гормонально-неактивная опухоль гипофиза, ложный рецидив?

[Lada_Vagapova]

Здравствуйте, уважаемые доктора.
Пациентка 43 лет обратилась 12.02.16 с жалобами на головную боль, тошноту, давящую боль и чувство распирания в правом глазу, невозможность (преходящую) взять или удержать предмет в правой руке в течение 2 недель. В анамнезе эндоскопическое трансназальное трансфеноидальное удаление макроаденомы гипофиза из биностриального доступа с одномоментной пластикой хирургического дефекта в августе 2015 г.
Из анамнеза:в январе 2015 года обратила внимание на снижение зрения на левый глаз. Окулистом направлена на МРТ гипофиза, выявлено образование в гипофизе. Нейрохирургом направлена в ФЦ нейрохирургии в г.Тюмень, где была дообследована.
7.08.15 проведена МСКТ ангиография в высокоразрешающем режиме с последующим построением МRT,VRT, MIR реконструкций. В хиазмально-селлярной области определяется неоднородной (преимущественно гиперденсивной) плотности образование с супра и латероселлярным ростом влево., размером 2х1,6х1,4 см, при в\в введении контраста неоднократно его накапливает. Данное образование частично орбрастает кавернозный отдел левой ВСА, также к нему интимно прилежат офтальмический и концевой отдел левой ВСА,А1сегмент обеих ПМА.
Срединные структуры мозга не смещены. Желудочковая система не расширена. Боковые желудочки симметричны. Очагов патологической плотности в в-ве головного мозга не выявлено. Субарахноидальные пространства и борозды мозга не расширены. Базальные цистерны мозга без особенностей. Получены изображения базиллярной артерии, интракраниальных отделов ВСА, артерии виллизиевого круга типично. СМА,ПМА,ЗМА,ПсМА прослеживаются отчетливо,диаметр их не изменен. Бифуркационно-гемодинамических аневризм не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены,симметричны. Кости свода и основания черепа не изменены. Видимые отделы орбит без особенностей. Снижена пневматизация правой в\челюстной пазухи за счет утолщения слизистой по латеральной стенке.
7.08.15 МРТ в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях получены изображения суб- и супратенториальных структур до и после КУ. При МРТ в Т2 и Т1 до и после КУ в хиазмально-селлярной области визуализируется неоднородной структуры, за счет кистозного компонента,объемное образование,опухоль ассиметрично слева,занимает полость увеличенного турецкого седла и распространяется латеро- и супраселлярно, прорастая в приподнятую и деформированную хиазму, размером 2,01х1,6х1,76 см, неоднородно интенсивно накапливающее КВ, неизмененный гипофиз оттеснен вправо.
Желудочковая система не расширена, боковые желудочки симметричны.Срединные структуры не смещены. САП без особенностей. МР-признаки объемного образования хиазмально-селлярной области (глиома хиазмы?)
Осмотр офтальмолога: Ассиметричный хиазмальный синдром обоих глаз с выраженным воздействием на хиазму и левый зрительный нерв. Битемпоральная гемианопсия. Частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз.
10.08.15 проведено эндоскопическое трансназальное трансфеноидальное удаление макроаденомы гипофиза из биностриального доступа с одномоментной пластикой хирургического дефекта.
Осмотр эндокринолога 12.08.15. Д-з: Макроаденома гипофиза, гормонально- неактивная. Состояние после трансфеноидальной аденомэктомии.
К сожалению, в выписном эпикризе не представлено заключение послеоперационного гистологического исследования удаленной ткани.
В сентябре 2015 вскрыт абсцесс носовой перегородки.
Проведено МРТголовного мозга с контрастированием 9.02.16.
На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 иТ2 в трех проекциях визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Определяется состояние после трансназальное трансфеноидальное удаление макроаденомы гипофиза из биностриального доступа от 10.08.15.
В левой половине супраселлярной цистерны определяется образование, размером 1,5х0,9х2,6 см, распространяющееся на сифон левой ВСА не изменяя ее просвет, компримирует хиазму, левый зрительный нерв расположен в толще образования, отчетливо не определяется на протяжении 0,5 см. Ткань гипофиза визуализируется отчетливо, вместе с воронкой смещена вправо. После в/в введения контрастного в-ва определяется усиление сигнала от образования. Других участков патологического усиления МР сигнала не определяется.
В белом в-ве лобных долей ,преимущественно субкортикально,определяются множественные очаги, гиперинтенсивные на Т2 ВИ,FLAIR, изоинтенсивные на Т1 ВИ, с достаточно четкими контурами, без признаков перифокального отека, размерами до 0,3 см в диаметре,вероятно, дисциркуляторного хар-ра.
Боковые желудочки мозга обычных р-ров и конфигурации, ассиметричны (D<S) в пределах физиол нормы. 3-й и 4-й желудочки не расширены, базальные цистерны умеренно расширены. Мозолистое тело, хиазмальная область без особенностей.Субарахноидальное конвекситальное пространство и борозды локально неравномерно расширены, преимущественно в обл лобных долей. Срединные структуры мозга не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно. Визуализируются единичные расширения периваскулярных пространств Вирхова-Робина в области базальных стр-р.
Отмечается усиление интенсивности сигнала по Т2 ВИ от слизистой оболочки верхнечелюстных пазух с ее неравномерным пристеночным кистовидным утолщением справа (р-р 1,7х1,5х1,4 см) слизистой клеток решетчатого лабиринта, нарушение пневматизации основной пазухи за счет утолщения слизистой до 0,6 см и геморрагического содержимого.
Заключение: МР картина после трансназального удаления макроаденомы гипофиза из биностриального доступа, остаточная ткань опухоли.

1.Направила к офтальмологу (гл. дно, поля зрения)
2.: ТТГ – 2,8 ПРЛ – 620 мМЕ/мл (№ 130 – 540)от 17.11.15
ПРЛ 625 МЕ/л (№ до 726) от 12.02.16
ИФР-1 будет готов во вторник
3. Пробую выложить МРТ.
Вопросы:
1. Продолженный рост опухоли через 6 мес месяцев после проведенного оперативного лечения?
2. Есть ли необходимость определять хромогранины, св. кортизол( в суточной моче) ЛГ, ФСГ при сохраненном менструальном цикле?

[Melnichenko]

Имело бы смысл узнать Кi67 в удаленной опухоли, рецепторы к соматостатину и пр , иммуногистохимию
кортизол пригодится - а в чем вообще -то главный клиничесекий вопрос сейчас ?
Зачем нам ФСГ и ЛГ?ТТГ не нужен - нужен св Т4

[Lada_Vagapova]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
1.К сожалению, в выписном эпикризе не представлено заключение послеоперационного гистологического исследования удаленной ткани.
2.Просила подсказать,что из обследования еще необходимо провести,чтоб дать заключение эндокринолога.
свТ4 и ИФР-1 - в работе.

[ghrh44]

Кортизол крови в 8 утра.
Если постменопаузальная ( к примеру, по случаю, ей сколько-то лет назад убрали яичники) то ЛГ и ФСГ.
Уровень кортизола в моче не определять: он абсолютно бесполезен при обследовании гипопитуитаризма. ТТГ тоже не нужен. Заместить все недостающие гормоны.

Иммуногистохимия обязательна. Молчаливые кортикотропиномы крайне агрессивны.

Оценить поля зрения.

Самое главное: ее опухоль уже доказала, что она растущая. С остатком опухоли такого размера без радиотерапии не обойтись. Начать через 3-4 месяца после операции. И никаких гамма-ножей: только стандартная методика.

[Lada_Vagapova]

Уважаемый профессор, спасибо Вам за ответ. СвТ4 - 12,1 ммоль/л, кортизол -553 нмоль/л. Дала заключение эндокринолога, которое направили в ФЦ, где пациентку оперировали. Пациентку ориентировала на получение заключения послеоперационного гистологического исследования удаленной ткани, и иммуногистохимию.

[Melnichenko]

То есть сейчас ни гипокортицизма, ни гипотироза вторичного нет

[Lada_Vagapova]

Уважаемые доктора,загрузила мрт головного мозга.

[Lada_Vagapova]

Здравствуйте, уважаемый профессор Баркан.Как Вы считаете,имеет ли место продолженный рост опухоли по представленным данным МРТ?
Поля зрения - норма.Кортизол, Т4св- норма.

[ghrh44]

Эти опухоли растут относительно медленно, поэтому продолжение роста за такой короткий срок, да еще не зная размера ее сразу же после операции доказать практически невозможно.
Но опухоль эта с самого начала была очень большой и инвазивной, поэтому остаток ее с громадной долей вероятности тоже будет продолжать расти.
Так как сейчас больная клинически вроде бы стабильна, то можно рискнуть и сделать еще один МРТ через 6 месяцев. Но я бы на горьком опыте послал бы ее на радиотерапию сейчас. Радиация даст 30% шанс на уменьшение размеров ( что не очень важно), но 95-98% шанс на остановку роста.
Гипопитуитаризм в будущем вероятен, но лечить его просто. Шансы на васкулярные проблемы или вторичную опухоль повышены в 2-4 раза по сравнению со здоровыми людьми, но невелики в абсолютных цифрах, а вот риск роста опухоли самой со всеми последствиями где-то 40-50% . Так что соотношение риска и выигрыша явно в сторону радиации.

[Lada_Vagapova]

Cпасибо,профессор!