аллергическая реакция на инсулин у беременной с ГСД

[retebox]

Доброе утро!
Веду пациентку с ГСД. Беременность вторая. Первые роды в 1997г - КС (5450 гр и 62 см на 40ой неделе). Диагноз поставлен на 25 нед по результатам ГТТ (5,46-10,7-9,34 ммоль/л).
Гликемический контроль оценивался по дневнику самоконтроля.
Старт инсулинотерапии с 26 недели (Хумалог и Хумулин НПХ).
Постпрандиальная гликемия - в целевых значениях, НПХ - титровали.
Примерно через 3 недели от начала инсулинотерапии стала отмечать в местах инъекций НПХ - отёк, уплотнение, покраснение около 1-1,5 см, зуд и лёгкая болезненность, проявляющиеся через сутки от момента введения.
Решено заменить НПХ на Левемир. При этом реакция стала проявляться активнее. Участки уплотнения и покраснения - до 6 см в диаметре. В местах введения Хумалога - кожа не изменена.
Пока предложила прекратить инъекции Левемира на 3 дня, антигистаминные.
Гликемия натощак до инсулинотерапии 5,4-5,8, до 5,8 ммоль/л (при введении 13 ЕД Левемира), на НПХ (те же 13 ЕД) была 4,9-5,3 ммоль/л.
Пытаться и дальше менять продлённые инсулины? оставлять без базального не хочется. Или есть способы десенсибилизации организма беременной женщины (помимо неспецифической)?
Спасибо!

[Samitin]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] описана пара случаев аллергии к левемиру у беременных, когда оказался эффективным переход на гларгин. И разумеется, проклятые буржуи обсуждают помпу с коротким инсулином...
А тут ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) было даже веселее с применением ТСП.

[retebox]

Большое спасибо!
Я обдумываю вариант с метформином, правда как это правильно оформить с правовых позиций не знаю.
Фактически варианты следующие:
1. очередная смена бренда (например, на гларгин или деглудек).
2. перевод на Метформин.
3. облачный вариант - помпа.

[FilippovaYulia]

Вариант № 2 в условиях России грозит тюремным сроком...

[AnnaSa]

Я бы рассмотрела вариант 1.
По поводу метформина, есть в нашей стране ряд докторов, кто уже лечит, хотя пока не разрешено. Пока что это возможно, если только будет решение этического комитета и информированное согласие пациентки.
Будет пересмотр рекомендаций по ГСД, возможно, уже в этом году, посмотрим, к чему коллегиально придем. Но все к разрешению метформина идет. FIGO уже официально разрешила в качестве первой линии после 20 недели. Проведен не один мета-анализ, результаты оптимистичные.

[Samitin]

Сообщение от AnnaSa

... решение этического комитета и информированное согласие пациентки.

Не о врачебной комиссии речь?

[AnnaSa]

Да, именно так. В разных местах может называться по-разному, но суть одна: должна быть комиссия. Плюс еще я слышала, что о каждом случае необходимо еще извещать Росздравнадзор, но не уверена, закон не нашла. Самой пока назначать неразрешенные препараты не доводилось.

[retebox]

Добрый день! В отношении варианта 1:
"+" препараты разрешены
"-" возможное усиливание сенсибилизации и растрата времени.
С другой стороны, гипотетически, на Метформине мы можем не достичь целевых уровней гликемии...
В рекомендациях FIGO я не нашла допустимые дозировки по Метформину ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), в рекомендациях NICE тоже не встречала такой информации.

[Samitin]

Кто ж Вам такое напишет... Рекомендации NICE хороши уже тем, что описывают принципиальную возможность применения метформина у беременных, хотя и отсылает, разумеется, к [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Есть положение клиник ноттингемского университета [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в котором сказано, что стартовая доза составляет 500 мг с возможностью увеличения до 1000 мг/сут и даже до 2000 мг/сут:

To start metformin: Take one 500mg tablet with your main meal. You will be advised which meal this will be. After a few days you may need to add another 500mg tablet in, you will be advised when to take this. If your blood glucose levels remain out of target, the dose can be increased again to two tablets (1g) with your main meal and then two tablets (1g) with another meal.

NHS в своей брошюрке Metformin Treatment In Pregnancy также упоминают эти дозы - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].


А вот антиподы пишут даже больше - South Australian Perinatal Practice Guidelines
Diabetes mellitus and gestational diabetes ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

Metformin treatment
 Refer to physicians for individualised management
 Start with standard metformin 500 mg 1 – 3 times a day, depending on the glucose profile, and increasing up to 1,000 mg 3 times a day
 Long acting (XR) metformin may be considered, particularly at night for those with fasting hyperglycaemia, and may be better tolerated
 Insulin may be added to metformin treatment where control is not achieved with metformin

Но здесь надо вчитаться в контекст.

[retebox]

Доброго утра!
В случае с обсуждаемой пациенткой мы смогли добиться определённого результата с помощью 2х дополнительных инъекций Хумалога (1 ЕД перед сном, +1 ЕД в 3-4.00 ночи). Благодаря чему, тощаковая гликемия установилась на уровне 5,0-5,3 ммоль/л (при самоконтроле, глюкометр калиброван по плазме). После отмены базальных инсулинов - гликемия достигала 6,2 ммоль/л.

[Samitin]

С одной стороны - хорошо. С другой стороны - инъекция в 03:00 - 04:00 на протяжении значительного времени как-то не очень гуманна. М.б., все же стоило попытаться созвать ВК и добавить к хумалогу метформин? Впрочем, ВК может быть не слаще.

[retebox]

Вариант с метформином был испробован, не привёл к желаемому результату.
Вариант с ночной инъекцией пациентку устроил, так как она еженочно просыпается примерно в это время.