Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Обращаюсь к вам за помощью.
Мой сын 11 лет 7мес, рост 146,вес 31 кг.
Диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы Т3N1bM0 1ст.3кл.гр.
УЗИ 17.10.2018 Правая доля ЩЖ не увеличена. Узлов нет. В левой доле с переходом на перешеек, овальный изоэхогенный солидный узел 2,7х1,5х2,2 см, с ровными четкими границами. Паратрахеально слева и перитрахеально несколько измененный узел до 1,4 см. Паравазально слева в н/3 шеи под яремной веной л/у до 0,5см (реактивные?), в средней трети, над сосудистым пучком л/у до 1,5см (МТС?). Другие группы л/у не изменены. Картина рака ЩЖ с мтс в л/у шеи (6,3 и 2уровни)
ТАБ 17.10.2018 Заключение: На фоне аутоимунного тиреоидита обнаружены отдельные клетки и не-большие комплексы клеток папиллярного рака ЩЖ, по системе Bethesda-6 группа.
ТАБ л/у в проекции сосудистого пучка шеи (в/3, слева, с/3 слева) в/3 слева рядом с сосудистым пучком - метастазы папиллярного рака ЩЖ.
КТ 17.10.2018г. КТ данных за метастатическое поражение органов грудной клетки не получено.
22.10.2018 г в МНРЦ им А.Ф.Цыба - Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов, селективная шейная диссекция (уровень II-VI)
Гистология: В правой доле фокус неинкапсулированной папиллярной микрокарциномы фолликулярно-го строения (менее 1мм). В перешейке и левой доле рост неинкапсулированного папиллярного рака сосочкового и фолликулярного строения. Опухоль прорастает капсулу железы с инвазией в окружающую жировую ткань и скелетные мышцы. Кроме того, определяются опухолевые эмболы в просветах лимфатических сосудов и периневральный рост опухоли. В 14 из 16 прилежащих л/у метастазы рака аналогичного строения, часть из которых с тотальным замещением лимфоидной ткани и выходом за пределы капсулы узлов. Клетчатка бокового треугольника шеи слева, уровни II-VI в 6-ти из 25 л/у метастазы рака аналогичного строения без выхода за капсулы узлов. Кроме того, определяется опухолевый эмбол в просвете кровеносного сосуда.
Из комментария оперирующего хирурга: выделены и сохранены 3 из 4х паращитовидных желез, одна удалена с блоком клетчатки.
В ан.крови от 23.10.18 (1-е сутки после операции) - Паратиреоидный гормон-26,2 (15,0-65,0) пг/мл
Кальций общий 2,40 (2,20-2,70) ммоль/л.
03.12.2018г, МНРЦ А.Ф.Цыба после 5 недель без тироксина, на фоне безйодовой диеты проведена РЙТ I-131 активностью 2ГБк(54мСи)
По данным терапевтической сцинтиграфии всего тела: Определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ, в верхней трети шеи слева, общим счетом 2% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.
Анализы перед РЙТ: 3.12.2018 ТТГ >100 (0,250-4,000) мкЕд/мл, ТГ-7,66 нг/мл, АТк ТГ-7,6 (0,0-30,0) Ед/мл
После выписки из стационара назначена супрессивная гормонотерапия эутирокс 75 мкгр/сут, утром натощак, перед едой за 30 мин (из расчета 2,2-2,5 мкгр/кг массы тела в сутки). Целевые значения ТТГ <0.1 мкМЕ/мл, св.Т4 в пределах референсных значений. Узи шеи х2р в год, рентгенография легких 1р в год. Контроль уровня онкомаркеров ТГ и АТкТГ 2р в год. Контроль Са и Р крови.
Через 2мес. 02.02.2019г. лаборатория Гемотест. ТТГ-4,680 (мкМЕ/мл (0,6-4,84), Т4св.-1,40 нг/дл (0,80-2,10) (до приема таб. эутирокса), Са общ-2,38 ммоль/л (2,2-2,7), Са ион.-1,10 ммоль/л (1,12-1-30), Рнеорг - 1,53 ммоль/л (1,05-1,85), Альбумин – 46 г/л (38-54).
Комментарии: В настоящий момент сын посещает школу, на состояние здоровья жалоб не предъявляет. Переносимость обычных физических нагрузок удовлетворительная. Отмечается эмоциональная лабильность (была и до операции на фоне эутиреоза). Явных клинических проявлений гипокальциемии нет. Перед РЙТ, по назначению, принимал Кальцемин 1000 мг в сут -1мес. (ноябрь 2018). Кальций из пищи получает, на мой взгляд, в недостаточном количестве, из-за избирательности в еде. Работаем над этим (количественный подсчет еще не проводила). Пропусков или нарушений в приеме эутирокса не было. (принимает за 30 мин до еды). БАД и других лекарств не принимает.
После контрольных анализов у меня возникли вопросы, с которыми я и обращаюсь к вашему экспертному мнению. Дело в том, что сын сегодня заболел ОРВИ, в связи с чем и возникла необходимость именно в заочной консультации, чтобы не теряя времени, скорректировать прием препаратов для достижения супрессии ТТГ и профилактики гипокальциемии.
1. На сколько мкгр целесообразно увеличить дозу эутирокса, принимая во внимание актуальные значения ТТГ, Т4св., учитывая пол и возраст?
2. Требуется ли медикаментозная коррекция субнормальных значений уровня ионизированного Са при отсутствии клинических проявлений гипокальциемии? Или же пока можно сделать упор на получении кальция из пищи, с последующим контролем? если да, то по истечении какого времени?
3. Требуется ли сейчас исследование уровня вит D, паратиреоидного гормона? и насколько срочно?
С уважением, Анна.

Здравствуйте. Кратко отвечу, пока не подошли главные эксперты.
1. Стоит увеличить дозу до 100 мкг, с контролем ТТГ и свТ4 через 6 недель. Перерыв от приема до завтрака 30-60 мин
2. Поскольку общи кальций, скорректированный по уровню альбумина, не внушает опасений, то никаких действий я бы не предпринимала
3. НЕ срочно - повторить общий кальций + альбумин и/или ионизированный кальций, вит D и паратгормон, можно вместе со следующим ТТГ

Анна, большое спасибо за проявленое внимание и оперативный ответ.Будем корректировать дозу, увеличим промежуток до завтрака до 60минут.

Здравствуйте, уважаемые доктора форума. Во первых, большое спасибо за предыдущие рекомендации. Сдали очередные анализы. Рекомендованная доза в 100 мкг эутирокса,подошла сыну замечательно. Достигнут целевой уровень супрессии.(ТТГ-0,031 мкМЕ/мл,(0,6-4,84) Т4св.-1,58 нг/дл(0,80-2,10)Выявлен дефицит витамина Д(25-ОН суммарный-18,8нг/мг(10-30-недостаток)(,на основании этого врачом предложено начать прием Аквадетрима по 2 капли в день.К сожалению, остались вопросы по поводу необходимости дополнительного приема кальция. Врач считает ,что дополнительный прием 500мг был бы оправдан.Сын начал расти, за полтора месяца прибавил 1кг и 2,5см роста.(вес 31 кг, рост 148см, 11 лет 9 мес.) Уровень общего кальция в норме 2,39ммоль/л(2,2-2,7), альбумин 46 г/л(38-54) ионизированный снижен1,10ммоль/л(1,12-1,30) (анализ 6 недель назад,по кальцию практически идентичен свежему)Магний0,87ммоль/л(0,7-0,86)Фосфор -1,57ммоль/л(1,05-1,85)
Паратгормон 52,2пг/мл(9-52), сразу после операции был -26. В настоящий момент был сдан без соблюдения четких правил, не была исключена физ нагрузка за 3 дня.
Самочувствие у сына нормальное, жалоб нет.
Вопросы:
1.Правильно ли я понимаю, что Паратгормон- в анализах референсы приведены для взрослых , а до 22 лет 95-верхний референс?
2.Достаточно ли будет приема 2х капель аквадетрима, для ликвидации дефицита вит.Д и поможет ли эта доза перестать волноваться за кальций. Или например лучше еще добавить прием например кальций д3никомед 500мг в день?
3. Когда целесообразен контроль коррекции витамина Д по срокам?Паратгормона?
4.Учитывая супрессивную терапию,подростковый возраст, есть ли смысл постоянного приема кальций Д3никомед 500мг?и аквадетрим 2капли
например, или это надо делать курсами в нашем случае?

Честно говоря, горе от ума.
Никаких невероятных проблем с кальцием и паратгормоном нет, и достаточно кальция в еде.
Будет ли D3 тэва давать еще 500 мг кальция или будут 2 4апли аквадетрима - не принципиально, нотвмесие им делать нечего, паратгормон у ребенка хоррший.

Огромное спасибо,Галина Афанасьевна!
Аквадетрим 2-4 капли,как я поняла, и не морочим больше голову ни себе ни Вам.Просто еще мозги на место не встали после всей нашей истории.Страшно что то упустить.

Добрый день, уважаемые доктора форума.Снова очень нужен ваш совет.Коротко напомню ситуацию.Мальчик 11лет 10мес, рост 148,вес 32кг
Диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы Т3N1bM0 1ст.3кл.гр.22.10.2018 г в- Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов, селективная шейная диссекция (уровень II-VI) 3.12.2018 РЙ 2ГБк.Определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ, в верхней трети шеи слева, общим счетом 2% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.Анализы на ТГ и Ат к ТГ еще не сдавали, не прошло еще 6мес после РЙ.(до РЙ 3.12.2018 ТТГ >100 (0,250-4,000) мкЕд/мл, ТГ-7,66 нг/мл, АТк ТГ-7,6 (0,0-30,0) Ед/мл)Супрессивная терапия:
Эутирокс 75 мкг,через 8нед ТТГ-4,680 (мкМЕ/мл (0,6-4,84),Т4св.-1,40 нг/дл (0,80-2,10),
Увеличили дозу до 100мкг,прием за 1час до еды, через 6недель получили отличные показатели.
Эутирокс 100мгТТГ-0,031 мкМЕ/мл,(0,6-4,84) Т4св.-1,58 нг/дл(0,80-2,10)
Сегодня ,19.04,получили свежий анализ,который был выполнен не развлечения для, а с целью контроля, т.к ребенок уезжает на 1неделю со спортивной секцией( занимается настольным теннисом,по облегченной в плане физических нагрузок программе)
11недель на дозе Эутирокс 100мкг ТТГ- 0.015мкМЕ/мл,(0,6-4,84) Т4св.-1,97 нг/дл(0,80-2,10) Анализы сдаются в одной лаборатории,до приема Эутирокса.
Переносимость физических обычных физических нагрузок удовлетворительная.Периодически, жалобы дистонического характера, короткие эпизоды головокружения,головная боль при волнении, ощущения сердцебиений при нормальных пульсовых характеристиках.( до 90 в 1мин,в покое) Жалобы всегда при волнении.Один раз был эпизод- внутренней дрожи в теле, ритм был правильный, давление померить было нечем,прошел после эмоционального выплеска,со слезами.Эмоциональность повышена, слезы выступают очень быстро.Как сказала при выписке радиолог, готовьтесь, отличить дистонические явления связанные с началом пубертата и эффекты эутирокса будет не просто, смотрите на цифры.
Уважаемые доктора, на прием к эндокринологу до отъезда уже не успеваем.
Собственно вопрос:Стоит ли немного снизить дозу Эутирокса , например ,принимать в субб,воскр по 88 мкг, в будни по 100мкг.Или же все оставить как есть, поскольку верхние референсы по Т4св не превышены.С уважением Анна.

Дозировка избыточна, целевой нижний 0,05

Спасибо Галина Афанасьевна ,за внимание и быстрый ответ.Схема 100мкг×5дн и 88мкг в выходные подойдет, или переход на 88 мкг ×7 дней будет лучше?

Попробуйте вначале первый вариант , ттг через 6 недель

Низкий поклон, так и сделаем.