#1
|
|||
|
|||
тиреотоксикоз ?
Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите советом. Женщина 48 лет. обратилась с данными тиреоидного статуса. ТТГ 0,05, св. Т4 25 (12-22). св. т3 7,3 (3,1-6,8), ат к ТПО 300.Клиника тиреотоксикоза не выражена за исключением жалоб на периодически возникающее ощущение учащенного, иногда нерегулярного, с/биения. При ЭКГ после осмотра ритм синусовый, ЧСС 74. ХМ тогда не выполнялось. С-мов АИЭОП нет.
При УЗИ ЩЖ ЩЖ не увеличена, узлов нет. С учетом данных тиреоидного статуса и жалоб назначен тирозол 20 мг в сутки + исслед. на антитела к рец. ТТГ. Через 4 недели св. Т4 2,6 (12-22), св. Т3 1,7 (3,1-6,8), ТТГ пока не выполняли (еще не прошло на тот момент положенных 6-8 нед), ат к рец. ТТГ 1,9 (0-0,99). Я расценила, как Хаси-токсикоз, а ат к рец. ТТГ, как ложную р-цию при высоком титре ат к ТПО. Отменила тирозол с рекомендацией контроля через 1,5-2 месяца. Больная обратилась через 1 месяц с жалобами на общую слабость, перебои в работе сердца. При ЭКГ частые желуд. и предсердн. экстрасистолы. Сдали гормоны, но больную по НП отправили в стационар в связи с впервые зафиксир. нарушением ритма. Там ввели финоптин, стало лучше, но нарушение ритма не купировалось. Выписана. ЭХО-КГ - без патологии, камеры сердца не увеличены. На ХМ те же нарушения ритма, только чсс меньше. В тиреоидном статусе (отменен тирозол 1 месяц): ТТГ 0,06, св. Т4 17,7 (12-22). св. Т3 5,8 (3,1-6,8). Сцинтиграфию не делали, ат к рец. ТТГ не повторяли. Эндокринолог пол-ки назначил тирозол 20 мг. Принимает к наст. времени 2 недели. Кардиологи настаивают на первичном нарушении ф-й ЩЖ, как причине нарушения ритма. У меня вопрос: 1)может ли субклинич. тир-з дать сложное нарушение ритма? 2) как быть с дальнейшей тактикой с учетом прошлого анамнеза и начатого повторно лечения тирозолом. Сцинтиграфию уже ведь не сделаешь.. 3) ат к рец. ТТГ повторно нужны? 4) гипотетически: если вновь будет медикаментозный гипотиреоз, как быть? |
#2
|
||||
|
||||
1. почему субклиничсекий ? ( Т3 в дебюте )
2. какой вообще т-токсикоз - почему не сделано нужное ? 3. зачем сей хаос лечебный ?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
|||
|
|||
Спасибо, Галина Афанасьевна!
1) в дебюте, как раз - манифестный. Потому и дали тирозол. 2)Пришли ат к рец. ТТГ = "чуть" выше нормы (сомнительны). Пациентка уже была на тирозоле, в виду чего сцинтиграфию не назначила. Попутно у меня вопрос (на будущее, если будет такая нужда, на сколько отменить тирозол нужно, если сцинтиграфию все-таки надо делать?) Развился быстро гипотиреоз, поэтому решила, что был Хаси-токсикоз. Сейчас тиреотоксикоз субклинический (до повторного назначения тирозола) 3) Хаос - согласна |
#4
|
||||
|
||||
1/ нет антител у нескольких процентов , но тем боле енадо было провести сцинти-на мерказолиле или ответив на два - три дня , не суть
Время дебюта и рецидива
__________________
Г.А. Мельниченко |
#5
|
|||
|
|||
Спасибо.
Немножко приврала по пациентке... В анамнестических данных: несколько лет назад в тиреоидном статусе - норма, только повышен титр ат к ТПО. В дальнейшем ТТГ в норме. Что было по УЗИ ЩЖ - не знаю. В марте 2014г впервые в данных тир. статуса - тиреотоксикоз. Перечитала УЗИ ЩЖ (март 2014г) - размеры ЩЖ не увеличены, в структуре два гиперэхогенных узла 10 мм в диаметре и очаговое изменение ткани в одной из долей 9 мм в диаметре (описано как псевдоузел). Потом история с тирозолом, антителами к рецептору (начало марта 2014г)--гипотиреозом ---отменой тирозола (начало апреля 2014г )---субклиническим тиреотоксикозом и нарушением серд.ритма (начало мая). С 08.05.14г тирозол 20 мг вновь пока по настоящее время. В свете переоценки анамнеза - УЗИ с узлами. 1) это токсическая аденома...надо на 2-3 дня отменить тирозол, сделать сцинтиграфию, если подтвердится, то РЙТ или операция. 2) извините за дилетантский вопрос: если тиреотоксикоз в данное время субклинический, может ли на фоне нормальных Т4 и Т3 быть стойкое нарушение ритма? Если это токсич. аденома, то секреция тир. гормонов м.б. импульсной и мы просто не застаем Т4 иТ3 высокими, но ТТГ подавлен. И этого достаточно для науш. ритма? Или в большей степени метания тиреотоксикоз-гипотиреоз-снова тиреотоксикоз и есть причина срыва ритма. Анамнеза и структурных изменений в сердце, вроде, не нашли. |
#6
|
||||
|
||||
Скан нужен тем более - даже не обязательна отмена ( эту песню не задушишь - не убьешь)
__________________
Г.А. Мельниченко |
#7
|
||||
|
||||
Уважаемая Kery,
Вам уже минимум дважды сказали, что для сцинтиграфии не нужно отменять тиростатик. |
#8
|
|||
|
|||
Сергей Александрович, благодарю за внимание к теме. Я все поняла, спасибо.
Данные по сцинтиграфии получили в пятницу - токсическая аденома. Галина Афанасьевна, спасибо за помощь. |
#9
|
||||
|
||||
|