Гиперандрогения

[Melnichenko]

Куда более непраздный вопрос - а как провести пробу БЕЗ 1-24 АКТГ ?
И еще более непраздный вопрос - эта ситуация известна уже более 25 лет , каким образом гинекологам и эндокринологам удавалось до сих пор не думать над решением этой проблемы ? Или . в переводе на язык доказательной медицины - как анализировались исходы лечения , возможность использования пролонгированного АКТГ в качестве теста . комплаентность больных еtc( числитель , в знаменателе - количество диссертаций на эту тему ).
Давайте на сегодня осознаем . что во многих случаях мы лишь предположительно говорим о ВДКН , что мы должны усовершенствовать обследование ,
А на конкретный вопрос Алекса - да мы и при пограничных то цифрах пробу не проводим ... Почему именно эта категория женщин ВАс так волнует ( см. лечение - спасибо ААСЕ Вы опубликовали ).
Вас клинически явные случаи классической ВДКН уже не волнуют , латентная при высоких 170пг -тоже ясно .
Значит , остается женщина с нормальным базальным уровнем 17ОПГ , нормальным тестостероном , нормальным СССГ , пролактином , не Кушинг - у которой Вы хотите найти неклассическую ВДКН ?
Если это еврейка-ашкенази или эскимоска - вероятность достаточно велика ( хотя и есть проблема cut-off с носителями гена ) - либо ставьте диагноз в предположительной форме , либо попросите добыть ампулу 1-24 АКТГ ( в формулярном списке нашей страны вещество есть !!!) и в том , и в другом случае родственники за границей , авось , найдутся .

[AlexT]

Чтобы облегчить дальнейшее обсуждение, предлагаю оговорить время обследования пациентки.
В рекомендациях ААСЕ рекомендуется фолликулиновая фаза (7 день). От фазы зависят референтные пределы (или фазу можно не учитывать?)
Если фазу цикла учитывать, я посмотрел несколько рекомендуемых референтных величин для фолликулиновой фазы на сайтах лабораторий , энциклопедии Тица, учебнике эндокринологии Н.Лавина. Все они лежат в пределах 0.8 - 1.1 нг/мл, в нашем наборе - 0.8, например.

Можно пояснить, откуда берется упоминаемая величина 2.0? Или это без учета фазы цикла ( в лютеиновую фазу обчыно верхний предел 2 - 2,5)?

[Melnichenko]

Алекс , именно об этой проблеме - отсутствии ПОПУЛЯЦИОННЫХ норм для 17опг и уж тем более для пробы с синактеном я и пишу уже несколько раз .
В принципе это очень важная работа - если найдете textbook Уильямса ( сканар не работает - мой домашний ассистент -мл.сын никак не наведет порядок ) - там чудесно представлены как базальные уровни ( явная ВДКН - скрытая - носительство гена ) , так и реакция на 1-24 АКТГ .
Но неужели Вам так уж кровь из носу нужна сегодня диагностика ВДКН при нормальном 17oпг , зачем ?

[yakov]

Галина Афанасьевна, а как обстоит дело с нормами ДЭА-С и 17-ОПГ в разные сроки беременности и критериями назначения/отмены дексаметазона? Спасибо.

[yakov]

Для желающих почитать Williams Textbook of Endocrinology, 10th edition в онлайне: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Для просмотра книги требуется бесплатная регистрация, дающая доступ в течение 10 дней.

Цитата из этой книги по теме (section 5, Chronic Anovulation):

The diagnosis of nonclassical adrenal hyperplasia can be made if the basal 17-hydroxyprogesterone level is higher than 8 ng/mL. No further testing is required in these cases. Values between 2 and 8 ng/mL are considered increased but not diagnostic of nonclassical adrenal hyperplasia. For example, disease-free women or patients with PCOS may also have basal 17-hydroxyprogesterone levels in this indeterminate range.[347] The only way to distinguish nonclassical adrenal hyperplasia from PCOS under these circumstances is with an ACTH stimulation test.[347] A rise of 17-hydroxyprogesterone to at least 10 ng/mL 60 minutes after intravenous injection of ACTH has been considered diagnostic of nonclassical adrenal hyperplasia.[350] It should be noted, however, that a higher basal 17-hydroxprogesterone level within the 2 to 8 ng/mL range is associated with a higher likelihood of nonclassical adrenal hyperplasia. For example, an 8:00 AM 17-hydroxyprogesterone level higher than 4 ng/mL had a sensitivity of 90% for the diagnosis of nonclassical adrenal hyperplasia.

[Melnichenko]

Яков , громадное спасибо за ссылку - а то у меня масса технических проблем и уже стала портиться мышь...
Но вот ссылка , которую я пересылаю , прежде чем отвечать на вопросы .
Сразу и абсолютно честно скажу - зв все годы моей жизни я принимала участие только в беременностях КлАССИЧЕСКИХ ВДКН
пРИ ЭТОМ в юности мы стремились к верхненормальному нормальному уровню 17кс ( споаведливо памятуя о ророли стероидов плаценты ) , а потом - к верхненормальному уровню ДЭАС - опять же справедливо подозревая , что он утилизуется плацентой для синтеза эстрогенов Никто никогда не звал меня на неклассические ВДКН ( обратите внимание , сколько их в Мюнхене наскреблось .. )
Даю честное слово , что норм 170пг для разных периодов беременности и норм ДЭАС для оных же я не только не помню , но и не очень -то встречала в литературе .
Но мне и не очень стыдно - вот типовая статья , под которой бы подписался каждый из нас -
Mothers with congenital adrenal hyperplasia and their children: outcome of pregnancy, birth and childhood.

Krone N, Wachter I, Stefanidou M, Roscher AA, Schwarz HP.

University Children's Hospital, Munich, Germany.

OBJECTIVES: Fertility rates in women with congenital adrenal hyperplasia (CAH) are reported to be poor, but few data are available. We assessed rates and course of pregnancy, mode of delivery and long-term outcome of offspring from women with CAH. DESIGN: A large cohort of women with CAH due to 21-hydroxylase deficiency had initially been diagnosed and followed at one centre. Those women who had given birth were contacted. Information was gathered from hospital records, direct patient contact, structured questionnaire and the Documentation of Pregnancy and Preventive Care Booklets. RESULTS: Between 1978 and 1998, 18 women with CAH (one salt wasting, 12 simple virilizing, five nonclassical) had given birth to 31 children (18 females, 13 males). Delivery was by Caesarean section in 16 out of the 31 children. None of the female newborns was masculinized. Twenty-nine children were born at term, five children were small for gestational age (SGA). Postnatal development was basically normal in all children; 18 are now older than 10 years, seven are between 5 and 10 years old, six are less than 5 years old. CONCLUSIONS: Fertility is reduced in females with CAH, especially those with the severe or salt wasting phenotype. In those women with CAH who do conceive, course and outcome of pregnancy is mostly uneventful, although the rate of SGA offspring may be increased. Psychomotor and somatic long-term development of the children was within normal limits.

В скобках замечу , что чаще мы даем во время беременности гидрокортизон и преднизолон , чем дексаметазон - последний целесообразен там , где есть убежденость , что наша аутосомно -рецессивная мама нашла папу с геном ВДКН - тогда можно ждать ВДКН у плода ..

[Melnichenko]

А вот на ту же тему просто сам Грамбах ( кто еще помнит с-м Ван - Вика -Грамбаха ?? ) - так корифей тоже рекомендует обращать внимание на лабораторные нормы для разных сроков ( т.е. спросим у Фанченко ?? )
Кстати , здесь очен важна мысль об ароматизирующей функции плаценты : Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 Mar;30(1):207-29. Related Articles, Links


Pregnancy outcomes in women with congenital virilizing adrenal hyperplasia.

Lo JC, Grumbach MM.

Department of Medicine, University of California, San Francisco, USA.

Although low fertility rates have traditionally been reported among women with classic CAH and especially among women with the salt-wasting variant, more recent data suggest that fertility rates are significantly improved, largely owing to earlier treatment of CAH, improved compliance with therapy, and surgical advances in genital reconstruction. Furthermore, ovulation induction and assisted reproductive techniques are now available to women who remain infertile despite effective adrenal androgen suppression. Although the pregnancy experience in women with classic CAH remains limited, it is apparent that, once pregnant, these women have a high probability of successful outcome. Key issues should be emphasized in the management of CAH during gestation, including the need for assessing adrenal steroid replacement and adrenal androgen suppression, particularly in light of the interplay between maternal hyperandrogenism and the protective effect of placental aromatase activity, which provides a relatively large margin of safety for the female fetus. Maternal hormone levels should be evaluated in the context of laboratory-specific reference ranges for pregnancy. The infant should be examined for ambiguous genitalia and monitored for evidence of adrenal insufficiency. Although an affected female infant with classic CAH has not been reported as a pregnancy outcome of a mother with classic virilizing CAH, these concerns should be discussed during preconception counseling. Patients should also be aware of the importance of medication compliance and careful hormonal monitoring during the entire pregnancy. In most cases, successful gestational management requires the close coordination of care between the obstetrician and endocrinologist.

[AlexT]

Референтные пределы 17-ОНР для беременных - 2-12 нг/мл (Тиц Н. 1997)

В нашем наборе (DRG, Германия) эти же величины приведены для третьего триместра беременности.

During pregnancy, large amounts of 17-OHP are produced by the fetus,
the placenta and the adrenal cortex. The hormone is secreted into the
fetal and the maternal blood circulation. Maternal values of 17-OHP
strongly increase after the 32. week of pregnancy reaching 4-fold higher
levels than during the luteal phase of the menstrual cycle. 17-OHP may
also be found in the umbilical cord of newborns.

На сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] : Pregnancy 4 - 15.4 ng/ml

По ДГЭАС:
Females
Premenopausal 0.8 - 3.9 µg/ml
Pregnancy (3. Trimenon) 0.2 - 1.2 µg/ml

Conversion factor: 1 µg/ml = 2,6 µmol/l

[AlexT]

-

[yakov]

Уважаемый AlexT!
Большое спасибо за информацию. Нет ли данных по ДГЭАС в 1-м и 2-м триместре?

По диагностике.

не уверена, что стоит обсуждать использование теста с дексаметазоном для диагностики источника гиперандрогении как альтернативу стимуляционной пробы с синактеном (1-24 АКТГ) .

Надо сказать, что вероятностный результат делает, на мой взгляд, этот тест малопригодным для практического применения. Я не исключаю, что желание назначать ГКС в промышленных масштабах - своего рода такое "продолжение" и "приложение" и функционального супрессионного теста с подавлением синтеза андрогенов надпочечников дексаметазоном.

[Melnichenko]

Интересно , все-таки , следующее обстоятельство - акцент в исследовании ВДКН в других странах смещен на пренатальную диагностику , на ранее и адекватное лечение выявленной ВДКН , на генетику .
Неклассическая ВДКН далеко не всегда помеха фертильности , а простой подсчет получающих дексаметазон беременных и вероятность наличия хотя бы носительства гетерозиготного гена ВДКН ( отнюдь не ситуация для назначения дексаметазона ) говорит о гипердиагностике ВДКН у нас .
Более того , сегодняшние возможности позволяют исследовать 17OP у новорожденных ( та же бумажка с кровью , что и на ТТГ ) .
Так вот вопрос - а не будет ли широкое использование дексаметазона при беременности у нас помехой для исключения ВДКН новорожденных ? ( Блокада 17OP плода ) Не вызываем ли мы надпочечниковую недостаточность плода , давая дексаметазон без дела ? Как быть с шатлом кортизол - кортизон в сальнике плода в условиях назначения дексаметазона ?
Алекс , я полностью согласна с ВАми в том , что т.н. "практические" врачи , знают одно - 17 КС - это надо назначить всем беременным .....Но вот ПОЧЕМУ они так думают , кто их этому научил?Уж не 'теоретические "ли врачи ?И не пора ли переучивать ..

[AlexT]

Опубликовано: Tatiana Che
По диагностике.

не уверена, что стоит обсуждать использование теста с дексаметазоном для диагностики источника гиперандрогении как альтернативу стимуляционной пробы с синактеном (1-24 АКТГ) .

Надо сказать, что вероятностный результат делает, на мой взгляд, этот тест малопригодным для практического применения.

На мой взляд, надо четко определиться с целями исследования, и тогда всем станет понятнее.

Эти две пробы не могут быть альтернативой друг другу, поскольку должны применяться с разными целями.

Зачем использовать пробу с синактеном для установления источника андрогенов? И в руководстве ААСЕ для этого применяется проба с дексаметазоном. Обратите внимание , кстати, как рекомендуют получать кровь (пулированную!) для исследования.

Не проще сказать , что для подтверждения диагноза ВГКН проба с дексаметазоном не применяется?

Возможно , тогда гинекологи, в т.ч. теоретические , и задумаются о создавшемся положении. А иначе - см. прикрепленный файл из руководства по эндокринной гинекологии.

[yakov]

Скрининг новорожденных на ВДКН, а заодно и на гипотиреоз и ФКУ - действительно, очень важная вещь, вот только проводится пока еще не везде, и с наборами периодически бывают проблемы.
Насчет блокады функции надпочечников у плода. Сейчас, обычно дексаметазон отменяют в 35-36 недель, хотя некоторые продолжают пользоваться рекомендациями, согласно которым при надпочечниковой форме прием продолжают до родов и в первые дни после родов. На мой взгляд, при отмене в 35 недель и использовании как правило применяемых минимальных доз (0.5 - 0.25 табл.), блокада надпочечников не должна проявляться.

что т.н. "практические" врачи , знают одно - 17 КС - это надо назначить всем беременным .....Но вот ПОЧЕМУ они так думают , кто их этому научил?Уж не 'теоретические "ли врачи ?И не пора ли переучивать ..

Не могу с этим согласиться, всем беременным "практические" врачи не назначают. Скорее, бывает даже наоборот - не всегда проводится определение даже 17-КС и вообще ничего не назначается. Обычно без повышенных 17-КС назначение дексаметазона не делается.
А вот переучивать давно пора - это факт. Хотя задача тут очень не простая - читаешь врачам лекции, лезешь "из кожи вон" по поводу перехода на анализы крови, а результат - те же консультации по дозировке дексаметазона на основании 17-КС...

[AlexT]

Интересная статья о беременных:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

(Адекватность назначения глюкокортикоидов при ВГКН и беременности оценивается по свободному тестостерону)

и еще о гирсутизме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]