Как лечит генерализованная форма герпеса?

[Niketa]

Посоветуите пожалуйста, как лечит больную с генерализизованной формы герпеса
Больная Гасанова Г. 53 года
Жалобы на множественные язвочки по всему телу, особенно в области гениталии.
Из анамнеза перенесла нервный стресс, после чего появились язвочки в области гениталии и пара-анальной области.
В течение 2-х лет многократно лечилась противовирусными препаратами (Ацикловир, Валтрекс), Вифероновыми свечами, иммуномодуляторами(Тактивин, Иммунал), человеческим иммуноглобулином, плазмоферезом. антигистаминными препаратами, витаминами и травами (био-добавки).Эффект от терапии нет. При местном лечении с любими противовирусными препаратами дает аллергическую реакцию. Последние 6 месяцев на фоне лечения с био-добавками и ацикловиром по 200мг 4 раза в сутки появились язвочки по всему телу. При этом титр вируса герпеса и ЦМВ не очень высокий. Больная очень устала от нашего без эффективного лечения. Теперь категорически отказывается от лечения. Что делать? Как помочь женшине?

[Dr.Vad]

уважаемая Никета!
В связи с обилием советов в Вашем деле, выскажу мнение иноспециалистов (ибо сам не специалист) по проблемам лечения локальных и генерализованных вирусных инфекций:
кроме ацикловира, можно применить famciclovir 125 mg 2 раза в день или valaciclovir 500 mg 1 раз в день, в случаях резистентности к ацикловиру применяют в/в foscarnet 150-200 мг/кг в 2-3 введения или локальные аппликации trifluridine (Trifluorothymidine 0.5%)[с меньшим эффектом]. Как foscarnet, так cidofovir и ganciclovir могут применяться для лечения ЦМВ.

Leung DT, Sacks SL. Current recommendations for the treatment of genital herpes. Drugs. 2000 Dec;60(6):1329-52.
Strand A, Barton S, Alomar A, Kohl P, Kroon S, Moyal-Barracco M, Munday P, Paavonen J, Volpi A. Current treatments and perceptions of genital herpes: a European-wide view. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002 Nov;16(6):564-72.
Bansal R, Tutrone WD, Weinberg JM. Viral skin infections in the elderly: diagnosis and management. Drugs Aging 2002;19(7):503-14

[Niketa]

Уважаемый Dr. Vad.
Спасибо огромное за Ваш совет.
Больная многократно получала valaciclovir (valtrex) по 500mg 2раза в сутки 7-10 дней. Положительного эффекта от проведенной терапии не отмечен. Что касается Famciclovir, недавно мы достали этот препарат из UAE (в г.Баку данный препарат мы не могли найти). Больная категорично не хочет применять этот препарат в данный момент, поскольку у неё имеется анемия III степени (Hb=52g/l), развитие чего больная чётко связывает с применением различных противовирусных препаратов. Нами рекомендовано переливание крови, от которого тоже женщина отказывается. На препаратах железы отмечена аллергическая реакция. У данной больной имеется порочный круг: на нервной почве появляются язвочки, появление язвочки вызывает нервный стресс.

[V. ZAITSEV]

Похоже, что больная находится в состоянии «хронического стресса»?
Не исключено, что и в дальнейшем простой перебор медикаментов не поможет, если не усугубит течение заболевания, если Вы не выведете больную из этого состояния. Может Вам привлечь к комплексному лечению хорошего психотерапевта.

[Dr.Vad]

Уважаемая Никета!
К сожалению не имею собственного опыта лечения вирусных инфекций, но хотелось бы уточнить некоторые аспекты: за рубежом существуют методики определения чувствительности вирусов к АВ препаратам (как понимаю, у Вас это не проводится, иначе Вы бы уже знали этот результат), можно только предположить, но похоже, что у Вашей пациентки имеется резистентность ко всей группе этих препаратов, поэтому стоит подумать о резервных АВ препаратах, которые Вам уже перечислил. Кроме того, наличие титра антител и к ЦМВ может указывать на наличие 2 вирусов, обуславливающих клинические проявления, ЦМВ также лечится др. видами АВ средств.
По анемии: ввиду вероятно выраженного иммунодефицита на фоне основного заболевания (если не секрет, какое оно?) и выраженности анемии, терапия препаратами железа имеет здесь небольшую ценность (кстати, а какие у нее показатели сыв. железа, ОЖСС, может у нее анемия хронических заболеваний, тогда вообще железо не помогает - поможет рекомбинантный эритропоэтин и может усилить этот эффект назначение анти-ФНО препаратов -пентоксифиллина), и необходимо (!) переливание эритромассы (не будет переносить обычную - заказывайте отмытую или по индивидуальному подбору) по жизненным показаниям, если пациентка сопротивляется, то нужно уточнить, а желает ли жить она вообще? Приношу извинения за жестокость. Также следует рассмотреть вопрос о возможном применении ГКС (предпочтительнее парентеральный дексаметазон) для купирования возможных аллергических и др. иммунологических нежелательных реакций на фоне лечения противовирусными препаратами.

[V. ZAITSEV]

«ввиду вероятно выраженного иммунодефицита на фоне основного заболевания (если не секрет, какое оно?)»
Уважаемый Dr. Vad!
Вы полагаете, что состояние «хронического стресса» для выраженного иммунодефицита недостаточно?
Именно многолетний перебор различных лекарств, по принципу, а может этот препарат поможет, без учета состояния общей реактивности организма, нередко приводит глубокой хронизации заболевания (это, естественно, касается не только герпеса), из которого бывает очень трудно вывести больного. Такое массированное и длительное лечение больной вполне уже давно могло привести резистентным к ациклическим нуклеозидам штаммам. А перечисленные иммуномодуляторы достаточно индивидуальны, их эффективность зависит от многих патогенетических факторов и должна контролироваться по изменению различных параметров иммунного статуса.

[Dr.Vad]

Уважаемый Владимир Яковлевич!
Опять же как не специалист, хочу отметить по зарубежным источникам, что генерализация этих вирусов , особенно их резистентных форм, чаще наблюдается у иммунодекомпенсированных персон, как то ВИЧ, после трансплантации, химиотерапии, и др.
Ни одного иммуномодулятора я не предлагал, хотя соглашусь с Вами, что проверить уровень ФНО и/или ИЛ-1 (простеиший наираспространеннейший анализ в СНГ!), конечно, перед назначением пентоксифиллина не помешает.

[Dr.Vad]

уважаемая Никета!
после более углубленного взгляда в проблему анемий при хронических заболеваниях, подкорректирую и дополню свои предыдущие рекомендации:
Как внутривенная терапия железом, так и назначение эритропоэтина частично купируют эту анемию, наилучший же эффект отмечался при сочетании данных видов лечения (Means Jr RT 2000 The anaemia of infection. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 13: 151–162). Назначение пентоксифиллина (трентала) улучшало гематологические показатели в лечении анемий, обусловленных высоким уровнем ФНО (источники с тезисами).

Scand J Urol Nephrol 1999 Apr;33(2):121-5
Effects of pentoxifylline on the haematologic status in anaemic patients with advanced renal failure.
Navarro JF, Mora C, Garcia J, Rivero A, Macia M, Gallego E, Mendez ML, Chahin J.
Department of Nephrology, Hospital Ntra. Sra. de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Spain.
OBJECTIVE: Erythropoietin (EPO) deficiency is the main cause of renal anaemia. However, inhibition of erythropoiesis by cytokines such as tumour necrosis factor alpha (TNF-a) may play an important role. The aim of this work was to study the effects of pentoxifylline, an agent with anti-TNF-a properties, on the haematologic status in anaemic patients with advanced renal failure. MATERIAL AND METHODS: In a prospective study, 7 anaemic patients with advanced renal disease (creatinine clearance <30 ml/min) were treated with pentoxifylline (400 mg orally daily) for 6 months. The evolution of haemoglobin, haematocrit, creatinine clearance and serum EPO and TNF-a a concentrations were compared with those obtained from an untreated control group. RESULTS: Haemoglobin and haematocrit significantly increased in the pentoxifylline-treated patients (9.9+/-0.5 g/dl and 27.9+/-1.6% at baseline; 10.6+/-0.6 g/dl and 31.3+/-1.9% at the 6th month, respectively, p < 0.01), whereas no variation was seen in the control group. Serum EPO levels remained stable in all patients. However, the serum TNF-a concentration decreased significantly in patients receiving pentoxifylline (basal 623+/-366 pg/ml; 6th month 562+/-358 pg/ml, p < 0.01), but not in the control group. CONCLUSIONS: Our findings suggest that the inhibition of erythropoiesis by cytokines may play a significant role in renal anaemia. The administration of agents with anti-cytokine properties, such as pentoxifylline, can improve the haematologic status in anaemic patients with advanced renal failure.

Hematol 2000;5(4):275-284 Pentoxifylline, Ciprofloxacin and Dexamethasone Improve the Ineffective Hematopoiesis in Myelodysplastic Syndrome Patients; Malignancy.
Raza A, Qawi H, Andric T, Dar S, Lisak L, Huang RW, Venugopal P, Gezer S, Gregory SA, Hsu WT, Loew J, Robin E, Rifkin S, Shah R, Divgi A, Taylor R, Grosset A.
Rush Cancer Institute, Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center, Chicago, Illinois.
Twenty-five patients with a diagnosis of myelodysplastic syndromes (MDS) were randomized to either begin therapy with pentoxifylline, ciprofloxacin and dexamethasone (PCD) immediately (10 patients) or after a 12 week observation period (control arm, 15 patients). PCD was administered with the goal of suppressing cytokine-induced excessive intramedullary apoptosis of hematopoietic cells. No marked fluctuations of blood counts were noted during the period of observation. Twenty-two patients completed at least 12 weeks of therapy: 18/22 showed some type of hematologic response, 9/18 showing an improvement in absolute neutrophil count only (p = < 0.001) and 9/18 showing multi-lineage responses. No unique category of MDS responded better, however 19/25 patients had refractory anemia (RA)/RA with ringed sideroblasts. The median time to response was 6 weeks and 3/18 responding patients maintained their responses beyond a year. We conclude that hematologic improvement in response to PCD therapy supports the validity of this unique anti-cytokine approach. Future trials should combine PCD therapy with established approaches (growth factors/chemotherapy) and also should focus on identifying more effective ways of suppressing the pro-apoptotic cytokines in MDS.

Br J Rheumatol 1997 Sep;36(9):950-6
Anaemia of chronic disease in rheumatoid arthritis: in vivo effects of tumour necrosis factor alpha blockade.
Davis D, Charles PJ, Potter A, Feldmann M, Maini RN, Elliott MJ.
The Kennedy Institute of Rheumatology, Hammersmith, London.
Anaemia of chronic disease (ACD) is a common feature of active rheumatoid arthritis (RA). Inflammatory cytokines, particularly tumour necrosis factor alpha (TNF-alpha), interleukin-1 (IL-1) and interleukin-6 (IL-6), are thought to contribute to the pathogenesis of ACD, possibly by inhibiting erythropoietin (EPO) production. In this study, we examined the in vivo effects of TNF-alpha blockade with a chimeric monoclonal antibody, cA2, on erythropoiesis in RA patients with ACD. Administration of cA2 led to a dose-dependent increase in haemoglobin levels compared to placebo and these changes were accompanied by a reduction in both EPO and IL-6 levels. The data support the notion that TNF-alpha is important in the causation of ACD, but suggest a mechanism independent of EPO suppression. Instead, TNF-alpha may act directly on bone marrow red cell precursors.

[Niketa]

Уважаемый Dr. Vad !
Спасибо огромное за совет и источников информаций.
У нашей больной имеется страх перед в/в системой, поскольку у неё дважды был анафилактический шок (на глюкозу и на полиглюкин).

[Niketa]

Уважаемый Dr. Зайцев!
Спасибо большой за совет. Психотерапевт проконсультирует женшину в 15 апеля.

[drs.Van]

Pochemu bi esche u dermatologa-sifilidologa ne prokonsul'tirovat'?
Gerpeticheskaja forma sypthylus vrjadli poddastsja antivirusnomu lecheniju...da#e esli ona seronegativnaja...da i dljatsja vysipanija po dolgu...4-9 mes,a to i godami.

Ono vozmo#no chto eto "banal'niy" psyhosomatisch...