свойства... От отчаяния заказал 3 и 4й тома 4-х томного "Руководство по геронтологии и гериатрии". По оглавлению вроде обещают разбор смежных и ассоциированых заболеваний, в т.ч. ЛОР, офтальмологию и пр .. Эх, когда еще придут.
|
|
#7
27.08.2012, 19:19
|
|||
|
|||
|
есть капельки растворяющие пробки в ушах А-церумен, Лор нужен только для контроля, а так можно и профилактически прочистить уши.
По моему опыту шум в ушах у пожилых процентов на 5 обусловлен пробками, остальное тугоухость на фоне сосудистых проблем. Иногда после курса ненужных капельниц типа мексидола, кавинтона и иже с ними шум временно улучшается(ну так они говорят). Но потом опять шумит. Липиды можно проверить, может атеросклероз сосудов головного мозга полечить. Насчет рекомендаций по лечению пожилых-видела только список запрещенных препаратов-весьма солидный. Насчет давления-мы стараемся своим пациентам со средним возрастом 86 лет поддерживать АД в пределах 120-140/70-80 мм рт ст. Уже на фоне нормализации АД шум иногда уменьшается-но не сразу-период адаптации к новым цифрам 2-3 недели. Таким больным хорошо идет амлодипин и его одногруппники. Хорошо бы еще послушать брахиоцефальные артерии.
|
|
|
|
#8
27.08.2012, 19:35
|
||||
|
||||
|
PHARMACOLOGICAL TREATMENTS FOR TINNITUS: NEW AND OLD
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Pharmacological and other complementary therapies. A wide variety of pharmacologic and complementary strategies have been tried. These include antidepressants (nortriptyline [Pamelor, Aventyl]), neuromodulators (gabapentin [Neurontin]), dietary supplements (B vitamins and zinc), herbal medications (Ginkgo biloba), homeopathy, naturopathy, aromatherapy, craniosacral therapy, chiropractic manipulation, low-dose laser, Ultraquiet ultrasonic therapy and low-dose electrical stimulation. No therapy is predictably associated with a cure or sustained tinnitus relief, and no tinnitus therapy has been approved by the U.S. Food and Drug Administration. Typically, studies have had inadequate design, have not been replicated or show contradictory results (Lockwood et al., 2002; Murai et al., 1992). Placebo effects have been significant (Dobie et al., 1993). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#9
28.08.2012, 07:25
|
||||
|
||||
|
Долго сомневался, не слишком ли много я прошу, но ... У подобных пациентов с полипаталогией натыкаешься на такие диагнозы, которые никогда раньше не встречал, в том числе из смежных профессий.
Пример - жалобы на боли, усиливающиеся при физической нагрузке во всех суставах конечностей, мелких суставах рук (и деформация). Боли в области верхнего плечевого пояса, в области поясницы. Ну, написал - распространенный остеохондроз, полиартроз, ухудшение. Вызвала з.о. сделала замечание, что диагноз неполный и несоответсвует классификации артрозов. Продиктовала как надо. Ну, очень грамотно и я бы в условиях нормальной работы, при наличии справочников в конце концов что-то подобное написал. Но в условиях конвеера и полипаталогии ... Есть ли в электронной форме какой-нибудь практичный справочник классификаций максимального охвата нозологий ? Вот уже раскопал электронный справочник по МКБ, стандарты ПСМ - там МЭСы есть - такое ускорение работы пошло. Ношу с собой ноут, просто спасение на приеме ...
|
|
#10
28.08.2012, 18:33
|
|||
|
|||
|
По части неврологии советую "Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы" Шток/Левин - есть в сети электронный вариант, подробные комментарии МКБ-10. Очень доступно и для терапевта, с правильной формулировкой диагнозов (в т.ч. для многих кодов приводятся российские традиционные аналоги - если от Вас будут требовать их ставить).
|
|
#11
29.08.2012, 14:08
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Геронтологические больные - одна из самых "тяжелых" групп пациентов. Все они имеют, как правило "букет" заболеваний. И именно эта группа вследствие этого полипрагмазированна. Кроме того, у этой части больных нивелируются и искажаются симптомы заболеваний. Поэтому эти пациенты нуждаются в особо тщательном обследовании. Жаль, что Вы не в Москве. Здесь имеется прекрасный НИИ Геронтологии, который очень часто организует курсы повышения квалификации по геронтологии. Причем, личное впечатление - организация курсов просто замечательная. Великолепные лекции с обязательной демонстрацией больных. Кстати, Директором этого НИИ акад. В. Н. Шабалиным выпущено замечательное "Руководство по геронтологии". Советую приобрести, найдете ответы на многие вопросы.
|
|
#12
30.08.2012, 20:41
|
||||
|
||||
|
Ни к кому иному,а как к этим пациентом подходит правило "слово лечит". Побольше внимания, побольше времени с ними. послушать, посочувствовать и проч. Они очень часто одиноки и многие проблемы отсюда...
ЗЫ: в моей одобрялке не пропечаталась буква ы "Вы точно с душой"....
|
|
#13
30.08.2012, 21:08
|
|||
|
|||
|
Мой коллега и тезка написал: "с душой". Я рекомендую, и прошу Вас, общаться так со всеми больными, не зависимо от возраста. Тогда Вы приобретете навыки распознавания страдания в зависимости от возраста. В частности, я хочу коснуться акромегалий. Диастема, заявленная Галиной Афанасьевной Мельниченко, для стоматологов (на сольвее, но, я считаю, что можно расширить это и до уровня терапевтов и неврологов, ведь каждые из них осматривают (должны осматривать), Галина Афанасьевна, заранее жду комментариев и порицаний) ротовую полость и глотку.). В метро часто приходится видеть пожилых больных, явно страдающих акромегалией. Но ведь не подойдешь же к ним, и не предложишь обследования. Честно скажу, так бы хотелось совершить именно этот шаг по выявлению именно этих больных.
|
|
#14
30.08.2012, 22:10
|
|||
|
|||
|
И, наверняка, есть другие больные, на которые, мы, неврологи, "закрываем глаза". Рентгенологические признаки изменения позвоночника - они сигнализируют о чем-то?
|
|
#15
31.08.2012, 12:32
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
