прошу разъяснений

[NORA]

Уважаемые доктора акушеры, объясните неврологу - мне 30 лет, предстоят первые роды (беременность 2-я, в 1997 году м/а с осложнением и повторным выскабливанием, в 1999 году лазеровапаризация эрозии шейки матки и затем безуспешное лечение 2-го бесплодия, успешно пролечены хламидии, уреаплазмы и остроконечные кандиломы, в 2002 диагностическая лапароскопия и гистероскопия, которые не выявили нарушения проходимости маточных труб, затем стимуляция клостилбегидом 50 мг, на 100 мг - гиперстимуляция, далее клостилбегид + дюфастон, прегнил, беременность наступила в марте 2003 года после приема гомеопатического препарата) За время беременности самочувствие отличное, не работала, все скрининговые УЗИ плода - норма, соответствие срокам. Госпитализация на 30-й неделе с диагнозом гестоз 1, на том основании, что за неделю прибавила 1700 грамм - результат послабления режима (отмечала день рождения, лишнего выпила и съела), в отделении патологии беременности за первые два дня сбросила 2 килограмма за счет почечного чая и больничной еды, покоя. Все анализы мочи (общий, суточн. потеря белка и Ничипоренко) - в норме, б/х показатели крови в норме, перед госпитализацией фибриноген 7.3 (при норме до 4,3) - через две недели после приема курантила фибриноген снизился до 3.3, остальные показатели коагулограммы - в пределах нормы. УЗИ плода и долер не выявил патологии, кровоток по сосудам пуповины нормальный. Предлежание - головное.
Сейчас 33-34 - я неделя, вес не прибавляю, как сбросила, соблюдаю диету и пью почечный чай.
У меня несколько вопросов:
1) если показатели функции почек в норме, почему ставится диагноз нефропатия?
2) если УЗИ плода и доплерография сосудов пуповины в пределах нормы, почему делается вывод о фето-плацентарной недостаточности?
3) Что такого произошло со мной за месяц после 30-тилетия, что это становится главным доводом в пользу планового оперативного родоразрешения?
4) почему акушеры в моем случае врачи-акушеры (замечу, что опытные) рассматривают плановое кесарево сечение как оптимальный метод родоразрешения?
5) Каковы критерии для выбора этого метода?
6) Какие осложнения ждут меня и моего ребенка в родах, на каком основании может быть сделан прогноз, как этого избежать?
7) в соответствии с современными критериями какова допустима продолжительность безводного периода?
8) Есть ли в Москве роддом, где меня не будут стимулировать и обезболивать, кроме как в крайнем случае?
9) Какие объективные критерии страдания ребенка в процессе родов (например в результате слабости родовой деятельности или еще чего) и на сколько можно доверять (и как можно проверить) словам акушерки и врача акушера, о том что "ребенок может погибнуть, если не вмешаться в процесс родов"?
10) какие признаки до начала родов свидетельствуют о страдании плода или о переношенности ребенка?

Буду благодарна всем, кто поможет мне разобраться в ситуации.

Нора,

1. Итак, термин нефропатия беременных, как Вы совершенно правильно сказали - не отражает Вашего состояния. Именно поэтой причине, термин нефропатия несколько лет уже не используется , при патологии беременности логичнее говорить о гестозе.
2. размеры плода должны соответствовать сроку гестации.
3. Относительным показанием к плановому кесареву сечению является возраст при наличии бесплодия в анамнезе(у вас вторичное), хотя не факт что операция будет сделана.
4. и остальное ... Врачи-пациенты, знаете ли не всегда подарок... Есть основания думать, что вы пытаетесь руководить действиями Вашего врача.

определенно, самая большая Ваша проблема - врачебный диплом, и увы, стремление к идеалу.

[NORA]

Татьяна, большое спасибо за ответ. По здравому размышлению Вы правы насчет основной проблемы. Однако, если идеал не достижим, то хотелось бы надеяться хоть на минимальную страховку (порядочность коллег, например, их профессионализм...) Это мечта...Меня волнует увлечение отечественных докторов американскими стандартами ведения родов, подмена индивидуального анализа конкретного пациента стандартными схемами, выработанными доказательной медициной. Оказавшись однажды жертвой нового и современного метода лечения, грустно осознавать, что попала в процент осложнений.

Еще раз большое спасибо.

Нора,

У Вас нет никаких осложнений. Гестоз может быть у значительного % женщин во время беременности, самое важное - избежать перехода в тяжелую форму. Кстати, не факт, что вообще он сейчас есть.

Вы можете доверять своему мнению при общении с врачом, прислушаться к советам коллег. И если вы решите сотрудничать с ним, не думаю, что будет логичным перепроверять все рекомендации... И потом, если речь идет об эпидуральной анестезии, то здесь требуется как минимум, Ваше согласие...

[Dr.Vad]

Уважаемая Nora!

Курантил не может и не должен влиять на уровень фибриногена, вероятно Вам фибриноген первоначально не верно определили, вообще при физиологической беременности в 3-м триместре чаще бывают показатели, указывающие на гиперкоагуляцию (напр. увеличение ПТИ до 1,0- 1,1): организм готовится к предстоящему кровотечению и тем самым пытается уменьшить естественные кровопотери.

[NORA]

Большое спасибо за ответы. Надеюсь получить ответы и на другие вопросы когда они возникнут.

[Dr.Vad]

Уважаемая Нора!

При беглом ознакомлении о родах в разных возрастах, большее внимание уделяется женщинам старше 40 (!) лет, которые сравниваются с 20-30-тилетними: да, по медицинским/акушерским показаниям им чаще делают кесарево, но не тотально: напр. в Америке в 25-40% случаев, в Италии - 45-60%, в Ливане в 30-35%, Израиле - 40%. Те по всему миру женщины старше 40 в 2 из 3 или в каждом 2 случае рожают сами (!). Извините, но это полный бред отечественного родовспоможения считать возраст матери 30+1 мес. как абсолютным показанием для планового кесарева.
Релевантные материалы:

1: Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, Melhem Z, Kazma A, Khalil AM.
Impact of advanced maternal age on pregnancy outcome.
Am J Perinatol. 2002 Jan;19(1):1-8.

2: Ziadeh S, Yahaya A.
Pregnancy outcome at age 40 and older.
Arch Gynecol Obstet. 2001 Mar;265(1):30-3.

3: Vercellini P, Zuliani G, Rognoni MT, Trespidi L, Oldani S, Cardinale A.
Pregnancy at forty and over: a case-control study.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 Mar;48(3):191-5.

4: Ziadeh SM.
Maternal and perinatal outcome in nulliparous women aged 35 and older.
Gynecol Obstet Invest. 2002;54(1):6-10.

5: Bianco A, Stone J, Lynch L, Lapinski R, Berkowitz G, Berkowitz RL.
Pregnancy outcome at age 40 and older.
Obstet Gynecol. 1996 Jun;87(6):917-22.

6: Dulitzki M, Soriano D, Schiff E, Chetrit A, Mashiach S, Seidman DS.
Effect of very advanced maternal age on pregnancy outcome and rate of cesarean delivery.
Obstet Gynecol. 1998 Dec;92(6):935-9.

7: Heffner LJ, Elkin E, Fretts RC.
Impact of labor induction, gestational age, and maternal age on cesarean delivery rates.
Obstet Gynecol. 2003 Aug;102(2):287-93.

Dr. Vad,

Вы торопитесь с выводами - возраст женщины не показание к плановому кесареву сечению вообще (в том числе и в России), - это точка зрения ведущих российских акушеров.
Не стоит подменять действительное желаемым.

[Dr.Vad]

Уважаемая Татьяна!

Не хотел никого обижать, простите великодушно. Просто, согласно пунктам 3 и 4 вопросов нашей коллеги Норы сложилось впечатление, что возраст является значимым в решении данного вопроса:

Цитата:
"3) Что такого произошло со мной за месяц после 30-тилетия, что это становится главным доводом в пользу планового оперативного родоразрешения?
4) почему акушеры в моем случае врачи-акушеры (замечу, что опытные) рассматривают плановое кесарево сечение как оптимальный метод родоразрешения?"

Также с удовольствием услышал бы от Вас, как специалиста, более подробный ответ на 5 вопрос:
Цитата: "5) Каковы критерии для выбора этого метода?"

Если также не затруднит, что понимается под словом "возраст" (в цифрах) с точки зрения Российских специалистов (Ваша фраза: "...Относительным показанием к плановому кесареву сечению является возраст при наличии бесплодия в анамнезе(у вас вторичное)..."), тогда как за рубежом, насколько я понимаю, счтитается старше 35-40 лет или я недопонял?

С уважением,

Др. Вадим

Уважаемый д-р Вадим,

я также придерживаюсь мнения , что 30-летие не повод для оперативных родов. Из рассказа Норы единственным основанием для обсуждения (!) вопроса о плановом кесаревом сечении будет наличие вторичного бесплодия и желание женщины (фактически социальные показания). И реально я могу допустить оперативные роды, если есть гипоксия плода Но речь- то Норы совсем не о том... Ни желания у нее нет, ни гипоксии плода.

С другой стороны, мы знаем только ту информацию, которую Нора нам предоставила. Не исключен рояль в кустах.

Кстати, показания к плановому кесареву сечению как известно, абсолютные и относительные. Какие обсуждаем?

[Dr.Vad]

Уважаемая доктор Татьяна!

Как Вы сами понимаете, мой интерес здесь чисто академический, поэтому о показаниях к кесареву вопрос скорее к нашей коллеге Норе (ее п.5 в первом постинге подразумевает наверное относительные). Искренне рад, что в возрастных оценках мы сходимся во мнении.

Ув. доктор Вадим,

если мы с Вами практически договорились, то лично для меня интереснее обсудить рекомендации по ведению повторных родов у женщин после кесарева сечения. Не секрет, что здесь простор для фантазии.

[Dr.Vad]

Уважаемая доктор Татьяна!

Пожалуй ничего нового по предлагаемой тематике раскрыть Вам не смогу, многие моменты похоже обсуждены в тематическом обзоре:

J Obstet Gynaecol Can. 2003 Apr;25(4):275-86.

Vaginal birth after Caesarean section: review of antenatal predictors of success.

Brill Y, Windrim R.

Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.

OBJECTIVE: To determine antenatal factors that may predict successful vaginal birth after Caesarean (VBAC). DATA SOURCES: The MEDLINE database was searched for all English-language articles describing the impact of various factors on outcomes when VBAC is attempted. Articles reviewed included published abstracts, retrospective and prospective studies, and meta-analyses. CRITERIA FOR STUDY SELECTION: Studies were included if they reported both a control group of pregnant women without the factor under evaluation and a study group with this factor, both undergoing a trial of labour (TOL). Other criteria included accountability for all individuals enrolled at study outset, and vaginal delivery rates in both study and control groups stated or easily calculated. RESULTS: A nonrecurrent indication for previous Caesarean section (CS), such as breech presentation or fetal distress, is associated with a much higher successful VBAC rate than recurrent indications, such as cephalopelvic disproportion (CPD). Even with a history of CPD, two-thirds of women will have successful VBAC, though rates decrease with increasing numbers of prior CS. Prior vaginal deliveries are excellent prognostic indicators of successful VBAC, especially if the vaginal delivery follows the prior CS. A low vertical uterine incision does not seem to adversely affect VBAC success rates as compared to a low transverse incision. Maternal obesity and diabetes mellitus adversely affect VBAC outcomes. Fetal macrosomia does not appear to be a contraindication to VBAC, as success rates exceeding 50% are achieved and uterine rupture rates are not increased. Twin gestation does not preclude VBAC. Post-dates pregnancies may deliver successfully by VBAC in greater than two-thirds of cases. CONCLUSION: There are few absolute contraindications to attempted VBAC. Attempted VBAC will be successful in the majority of attempted cases.

Для Вашего детального ознакомления могу переслать полный текст недавнего:

Chauhan SP, Martin JN Jr, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF.
Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: A review of the literature.
Am J Obstet Gynecol. 2003 Aug;189(2):408-17. Review

По своей компетенции больше готов к дискуссии по проблемам акушерства/гинекологии и гемостаза...

Искренне, Вадим.

[NORA]

Уважаемые доктора Татьяна и Вадим! С огромным интересом прочла вашу дискуссию. Большое спасибо за внимание к моей проблеме.
Искренне надеюсь, что и доктора, которые будут принимать у меня роды разделяют Ваши представления. По крайней мере для себя я почерпнула больше информации и чувствую себя уверенее.
Что до "рояля в кустах", то мне как неврологу, не совсем понятно о чем идет речь, если можно я бы с удовольствием ответила на конкретные вопросы, дабы прояснить ситуацию.
Так же хотелось бы обсудить вопрос о признаках страдания плода в родах, какими методами это устанавливается, насколько они достоверны.
Другой вопрос - это обезболивание родов, цель которую преследуют этим методом - только ли облегчение состояния матери, или это необходимо для лучшего раскрытия шейки матки? или еще для чего-нибудь?
Насколько применение обезболивающих препаратов безвредно для ребенка и раннего развития, кто-нибудь этот вопрос изучал?
Еще, среди беременных сейчас активно обсуждается вопрос о "простогландиновом геле" для стимуляции естественных родов (точного названия препарата мне неизвестно). Каково Ваше мнение об этом препарате (или методе)?

доктор Вадим,

я буду признательна Вам за обзор, тем более, что в обычных роддомах по данному вопросу такие масштабные возможности для совершенствования, что дух захватывает. В ведущих клиниках, данные вполне сопоставимы ок. 50-75% самостоятельных родов после кесарева сечения. Даже сложно сказать, что больше препятствует: дефицит оборудования или шаблонность мышления.