Доказательная медицина и заблуждения.

[pga42]

Доказательная медицина и заблуждения.
Доказательная медицина - чуть ли не самые популярные слова при всяких обсуждениях на наших профессиональных собраниях. А вот что именно и в каком порядке, а также каким методом должно доказываться, - вопрос далеко не праздный. Ну и как же осуществляется доказательность в медицине? Допустимы различные методы доказательств. При этом вполне обоснованы общепринятые степени доверия к различным доказательствам. Соответственно разным степеням доверия установлена шкала уровней доказательной медицины. Если автор сообщает о некоей полезной новости, обнаруженной им персонально, то вполне ожидаемо скептическое отношение мудрых коллег к такому сообщению. Зато, если оценка истинности сообщения проверена двойным слепым методом, да еще и на основании многоцентрового исследования, то такое сообщение – это уже почти истина в последней инстанции. Абсолютно доказано, что лидокаин в сравнении с наропином – это такая отрава, что руки, вводящие лидокаин в тела, ни о каких доказательствах не ведающих и подвергающихся опасности пациентов, и отрубить не жалко. Важно, чтобы любой убедился в непредвзятости доказательства. Вот вам фторотан, а вот изофлюран. Они одинаково расфасованы и розданы анестезиологам. Никто из анестезиологов не знает, чем он усыпляет своего пациента, - слепой метод. Все пациенты выжили, хотя выходили из состояния общей анестезии по разному: кого-то после пробуждения стошнило, кому-то продлили управляемое дыхание, у кого-то был эпизод расстройства кровообращения и т.п. Мало того, что пациенты лечились в разных больницах, так еще и анализ медицинских документов выполнен персонами, которые понятия не имели о том, какой анестетик в каждом случае применялся. Это уже аккурат и двойной слепой метод, и многоцентровое исследование. Потом рассекретили коды флаконов с анестетиками и определили, что фторотан в подметки не годится изофлюрану. Что дальше? Сами знаете. Сильно подорожало? Здоровье еще дороже. Рост достижений фармации должен сопровождаться ростом ее благосостояния. Ну и пропаганду достижений надо оплачивать. В итоге никаких сомнений в доказательности. Но почему же со временем яркость доказанного преимущества прошлых нововведений тускнеет? Наропин, изофлюран – какие же это прошлые нововведения? Это еще свежачок. А раньше внедрялось что-нибудь с такими же доказательными методами? Да сколько угодно. Фторотан в сравнении с эфиром, представлялся чуть ли не идеальным анестетиком (не взрывается, не раздражает дыхательные пути, усыпляет в момент и т.д.), декстраны, крахмалы, антибиотики, технические достижения, - перечислять все – пальцев не хватит. А чего перечислять-то. Прогресс! Старое, отжившее отметается, новое, прогрессивное предлагается (навязывается только ретроградам, не смыслящим в прогрессе). При чем и лечить разве не лучше стали? Вон как материнская смертность снизилась!.. Неувязочка ну совсем пустячная. Ну кому там зазудит наложить кривую успехов в лечебном деле на годы? Как это, как это? Да ведь накладывают при каждом доказательстве. Вот, как наропин появился, так и кривая успехов показала его прелести. Ну, а продолжать кривую в донаропинные времена – никакой ширины таблицы не хватит. Приходится в другие таблицы заглядывать. Можно докатиться задом наперед до 1847 года. После него и полстолетия не прошло, а доктора докатились до таких успехов, которые не только Мортону и Лонгу, но и Пирогову не снились. Все подтверждается графически. Эфиром и еще ¾ столетия пользовались, а кривая все туда же. Ну и что? Кроме эфира изобретена еще куча всяких благ. Им и соответствует кривая прогресса. Ну да! Всегда так было и будет: вчера лечили хорошо, сегодня – лучше, а завтра будем лечить еще лучше. Пусть допотопный прогресс обходился без доказательной медицины. Если сейчас она ему помогает, - то что в этом плохого? Раньше не знали, почему стали лечить лучше, а теперь знаем. Вот тут-то в самый раз разобраться в самой доказательной кухне. Что доказывается? Проще всего доказывать различие или сходство двух неких совокупностей. В итоге вывод: это хорошо, а это плохо, или все одинаково хорошо. Есть инструменты параметрические и непараметрические. Сиди себе считай или машине поручи. Оглядывайся на специальные критерии (Стьюдента, Тьюки, Фишера и прочих) и делай выводы. Методы и сами по себе не сложные, и компьютеризированные, потому и популярные. Но при этом не только плохо раскрывается внутренняя сущность анализированных явлений, здесь часто поневоле выпадают из анализа многие сопутствующие факторы. В итоге отдаленные результаты оказываются куда скромнее, не смотря на высшую ступень доказательности и даже без реализации мастерства фальсификаторов, которое тоже прогрессирует. Сложнее исследовать связь (корреляцию) между анализируемым фактором (признаком) и некими процессами в организме. В таком случае появляется шанс оглянуться на функциональность, сопоставить свои наработки с устоявшимися представлениями о природе. Мало того, используя метод регрессии можно выявить и обратную связь. Изучение связей сложнее, чем выявление различий или сходства, потому такие методы куда реже встречаются там, где говорят о доказательной медицине. А ведь машинные методы вычисления корреляции и регрессии вполне доступны исследователям, не имеющим специального математического образования. Вряд ли среду эксцель не способно освоить большинство из врачебного сообщества. Тем не менее доказательность в медицине продолжает строиться на том, что попроще, без оглядки на то, что останется от таких доказательств лет через 10 – 20. А кому это надо заглядывать так далеко вперед? Да и кто там через 20 лет будет вспоминать сегодняшние доказательства? К тому же, начнешь копаться в сущности глубинных связей, - там такая муть всплывет, за которой и доказательства не разглядишь. Нам бы попроще: вот это старое – плохо, а это с такими трудами полученное новшество – куда лучше. Трудоемкие исследования? Вот вам грант. Вы – ученые, вам и зарплата в аккурат. А выявление связей между явлениями все равно не дает гарантии, что сделанные выводы окажутся раз и навсегда нерушимыми. Никакое исследование не в состоянии проанализировать все функциональные связи в организме. А анализ только части из них дает возможность составить представление тоже только о части функциональных возможностей, при чем в конкретных обстоятельствах, имеющих место в данное конкретное время. Да и взаимосвязь не означает взаимовлияние. И вычислять эти взаимосвязи – дело куда как не простое. Не стоит забивать голову тем, какие возможности открывает современное оснащение наших рабочих мест. А ведь наличие на врачебных рабочих местах вычислительных машин даже позавчерашней свежести уже сейчас без специального финансирования в больницах уровня центральной районной дает возможность и создавать цифровые массивы (базы данных) в автоматическом режиме, и анализировать их с целью выявления не только взаимосвязей, но и взаимовлияния между многими функциональными показателями. Факторный анализ, разработанный упомянутым выше Фишером, позволяет выявить не только взаимовлияние между функциональными отправлениями, но и определить долю («удельный вес») каждого из таких влияний во всей их совокупности. А кластерный анализ позволяет конкретизировать как условия исследования, так и анализируемый материал. Нет никакой нужды сутками корпеть над сложными расчетами. Закончил работу, которую надо обсчитать, - требующийся анализ занимает несколько минут (включая время для подготовки к расчетам автоматически сформированного цифрового массива). Процедура списания наркотических аналгетиков после наркоза НА ПОРЯДОК длиннее. В итоге появляется возможность выбирать, когда именно требуется суперсовременное и очень дорогое средство, а когда абсолютно для всех безвредно годится потерявшая авторитет дешевизна. И эта безвредность опять же доказуема. Только вот за такой доказуемостью безвредности старья маячит опасность тормоза покупаемости новизны. Если доказуемость угрожает кошельку, то кому она нужна? Доказательная медицина должна быть нацелена в светлое будущее, а не… Здесь уместно еще раз отметить, что сейчас для результативной аналитической работы не требуется никаких суперкомпьютеров. Целью представленных здесь рассуждений является обратить внимание любознательных коллег на те изменившиеся обстоятельства в нашей современности, которые позволяют в процессе будничной работы, в пределах своего рабочего времени без исследовательских навыков получать сведения, сопоставимые по своей значимости с достижениями элитных клинических баз. Вышесказанные слова «без специального финансирования» вовсе не означают, что все произойдет само собой. Для удовлетворения собственной любознательности относительно того, что происходит внутри пациента, требуется прежде всего то, что важнее самого щедрого финансирования, требуется собственный энтузиазм, при чем энтузиазм, устойчивый против пофигизма абсолютного большинства сотрудников, каждому из которых надо не больше, чем другим. При наличии оснащения энтузиазмом или хотя бы активной любознательностью не потребуется изнурительный труд, чтобы заставить компьютер собирать от прикроватных мониторов все, на что они способны, и автоматически формировать из этих сведений базы данных. Среди наших пациентов и их родичей-друзей навалом квалифицированных спецов, готовых только из уважения к нам, бесплатно создать такое программное средство, с помощью которого наш допотопный компьютер выполнит любой математический анализ. Само собой перед спецом должна стоять конкретная задача. Нам, уважаемые коллеги, остается только представлять генеральный план, части его в виде конкретных задач для спецов, стыковку этих частей, варианты конечных результатов и тесты для отсеивания ошибок. Каждый из коллег, склонный копнуть поглубже, в состоянии и самому избавиться от многих авторитетных заблуждений, рожденных через методы доказательной медицины, и некоторых сотрудников заразить любопытством. А слабачков пофигистов и показушников агитировать не надо. Им такая ноша все равно не по плечу.

[Vlad34]

Вы что предлагаете то? [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[eduardshraibman]

1)доказательная медицина никогда не была и не будет на 100% верной и 100 доказаной,будут мнения на проверенное и надежное лекарсво или метод сотни раз менятся по мере накопления сведений об использовании даже после проведенных двойным слепым методом, но ей пока нет другой алтернативы,так как медицина прежде всего-обмен опытом и крупные иследования, отвечающим признанным стандартам еще долго будут ценится выше личного опыта любого врача(даже если это иpga42 ) или кафедры.
2)В каких крупных исследованиях , проведенных двойным слепым методом Вы участвовали?По вашим описаниям - двойной слепой метод-опыты над людьми почти фашистские.Гораздо надежнее и лучше методы лечения с подогнаными результатами отдельных кафедр или одиночек -гениев,ежегодно появляющихся сотнями и открывающими свой революционный метод лечения чего то или всего сразу?

[SergDoc]

«…нет ничего нового под солнцем.
Бывает нечто, о чем говорят:
«смотри, вот это новое»;
но это было уже в веках,
бывших прежде нас»
(Еккл. 1:9,10)

http://forums.rusmedserv.com/showthr...EB%FC%ED%EE%E9

[BBC]

Что. Вас. Беспокоит?

[Korzun]

Прочел всё, среди фторотана и процедуры списания наркотиков не увидел не увидел вопросов для обсуждения, простите.

[Aminazinka]

Собственная любознательность, удовлетворяемая с помощью пакета офисных программ всем известного производителя ПО, существенно ограничена массивом данных и субъективизмом наблюдателя. Ни на одном рабочем месте врач не в состоянии собрать столько собственных данных, сколько требуется для получения более или менее объективных выводов.
Так что увы. Хотя справедливости ради - сам принцип анализа практики с целью постановки вопросов должен быть востребован. Вот только ответы надо искать не в курируемой палате с помощью офисных приложений, а в базах научных публикаций. Конечно, проверяя и перепроверяя все собственным анализом, если уж подвергать сомнению чужие выводы.

[Anton Verbine]

...мне кажется, Вам скорее на сайт " Биометрика"...