СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ: РАЗУМНЫЙ МИНИМУМ ИЛИ ИСТОЧНИК ДОХОДА?

[exp]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Наталья П.]

Может быть, разумнее называть выпускаемые документы не СТАНДАРТЫ, а РЕКОМЕНДАЦИИ, которые допускают некое разнообразие. Например, в стандарте будет сказано - стационарное лечение острого синусита рассчитано на 7 дней. А если вылечили за 6 - нарушение стандарта? А если за 8 дней?

[exp]

Рекомендации по каждому виду патологий существовали всегда, кроме того, при наличии судебного разбирательства качества оказания медицинской помощи (или медицинских услуг) рекомендации, описанные, скажем, в руководстве для врачей, применяются судами по аналогии с обычаями делового оборота (хотя, конечно, ими не являются). Однако стандартизация в разумных пределах всё же необходима, хотя бы потому, что при возникновении конфликтной ситуации оценочные суждения судмедэкспертов можно максимально объективизировать, что существенно облегчит и положение врача, чьи действия являются предметом разбирательства. Что же касается стационарных койко-дней, то они также давно применяются страховыми компаниями для расчётов с учреждениями здравоохранения (точнее, применялись до 01.10.2004 г. во взрослой сети и до 01.11.2004 г. - в детской сети, т. к. с этих дат изменился подход к финансированию (с койко-дней на законченные случаи)).

[Наталья П.]

Сообщение от exp

Однако стандартизация в разумных пределах всё же необходима.

Конечно.
Но наверное есть юридическое различие СТАНДАРТА и РЕКОМЕНДАЦИЙ при одинаковом текстовом содержании?

Вы не участвовали в работе всеросссийской конференции по внутрибольничным инфекциям в октябре 2003 года в Питере?

[Aminazinka]

Сообщение от exp

Что же касается стационарных койко-дней, то они также давно применяются страховыми компаниями для расчётов с учреждениями здравоохранения (точнее, применялись до 01.10.2004 г. во взрослой сети и до 01.11.2004 г. - в детской сети, т. к. с этих дат изменился подход к финансированию (с койко-дней на законченные случаи)).

Можно вот отсюда подробнее? Где можно почитать эти самые "законченные случаи"?

[exp]

[quote=Наталья П.]Конечно.
Но наверное есть юридическое различие СТАНДАРТА и РЕКОМЕНДАЦИЙ при одинаковом текстовом содержании?

Cтандарты в здравоохранении (имеются в виду стандарты медицинской помощи) вещь совершенно необходимая, поскольку они переводят медицину из разряда наук «неточных» и «недоступных пониманию» лиц, медицинским образованием не обладающих в регламентированное русло, позволяющее оценить действия врача с ПРАВОВОЙ точки зрения. Самым большим заблуждением врача в судебном заседании является то, что суд оценивает его врачебную деятельность. Судья – не врач. Суд даёт ПРАВОВУЮ оценку действиям (бездействию) врача, опираясь не на клиническое мышление, а на нормы закона и подзаконных актов, к которым относятся стандарты (Протоколы ведения больных по каждой из патологий). Уже разработанные стандарты определяют область распространения стандарта (как правило, ЛПУ всех уровней), устанавливают шкалу убедительности доказательств (доказательная медицина в действии!), градацию факторов риска, требования к медицинской помощи (название/кратность выполнения/характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной и лекарственной помощи), требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации больного, требования по уходу, требования к диетическим назначениям, устанавливают возможные исходы (что является ненаказуемым осложнением, а что – не является!). Практическая рекомендация – ознакомьтесь со стандартами, принятыми и утверждёнными в Вашей врачебной области (не знаете, где узнать – спросите здесь), действуйте максимально приближенно к минимальным требованиям, изложенным в них, и Вы будете защищены от возможным проблем.
По правилам, любая стандартизация в здравоохранении должна базироваться на соблюдении следующих основных принципов:
- принцип согласия (консенсуальности) - взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации;
- принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации;
- принцип значимости - социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении;
- принцип актуальности - соответствие требованиям законодательства и нормативно - правовым актам РФ, международным нормативным документам и современным достижениям науки;
- принцип комплексности - согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой;
- принцип проверяемости - обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами.

Пример из практики с сочетанием и стандартов, и руководящих документов (т. н. рекомендаций):
Федеральный суд Кировского района СПб рассматривает гражданское дело по иску трёх физических лиц к ГУЗ «Родильный дом не-скажу-какой-номер» о компенсации морального вреда, причинённого смертью, возмещении убытков, возмещении вреда, причинённого смертью кормильца (цена иска – 4 300 000 руб.). Фабула дела во время родов скончалась молодая женщина, 34 лет. Цитата из искового заявления «Тактика ведения родов регламентирована Отраслевыми медицинскими стандартами объёмов акушерско-гинекологической помощи (введенными в действие Приказом Министра Здравоохранения РФ № 323 от 05.11.1998 г.) и изложена в Руководствах для врачей (Э. К. Айламазян Гинекология и акушерство. Руководство для врачей. М.2003). Установленная тактика предполагает проведение родоразрешения при факторах перинатального риска, имевших место у погибшей, путём плановой операции кесарева сечения. Этого произведено не было - дефект оказания медицинской помощи установлен на заседании городской ЛКК. В ходе выполнения внеплановой (по экстренным показаниям) операции кесарева сечения врачами была проведена неадекватная визуальная оценка целостности плаценты. Адекватная визуальная оценка целостности плаценты является обязательной и необходимой при ведении любых родов, поскольку оставленная в полости матки часть плаценты всегда является источником кровотечения в послеродовом периоде (Э. К. Айлавазян, Указ. соч.; В. Н. Серов, С. А. Мареин, Критические состояния в акушерстве. Руководство для врачей. М.2003). Развившееся кровотечение привело к острой массивной кровопотере - минимум 2,5 л (см. историю родов). Острая массивная кровопотеря неизбежно приводит к развитию геморрагического шока крайне тяжёлой степени (Ю. Л. Шевченко Руководство по общей и клинической трансфузиологии, СПб, 2003 г., П. Г. Брюсов Кровотечение и кровопотеря М,1996). Согласно п. 072.1 («Кровотечение после рождения») Отраслевых стандартов, при развитии острой массивной кровопотери более 1,5-2 л в раннем послеродовом периоде необходимо выполнение экстренного оперативного вмешательства, направленного на удаление источника кровотечения – т.е. удаление органа (экстирпация матки или её надвлагалищная ампутация) (Э. К. Айлавазян. Указ. соч. и «Неотложные состояния при экстренных состояниях к акушерской практике», СПб.2003). Этого сделано не было. Согласно руководящим документам (Ю. С. Полушин. Травматический шок и кровопотеря. Анестезиология и реаниматология. под. ред. И.М. Чижа. СПб, 1995), при острой массивной кровопотере (2,5 и более л), её восполнение должно осуществляться в объёме не менее 160-180 % от объёма кровопотери (т. е. не менее 4000 мл), при этом не менее ½ объёма должна составлять цельная кровь. Однако пострадавшей была перелита эритроцитарная масса в объёме 553 мл. Таким образом, проведённые лечебные мероприятия, направленные на предотвращение и лечение острой массивной кровопотери, были несвоевременными и неадекватными. В результате острая массивная кровопотеря, развившаяся у пострадавшей в раннем послеродовом периоде и представлявшая непосредственную угрозу её жизни, из-за неустранения источника кровотечения, несвоевременного и неадекватного восполнения кровопотери привела к её гибели.
Допущенные врачами ГУЗ «Родильный дом № Х» дефекты при оказании медицинской помощи пострадавшей, не относятся к врачебной ошибке или несчастному случаю, поскольку тактика ведения родов регламентирована Отраслевыми стандартами и руководствами для врачей, известна специалистам, кроме того, стаж работы врача Х, принимавшей роды - 27 лет.
Таким образом, при ведении родов была допущена виновная непредусмотрительность и небрежность, выразившаяся в невыполнении обязательных лечебных мероприятий и неправильном выполнении проводимого лечения. Вследствие противоправных действий и бездействия работников ответчика пострадавшей был виновно причинён вред здоровью, приведший к её смерти».
Судом Отраслевые стандарты применяются как нормативный акт (которым они, естественно, и являются), а действия врачей расцениваются как несоблюдение и невыполнение требований законодательства.

[Aminazinka]

Совсем глупый вопрос: а есть стандарты (хотя бы временнЫе) для врача - психотерапевта поликлиники? Пока руководство поликлиники, в которой я работаю, не нашло ничего лучше рекомендация восемьдесят лохматого года, где написано:
"Рекомендованный распорядок работы:
1 пациент в час (50 минут на пациента и 10 минут перерыв)
общее количество посещений за рабочий день 5 ч 30 мин - 1-2 первичных, 2-3 повторных приема за один рабочий день. При этом в недельную норму рабочего времени включается 2-3 групповых знаятия (по 1 часу каждое), 1 час супервизии и 1 час профилактической работы по борьбе с выгоранием профессионалов."
Ничего свежее и в виде приказа найти не удалось...

[exp]

Продолжительность рабочего времени врача-психотерапевта до сих пор регулируется в общих чертах Постановлением СНК СССР (т. е. Совнаркома) от 11.12.1940 (!) № 2499 «О продолжительности рабочего дня для медицинских работников». На основании указанного постановления был издан приказ по Наркомздраву СССР от 12.12.1940 г. № 584 «О продолжительности рабочего дня медицинских работников», согласно которому врачу-психотерапевту амбулаторно-поликлинического учреждения установлен 6,5 часовой рабочий день (38,5 ч. в неделю), при этом в те дни, когда врач-психотерапевт ведёт исключительно амбулаторный приём больных, устанавливается 5,5-часовой рабочий день. Если, согласно графику работы, врач-психотерапевт, кроме приёма больных, занят санитарно-просветительной, диспансерной и другой работой, то продолжительность его рабочего дня будет 6,5 часов. Описанный Вами нормативный акт носит рекомендательный (т. е. факультативный и ненормативный характер), поэтому при определении продолжительности рабочего дня необходимо исходить из требований вышеуказанных (и действующих по сей день) актов. Индивидуальный график работы может устанавливаться Вашим ЛПУ самостоятельно с соблюдением вышеуказанных требований.
Резюме - свежее документа нет. Алаверды к законодателю
P.S. Уважаемые участники форума, на форуме "Медицинское право" выделена отдельная ветка "медицинский адвокат", где на вопросы отвечают санкт-петербургские адвокаты в области медицинского права. Большая просьба к участникам: конкретные вопросы адресовать именно туда. Благодарю за понимание

[Наталья П.]

Спасибо, ЭКСПерт, за подроббный ответ по стандартам.
Я это знаю, но, конечно, пусть другие коллеги, кто не знаком, почитают.
У меня был вопрос конкретный - отличается ли юридическая сила и ответственность за неисполнение ПРИКАЗОВ, СТАНДАРТОВ и РЕКОМЕНДАЦИЙ? А то у нас полуторагодичный спор с санэпидстанцией, которая нас проверяет иногда

[exp]

Приказы, стандарты и рекомендации - суть документы регламентирующие деятельность. Они однозначны, не допускают двойных толкований, с точки зрения суда имеют один вес. А ответственность наступает не за их нарушение, а последствия, нанесенный вред..

[Straus]

Не подскажите ли, где можно почитать базовую программу медицинского страхования с конкретным перечнем медицинских услуг, которые должны оказываться застрахованому в ОМС бесплатно на основании полиса.

[Aminazinka]

Сообщение от exp

Продолжительность рабочего времени врача-психотерапевта до сих пор регулируется в общих чертах Постановлением СНК СССР (т. е. Совнаркома) от 11.12.1940 (!) № 2499 «О продолжительности рабочего дня для медицинских работников». На основании указанного постановления был издан приказ по Наркомздраву СССР от 12.12.1940 г. № 584 «О продолжительности рабочего дня медицинских работников», согласно которому врачу-психотерапевту амбулаторно-поликлинического учреждения установлен 6,5 часовой рабочий день (38,5 ч. в неделю), при этом в те дни, когда врач-психотерапевт ведёт исключительно амбулаторный приём больных, устанавливается 5,5-часовой рабочий день. Если, согласно графику работы, врач-психотерапевт, кроме приёма больных, занят санитарно-просветительной, диспансерной и другой работой, то продолжительность его рабочего дня будет 6,5 часов. Описанный Вами нормативный акт носит рекомендательный (т. е. факультативный и ненормативный характер), поэтому при определении продолжительности рабочего дня необходимо исходить из требований вышеуказанных (и действующих по сей день) актов. Индивидуальный график работы может устанавливаться Вашим ЛПУ самостоятельно с соблюдением вышеуказанных требований.
Резюме - свежее документа нет. Алаверды к законодателю
P.S. Уважаемые участники форума, на форуме "Медицинское право" выделена отдельная ветка "медицинский адвокат", где на вопросы отвечают санкт-петербургские адвокаты в области медицинского права. Большая просьба к участникам: конкретные вопросы адресовать именно туда. Благодарю за понимание

Слушайте, какая прелесть!!! В 1940 году в СССР были врачи - психотерапевты... ну надо же... Про алаверды присоединяюсь от всей души.

[EVP]

Уважаемый Эксперт, в связи с основной темой Вашего поста " О необоснованном направлении пациентов на платные обследования", а есть ли перечень услуг (видов обследований) функциональной диагностики, который должен оказываться пациентам бесплатно в рамках ОМС, и за что нужно платить? В частности интересуют такие методы. как ЭЭГ, ЭМГ, вызванные потенциалы (ВП), ТКД УЗДГ. Спасибо.

[Mikhail]

У меня несколько конкретных вопросов по стандартам и их применению
1. Что "главнее": приказ или указание например зав. отделением или сотрудника кафедры, или стандарт оказания мед. помощи?
2. Как суд обычно относится к аргументам, что выполнялись международные а не Российские стандарты ? (которые иногда очень сильно различаются)

[Mikhail]

Сообщение от EVP

перечень услуг (видов обследований) функциональной диагностики, который должен оказываться пациентам бесплатно в рамках ОМС,

Уважаемый Игорь Николаевич! Конечно интересно мнение эксперта по данному вопросу. Но насолько я помню буквально все методы входят в список ОМС. Мне кажеться главный вопрос в объективности их назначений. Ведь не серет, что чаще всего если врач не знает что с больным делать то отправляет его "пообследоваться".
Так вот, есть ли стандарты направления на обследования?
(ответ то, наверное, есть - это МЭСы. Но там описан настолько минимум и далеко не всегда совпадающий с реальнстью )