Отечественная анестезиология-реаниматология в преданиях.

[pga42]

Представление молодежи об избранной профессии (специальности) составляется на основе опубликованных сведений. Но много чего из жизни профессии, не удостоенное записи, остается только в памяти и обречено на забвение. Ну и что? А вот судите сами. Для любого из реаниматологов считается само собой разумеющимся синдромный принцип оценки состояния пациента. Уж сколько лет талдычат о стандартах. Найдете хотя бы пару коллег, одинаково оценивших одного пациента посиндромно? Еще пример. Давным давно учреждены карты интенсивного наблюдения. Не поленитесь сопоставить в первой попавшейся на глаза провинциальной истории болезни эту самую карту и любую дневниковую запись реаниматолога. Нужны комментарии? Может кто-нибудь видел хоть в каком официальном документе разъяснения принципа синдромного метода или предназначения карты интенсивного наблюдения (да и анестезиологической карты)? Ведь не из пальца же высосаны предназначения синдромного принципа и карт. Наверняка ведь была некая изначальная задумка. Судя по оставшемуся следу эта задумка интенсивно и на высоком уровне обговаривалась. Итоги дискуссии отражены в руководящих документах? Чтобы да, так нет. Но в памяти еще живы посеянные тогда зернышки. Да кому они нужны? На свалку, - и забыли! Для современного демократического пофигизма такой вывод вполне по понятиям. Но в анестезиологии-реаниматологии демократизм расцветал далеко не изначально. Изначально были не равнодушные и штучные. Массовость, соответствующая по составу электорату с навязанным в угоду начальству демократическим пофигизмом – это плоды модернизации. А неравнодушные и штучные совсем сгинули? Не дождетесь! Для них сей опус и предназначен. В отражении пути любой профессии-специальности всегда задеваются персоны в том числе и иностранные. У нас анестезиология начиналась с Пирогова, ну а там был Мортон. Кто же их не помнит? Но это было так давно!.. Позже корифеи стали выдвигаться сперва робко, единицами, а в последние десятилетия их появление стало нарастать прямо лавинообразно. И с первых лет во всей совокупности отцов-основателей нашей специальности отчетливо проявилось их различие по признакам принадлежности к двум принципиально различным группам. Одна группа, - это которые сами по себе, а другая – птенчики из-под крылышка. Ну еще были единицы старой, обросшей мохом гвардии, к современному прогрессу почти не причастные. Ну и кто есть кто? Анатолий Петрович Зильбер – исходящее от него не требует уточнения. Ваневский, - с ним, почти до финала не удостоенного профессорского звания, уважительно раскланивались все высшие авторитеты. Геннадий Алексеевич Рябов конечно же был согрет надежным крылышком четвертого управления, но не персональным же. Относительно Юрия Николаевича Шанина дружеские генералы были все таки не над, а рядом, чего не скажешь о периоде сотрудничества дуэта Куприянов-Уваров. Ну а типичные птенчики – представители малого но великого народа, которых согревали мохнатые министерские крылышки. Представители старой гвардии (Жоров, Шишков) пару раз отметились на представительных анестезиологических форумах, но не более, чем в порядке передачи эстафеты. А как воспринимала совсем юная анестезиологическая поросль забугровых авторитетов? Да никак. Если и были ориентиры, то скорее на страницах из области смежных теоретических наук. Своих хватало. Железный занавес уже приоткрылся, и даже пошли взаимные обмены визитами, но о Макинтоше мы узнали не столько как о звезде от анестезиологии, сколько как о фигуранте скандала. Наши технари, выпустившие в свет АН-4, не удосужились хотя бы внешне подправить испаритель ЭМО. И никаких расплат за лицензию. Какой же Макинтош смирится с таким беспределом? Уладили. Вместо АН-4 налажен выпуск АН-7. А что – нам без воровства никак? Да у нас своих Левшей и Кулибиных куры не клюют. Ведь столько было технических задумок и первичных наработок впереди планеты всей. Но о технике в другой раз, а пока ограничимся методологией реанимационно-анестезиологической помощи. Именно помощи, а не услуги… Не буду дальше бередить.
Раз уж речь пошла о методологии то вернемся сперва к синдромности, а потом и карты обговорим. Но прежде всего не обойтись без хотя бы кратчайшей характеристики нашей специальности. Без дотошного разговора о мотивации и утверждения сущности анестезиологии пожалуй достаточно напоминания, что предмет ее забот постепенно расширился от пределов обезболивания хирургических операций до практически беспредельного управления жизненно важными функциями как в связи с хирургическими вмешательствами, так и в иных обстоятельствах. Главная цель – сохранение (восстановление) нарушенных функций с приоритетом действий, упреждающих эти самые нарушения. Зарождение реаниматологии и включение ее в сферу интересов анестезиологов пока опустим. Поскольку анестезиолог управляет функциями пациента на операционном столе, то само собой ему вести эту работу и в иных обстоятельствах, когда жизненно важным функциям что-то смертельно угрожает. Как только отцы-основатели загорелись идеей регуляции жизненно важных функций, из этого пламени вылетел целый поток искр, в каждой из которой светилась сопутствующая проблема. Часть из них разрешена без особых заморочек. Часть! Иная значимая часть не только не разрешена, но и перестала упоминаться. Не то, что перестала быть актуальной, просто руки не доходят. Прогресс столько обнаружил, что все с ходу и не объять. Не до уточнения синдромности. Это при нонешней-то массовости коллег? Но ведь столько вакансий! Да не о вакансиях речь, а о несравненности поголовья современных задействованных анестезиологов и единиц отцов-основателей, не только решающих проблемы (причем с учетом и важности, и срочности), но и отлаживающих цельный образ специальности. А какова собственно крутизна современных проблем? ПОТР! Организация палат пробуждения! Полстолетия назад за проявлением вышеуказанных «проблем» маячило сомнение в профсостоятельности. «Доказательная медицина» - это конечно!.. На каждом саммите!.. Только доказательности хватает не более, чем на пару десятилетий. Потом другие придут, которым все равно по барабану что потускневшая, хоть и доказанная концепция возмещения операционной кровопотери инфуколом, что разукрашиваемая концепция формирования специалистов через штудирования «Вестника интенсивной терапии». Синдромность? А кто ее игнорирует? Так вот же: это вам КОС, а это – ВЭБ. Да мы вам навещаем о стольких синдромах, - пальцев не хватит. ОПН, ОППН, ОРДСВ,.. Вы читать-то умеете? Нельзя анестезиологу без постоянного усвоения публикаций! Самый раз вернуться в былое через предания. Выше перечисленные аббревиатуры были тогда известны? Да без знания их приближаться к анестезиологии – не только встретить удивленный взгляд, - засмеют на весь Союз. Отчего же не узаконили? Был и иной подход. И не менее обоснованный. Вернемся к упомянутым выше искрам. Среди проблем формирования анестезиологии-реаниматологии была и проблема взаимодействия со смежниками. Смежники – это хирурги? Таковых хирургов – раз-два и обчелся. Куприянов, Жоров, Соколович, Цибуляк, Кованов (даже на фоне его «заслуг» относительно Демихова) – анестезиология-реаниматология и их детище. Ну а основной хирургический электорат не только переоблачился в заказчиков-потребителей, но и часть своих забот перевалил на нашу братию. Так вот – смежники, постоянно мелькающие на прежних наших конференциях, - это биохимики, функционалисты (клинические физиологи), патологи. Там и молодой философ Петленко – не разовый гость. Минцер у Амосова (как же я Амосова не упомянул? А еще Дьяченко!) был еще не чистым кибернетиком. Вряд ли фамилии всех перечисленных профессоров знакомы нашей современной братии. Гогложа, Маркелов,.. – не буду больше напрягать. Мне не довелось ни разу увидеть на наших конференциях Анохина П.К., но его дух там присутствовал всегда. А Давыдовский И.В. бывал лично. Спорили очень жарко,.. на грани. Сколько обиды на лице Гогложи от прерывания ее выступления председательствующим Ю.Н.Шаниным. «Регламент!» Самый горячий предмет спора касаемо синдромов: с одной стороны сущность соответствует выше приведенной аббревиатуре, а с другой – синдромы прилаживались к представлениям «анохинских» функциональных систем. Договорились: синдромы – это наше. Об этом и за бугром договорились. Мораль: в реаниматологической оценке состояния пациента кроме традиционных для общелечебной диагностики двух ступеней (этапов) – симптом и диагноз должна присутствовать третья – синдром. В итоге: симптом – синдром – диагноз. Но что есть синдром, так и не договорились,. Сущность и детали разногласий не уложить в короткое сообщение. Более-менее пространно они изложены в книге «Мелочи в интенсивной медицине». А единство-то – вот оно совсем рядом было, но тут-то и проявилась несовместимость тех, кто сам по себе и которые из-под крылышка. Без официального определения перечня обязательных для всех случаев синдромов опущен и сам принцип трехступенчатой диагностики. Мало того. Отложена разработка и принципа динамического наблюдения за пациентом, базой для чего должна быть карта интенсивного наблюдения. И еще не все. Заглушены и прогнозирование (диагноз, развернутый во времени, - это прогноз), и принцип упреждения. Какие там отечественные идеи? Нам – лапотникам хоть бы в хвосте пристроиться за европами, где не нарадуются на апачей. Оставшегося места здесь должно хватить только для мотивации. Для чего эта бездоказательщина? О предназначении выше коротенько сказано. Ну и обратит кто-нибудь внимание, - так еще и комментировать-обсуждать? Это за пределами задумки. Выложен груз из заплечного рюкзачка, - а цену его пусть определяют идущие дальше.

[BBC]

Скажите, какие симптомы кроме графомании беспокоят Вас в последнее время?

[Vlad34]

Уважаемый коллега. В своем сообщении Вы одновременно затрагиваете слишком много вопросов, чтобы их можно было продуктивно обсуждать в пределах одной темы и в рамках интернет форума. Мне удалось определить минимум четыре. Проблема синдромной диагностики/лечения в интенсивной терапии, проблема приложения синдромного подхода к диагностике вообще, проблема "малой" важности интересующих вопросов при идущей диверсификации специальности, проблема доказательности методов интенсивной терапии. Есть еще, но вряд ли патентное право стоит обсуждения здесь. Ответ в диспуте даже на эти четыре вопроса будет многостраничным. Прошу выделить наиболее актуальный и предложить для обсуждения коллегам. Надеюсь, Вас интересует дискуссия, и Ваш текст не является каким то "программным заявлением".

[pga42]

Уважаемый земляк. Вы правы во всем. И я с удовольствием принимаю Ваше предложение обговорить «многие вопросы» последовательно. Синдромы – первая и по тексту, и по важности проблема. Мое представление ее: в реаниматологии синдром – это комплекс признаков (показателей), характеризующий функциональную систему по Анохину П.К. О деталях тоже есть задумки. Заодно ответ и другому земляку: «Всего с ходу и не перечислить».

[Vlad34]

И что мы со всего этого имеем? Каким образом теория функциональных систем, суть нечто нематериальное, не имеющее числового значения, при отсутствии чувствительных и специфических способов определения наличия и степени нарушений в этой самой системе, поможет в унификации выявления критических нарушений гомеостаза и определении направления и объема коррекции? И чем плох "системный" подход, определяющий нарушенные, либо находящиеся на грани нарушения витальные функции в пределах системы организма. Не функциональной, но просто системы. И определении того же синдрома, который всего лишь есть "устойчивая совокупность признаков (симптомов), характерных для...". С разницей, что в клинике в месте многоточия стоит "заболевание", а у нас "система". И не синдромами мы занимаемся. Системами. И их функцией. Думается все проще. И если мы откроем любой учебник по интенсивной терапии, то увидим этот самый системный подход. Держу "Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine". "Патология легких". И сразу "Дыхательная недостаточность". Осязаемое, с цифрами, подписью и печатью. Без разночтений, о которых Вы упоминали. И таки да, потом ряд уже нозологических форм, имеющих тяжелое течение, сразу попадающих в руки интенсивистов, и обладающих спецификой в лечебных подходах. То же самое по всем другим направлениям.

[pga42]

Мое обращение в дискуссионный клуб предполагает, что не все в обращении истинно. Надеюсь, что и Вы при всей уверенности в возражениях, не исключаете вероятности иных версий. Иначе вместо дискуссии будет ликбез. В следующем разговоре я исхожу из того, что «синдром» в реанимационной оценке по Вашему предпочтительнее «функциональной системы». Вами приведены и обоснования непригодности функциональной системы (дальше ФС). Здесь только одно мое возражение против «не имеющее числового значения». Прежде всего смею напомнить, что в моем сообщении синдромы и ФС обговариваются не сами по себе, а как ступень в реаниматологической оценке пациента (диагностике). Реаниматологическая диагностика принципиально отличается от общелечебной диагностики наличием промежуточной (между симптом – диагноз) ступени. В итоге: симптом – синдром – диагноз. Я (как сторонник одной из дискутирующих прежде братий) в слово синдром вкладываю то, что характеризует ФС. Мораль: в 2-ступенчатой диагностике диагноз (общая оценка) вытекает из конкретного перечня симптомов с их числовым выражением, в 3-ступенчатой оценке конкретная оценка синдрома или ФС вытекает из так же организованных симптомов, а общая оценка (диагноз) вытекает из конкретно оцененных прежде синдромов или ФС). Т.ч. в этом плане между традиционным синдромом и ФС никакой разницы… Столько наплел, - такое многословие для дискуссионного клуба – явный перебор. К тому же нутром чую слабую убедительность… А столько еще не обговорено из Вашего комментария.. Ни в какие рамки дискуссионного клуба сие не втиснуть. Если в моем сообщении Вы допускаете наличии хоть какого рационального зерна, предлагаю продолжить обсуждение через электронную почту (Удалено модератором.). Смею предположить, что взаимопонимание будет облегчено после предварительного ознакомления с содержанием книги «Мелочи в интенсивной медицине». Поляков Генрих Александрович.

[Vlad34]

Уважаемый Генрих Александрович, Ваши контакты из открытого доступа удалены, это противоречит правилам форума. К тому же кулуарность не так интересна, как открытое общение. Ваша книга у меня появилась в год ее издания, но возможно я не так внимательно ее читал, что вынес все тот же самый "посистемный" подход к диагностике и лечению, причем именно функциональные системы Анохина остались для меня "за кадром". В чем плюс их присовокупления к практике интенсивиста, для меня остается не ясным.

[pga42]

Кулуарность - единомышленники (дефицит), открытое общение - митинг. Грустно.