#1
|
||||
|
||||
Äèñêóññèÿ îá îáùèõ âîïðîñàõ ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ÅÂÌ
Ñïîñèáî çà äîïîëíåíèå.
Çäåñü íå òîëüêî âîïðîñ î áîëè, åñòü ìíîãî äðóãèõ âàæíûõ ñîñòàâëÿþùèõ ñèìïòîìîâ. Íàïðèìåð-ñàìî÷óâñòâèå. Èíîãäà ó áîëüíîãî òîëüêî è åñòü ïðåîáëàäàþùèé ñèìïòîì-ïëîõîå ñàìî÷óâñòâèå. Îñîáåííî â îíêîëîãèè, â ãåìàòîëîãèè, õðîíè÷åñêîì òîêñèêîçå. Èëè ïðèâêóñ âî ðòó. Êàê ìîæåì îáüåêòèçèðîâàòü? Èëè îáîñòðåííîå îáîÿíèå? È ò. ä. Ïðèäåòñÿ ïîâåðèòü áîëüíîìó, è ñåáå òîæå, è íèêàêèå øêàëû íå ïîìîãóò. |
#2
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Âû áóäåòå èñïîëüçîâàòü "Øêàëó ñàìî÷óâñòâèÿ" èëè îáùåå ñîñòîÿíèå (ECOG) äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî? "Îé, Ñàðà, øî-æ òû íå ñêàçàëà, ÷òî òåáå õóæå âñåõ!" (ñ) |
#3
|
||||
|
||||
íåîáõîäèìîñòü/öåëåñîîáðàçíîñòü îáúåêòèâèçàöèè ýòèõ ïàðàìåòðîâ è èõ ïðèìåíåíèå äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ñ ïîçèöèé ÅÂÌ?
Âû áóäåòå èñïîëüçîâàòü "Øêàëó ñàìî÷óâñòâèÿ" èëè îáùåå ñîñòîÿíèå (ECOG) äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî? Âû ñïðàøèâàåòå áîëüíîãî, êàê îí ñåáÿ ÷óâñòâóåò? È ÷òî îí îòâå÷àåò? Ìíå ïëîõî, òàì áîëèò, çäåñü îíåìååò, ìíå òîøíî, è ò.ä. Òî åñòü è áîëü åñòü êîìïîíåíò ñàìî÷óâñòâèÿ, è íåëîãè÷íî âûäåëÿòü òîëüêî ýòîò àñïåêò, ïîòîìó ÷òî Âàì òàê õî÷åòñÿ. À âàì íàäî îöåíèâàòü ñîâîêóïíîñòü ÂÑÅÕ ñèìïòîìîâ äëÿ ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ. È çäåñü ïî ìîåìó åäèíñòâåííûé âîïðîñ-íàäî ïðèçíàâàòü òîëüêî ìàòåìàòè÷åñêîå, öûôðîâîå ìûøëåíèå, èëè äîïóñêàåì äðóãèå âèäû ìèøëåíèÿ òîæå. Âåäü â ìèðå åñòü è ñîñóùåñòâóþò è ëèðèêè, è ôèçèêè, åñòü äàæå ôèëîëîãè è êîìïîçèòîðû. |
#4
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Íî ïîçâîëüòå Âàñ ñïðîñèòü, êàê Âû ïðåäñòàâëÿåòå ñåáå ýòî "äîâåðèå ñåáå", ñâîåìó "êëèíè÷åñêîìó ÷óòüþ"? Èç ÷åãî ñêëàäûâàåòñÿ Âàø îïûò? Èç êîëè÷åñòâà ïðîëå÷åííûõ Âàìè áîëüíûõ è çíàíèé, ïîëó÷åííûõ èç ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ.  îäíîì èç "áóêâàðåé" äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû èëëþñòðèðóåòñÿ ýòà ïîçèöèÿ - êàê áûòü, íàïðèìåð, ñ ðåäêèìè çàáîëåâàíèÿìè? Ñ êîòîðûìè Âû íå ñòàëêèâàëèñü? Âàì ïðèäåòñÿ îáðàùàòüñÿ ê îïûòó, íàêîïëåííîìó ìèðîâîé ìåäèöèíîé, ê ïóáëèêàöèÿì. Íî Âû çàõîòèòå ïîíÿòü, êàêîé æå ñòàòüå, êàêîìó èññëåäîâàíèþ ñòîèò äîâåðÿòü, à êàêîìó - íåò. Âîò è âñå. Âû, â èíòåðåñàõ áîëüíîãî, ðàññìàòðèâàÿ êîíêðåòíóþ êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ, áóäåòå èñêàòü íàèáîëåå äîñòîâåðíûå äàííûå. Âû - â EBM. Âû ïûòàåòåñü ïðèìåíèòü â ñâîåé ïðàêòèêå íàèáîëåå ïðîâåðåííóþ èíôîðìàöèþ, è äëÿ Âàñ âî ãëàâå âñåãî Âàø ïàöèåíò - ñîâåðøåííî êîíêðåòíûé æèâîé ÷åëîâåê. È âîò, ïðè ïîïûòêå îòäåëåíèÿ çåðåí îò ïëåâåë, Âàì ïðèäåòñÿ êðèòè÷åñêè îöåíèâàòü èíôîðìàöèþ, âîçìîæíî - ïûòàòüñÿ ðàçîáðàòüñÿ â ñòàòèñòè÷åñêèõ ìåòîäàõ. Âñå çàâèñèò îò "óðîâíÿ ïîãðóæåíèÿ". Êòî-òî ñëåäóåò ìîíîãðàôèè, î êîòîðîé ñëûøàë â ñòóäåí÷åñêèå ãîäû, êòî-òî - ðåêîìåíäàöèÿì ðàéîííîãî ìàñøòàáà (êñòàòè, îíè ìîãóò áûòü î÷åíü íè÷åãî), à êòî-òî ïî êàæäîìó êîíêðåòíîìó ñëó÷àþ ïîäíèìàåò âñþ åìó äîñòóïíóþ àêòóàëüíóþ èíôîðìàöèþ è ñòàðàåòñÿ ñäåëàòü ìàêñèìàëüíî îáîñíîâàííûé âûâîä. Òàê âîò, âîçâðàùàÿñü ê ðóòèííîé ïðàêòèêå - ÷òî ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì èíôîðìàöèè äëÿ Âàñ â ïðèíÿòèè êëèíè÷åñêîãî ðåøåíèÿ?
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#5
|
||||
|
||||
ß íå ãîâîðþ, ÷òî ÿ îáüåêòèâåí íà 100, êîíå÷íî íåò. ×åñòíåå-ÿ òàêæå íå çíàþ, íàñòîëüêî îáüåêòèâíà äàííàÿ íîâàÿ èíôîðìàöèÿ, ñêàæåì-èíñòðóêöèÿ íîâîãî ïðåïàðàòà, òî ëè â óïàêîâêå, òî ëè â Âèäàëå èëè â èíòåðíåòå. ß ïðåäñòàâëÿþ ñåáå, êàê ýòó èíôîðìàöèþ äåëàþò äëÿ âðà÷åé, òàê êàê íåêîòîðîå âðåìÿ êîãäà-òî ñîòðóäíè÷àë ñ ìåä. ïðåäñòàâèòåëüñòâîì. Çíàþ, ÷òî äëÿ ðåêëàìû è äëÿ ïðîäâèæåíèÿ ïðåïàðàòà êàêèå ìåòîäû èñïîëüçóþòñÿ. Ïðîñòî êàê-òî ñ àâàíñîì äîâåðèÿ, ÷òî ëè, èëè ñàìîìó õî÷åòñÿ óáåäèòüñÿ, èëè ïðîñòî íå èìåÿ âûõîäà, ìîãó è íàçíà÷àòü. Íàâåðíî è Âû íå ìîæåòå ñêàçàòü 100%-íûå èñòî÷íèêè, äàæå â EBM.
Ðàíüøå ìåäèöèíà äåðæàëàñü íà àâòîðèòåòàõ-Åñëè Þäèí, Ïåòðîâñêèé, Âûøíåâñêèé èëè äðóãîé èçâåñòíûé âðà÷ ïîðåêîìåíäîâàë ìåòîäèêó-íèêîìó è â ãîëîâó áû íå ïðèõîäèëî, ÷òî îíè êàê òî êîðóìïèðîâàíû èëè èìåþò îò ýòîãî ÷òî òî, ïîòîìó ÷òî îíè èìåëè òàêæå è ÷åëîâå÷åñêèé áîëüøîé àâòîðèòåò. Âîò ñåé÷àñ íåõâàòêó òàêèõ ëþäåé, íåõâàòêó äîâåðèÿ õîòèì êîìïåíñèðîâàòü ÂÅÐÎÉ â öûôðû. |
#6
|
|||
|
|||
Ïî÷åìó Âû âûäåëÿåòå ñëîâî "âåðà", ðàçâå îá ýòîì ðå÷ü? Èìåííî íå î "âåðå", à î ôàêòàõ. Äëÿ ïîíèìàíèÿ ýòîãî íóæíî íåìíîãî, ïîíÿòü êàêèå ôàêòû èìåþò íàèáîëüøóþ äîñòîâåðíîñòü, è êàêèìè ìåòîäàìè îíè ïîëó÷àþòñÿ. Ýòî íå âñåãäà è íå äëÿ âñåõ ïðîñòî, íî âïîëíå ðåàëèçóåìî. Ëè÷íî äëÿ ìåíÿ ýòî "÷óòü ìåíåå ÷åì íàïîëîâèíó", íî ñòàðàþñü. È ÷òî ïëîõîãî â "öèôðå"?
|
#7
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
 çàêëþ÷åíèå õî÷ó ñêàçàòü, ÷òî ó ìåíÿ ñîçäàëîñü óñòîé÷èâîå âïå÷àòëåíèå î Âàøåì ïîâåðõíîñòíîì (äàæå ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîèì) ïîíèìàíèè ïðèíöèïîâ è ïðàêòèêè äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. ß áûë áû î÷åíü ðàä, åñëè áû Âû ïîçíàêîìèëèñü ñ "ïåðâîèñòî÷íèêàìè" ïåðåä ïðîäîëæåíèåì äèñêóññèè. Íàïðèìåð, ñ Ãàéàòòîì.
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
|
#8
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ìíå - ìîæíî... (ñ) Âîò çàäà÷à ÅÂÌ è íàó÷èòü âðà÷à äóìàòü, à íå âåðèòü. È îöåíèâàòü ïóáëèêàöèþ, à íå âåðèòü àâòîðèòåòó àâòîðà/ó÷ðåæäåíèÿ. È ó÷èò/äàåò ìåõàíèçìû ïðîâåðêè è îöåíêè.  êà÷åñòâå íàãëÿäíîãî ïðèìåðà, âîò [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Êîìïëåêñíûé ïðåïàðàò Ôèòîìèêñ-40 (ÔÌ-40) ðàçðàáîòàí â ÃÓ ÐÎÍÖ èì. Í.Í. Áëîõèíà ÐÀÌÍ.  åãî ñîñòàâ âõîäÿò 40 ðàñòèòåëüíûõ ýêñòðàêòîâ, âêëþ÷àÿ àäàïòîãåíû.  ðàáîòå ïîêàçàíî èììóíîìîäóëèðóþùåå, â òîì ÷èñëå èíòåðôåðîíîãåííîå è àäãåçèîãåííîå, à òàêæå àíòèîêñèäàíòíîå è àíòèñòðåññîðíîå äåéñòâèå ÔÌ-40 â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ðàñïðîñòðàíåííûì ÐÆ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè â 1-é ãðóïïå (îïåðàöèÿ + ÏÕÒ + ÔÌ-40) ñîñòàâèëà 14,3 ìåñ (ìåäèàíà âûæèâàåìîñòè — 11 ìåñ), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå áîëüíûõ (2-é) — 5,4 ìåñ.  3-é ãðóïïå ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ (ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ íà ôîíå ïðèåìà ÔÌ-40 áåç ïîñëåäóþùåé ïîëèõèìèîòåðàïèè) ñîñòàâèëà 15,1 ìåñ (ìåäèàíà âûæèâàåìîñòè — 12ìåñ), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (4-é) — 6,3 ìåñ. Íó, ïî÷òè "æèâàÿ âîäà".... Êñòàòè, îïëà÷åííàÿ ãîñóäàðñòâîì: Ðàáîòà ïîääåðæàíà àññèãíîâàíèÿìè èç Ôåäåðàëüíîãî áþäæåòà ïî èíäèâèäóàëüíûì ïðîåêòàì: “Ðàçðà-áîòêà ðàñòèòåëüíîãî àäàïòîãåíà äëÿ ëå÷åíèÿ ïðåäîïóõîëåâûõ ïàòîëîãèé” (2002-2003 ãã.) è "Îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè èììóííîé ñèñòåìû áîëüíûõ ðàêîì æåëóäêà IV ñòàäèè ê òåðàïèè ôèòîàäàïòîãåíîì" (2004 ã.) â ðàìêàõ îáåñïå÷åíèÿ ôèíàíñèðîâàíèÿ âàæíåéøèõ íàðîäíîõîçÿéñòâåííûõ ïðîãðàìì îò Ìèíèñòåðñòâà îáðàçîâàíèÿ è íàóêè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Âû - ïîâåðèòå? |
#9
|
||||
|
||||
ß ïîâòîðþñü-ïðîáëåìà â äîâåðèè, ïðîáëåìà â ÷åñòíîñòè. Êîíå÷íî íàäî âñå ïðîâåðÿòü!
Ýòî äàæå íå ñòîëüêî ìåäèöèíñêàÿ ïðîáëåìà, ñêîëüêî ïðîáëåìà öèâèëèçàöèè, òàê êàê â äðóãèõ îáëàñòÿõ, â èñòîðèè, â ñîöèîëîãèè, â ìóçûêå è ò. ä. íè÷óòü íå ìåíüøå ìóõëþþò. À ñòîëüêî èíôîðìàöèè ñàìîìó íèêàê íå ïðîâåðèòü, è ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãíóòü ê ñâîåé èíòóèöèè, îïûòó, ïðåäûäóùèì çíàíèÿì, õîòÿ òîãäà è ìîæåò áûòü, ÷òî èç çà ñâîåé îãðàíè÷åííîñòè è õîðîøåãî ïðîïóñòèøü. |
#10
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |
#11
|
||||
|
||||
Ñïîñèáî, ÿ îáåçàòåëüíî ïðî÷òó. ß ÷èòàë Ãðèíõàëüõà, Ãàÿòòà íå ñìîã ñêà÷àòü.
|
#12
|
|||
|
|||
ãäå èõ ñêà÷àòü?
|
#13
|
|||
|
|||
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
|
#14
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûå êîëëåãè, ïðåæäå ÷åì ïðèñòóïèòü ê èçó÷åíèþ EBM è "Ïóòåâîäèòåëÿ..." â ÷àñòíîñòè, õîòåëîñü áû óçíàòü, ïî÷åìó íèãäå íà ýòîì ðåñóðñå íå âñòðåòèë âîïðîñîâ î íåäîñòàòêàõ EBM, î âîçìîæíîé àíãàæèðîâàííîñòè ýòîãî ìåòîäà ôàðì. êàìïàíèÿìè, à òàê æå î òîì, ÷òî òàê ëþáèìûé EBM ìåòààíàëèç èìååò ðÿä íåäîñòàòêîâ (ê ïðèìåðó, ïðîáëåìó «êàðòîòå÷íîãî ÿùèêà», ïðîáëåìó ó÷åòà êà÷åñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó èññëåäîâàíèÿìè è ïðîáëåìó èñïîëüçîâàíèÿ ìíîæåñòâåííûõ äàííûõ èç îäíîãî èññëåäîâàíèÿ - [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]).
Íàäåþñü, âîïðîñ íå âîñïðèìåòñÿ â øòûêè Ïðîñòî õî÷åòñÿ ðàçîáðàòüñÿ, ñòîèò ëè âîçâîäèòü â êóëüò ([Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]) EBM èëè îòíîñèòüñÿ ê íåé êàê ê î÷åðåäíîìó ìîäíîìó âåÿíèþ ñ çàïàäà, áîëüøå âñ¸-òàêè äîâåðÿÿ êëèíè÷åñêîìó îïûòó ñòàðøèõ êîëëåã è ñîáñòâåííûì íàáëþäåíèÿì? |
#15
|
||||
|
||||
Âðåä äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû
6 ëåò íàçàä.
__________________
Èëþõèí Åâãåíèé Àðêàäüåâè÷ |