Макропролактинома или..?

[Strekneva]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Прошу высказать мнение по следующему случаю.
Пациент З., 1963 года рождения, обратился с жалобами на головные боли, снижение зрения на правый глаз.
Болен с весны 2017 года. когда стал отмечать снижение зрения на правый глаз.
Объективно: Повышенного питания. ИМТ 30,5 кг/м2. Распределение подкожно-жирового слоя по абдоминальному типу. Кожные покровы бледноваты. Двусторонняя гинекомастия, больше слева., небольшая болезненность слева. Щитовидная железа не пальпируется. РЛУ не увеличены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 70. АД 120/80 мм рт ст. Отёков нет.
МРТ головного мозга с контрастом: Турецкое седло углублено, расширено, дно полости опущено в основную пазуху. В селлярной области, полностью ее выполняя, визуализируется крупных размеров патологическое узловое образование с неровными бугристыми контурами, размерами (на постконтрастных томограммах): передне-задний до 23мм, вертикальный 33 мм и поперечный до 28 мм. Структура образования однородная. солидная. Отдифференцировать неизмененную ткань гипофиза от патологической не представляется возможным из-за больших размеров образования. Верхний контур образования асимметрично выбухает в супраселлярную цистерну, чуть больше справа, поднимает краниально по ходу ножки гипофиза, сдавливает хиазму (больше справа). полностью обрастает сифон правой ВСА по окружности сосуда (без нарушения кровотока), вниз - в область основной пазухи. Ножка гипофиза отдельно не дифференцируется, сдавлена. После контрастирования отмечается слабоинтенсивное неоднородное накопление контраста в патологическом образовании. Дифференцировка границ образования и сохранной ткани гипофиза на постконтрастных снимках остается нечеткой. передние отделы сосудов Виллизиева круга деформированы, сдавлены, оттеснены образованием краниально и в стороны.. заключение: Данные за объемное образование хиазмально-селлярной области с супра- латеро- и эндоселлярным распространением (макроаденома гипофиза).
гормональное обследование: пролактин 906,45 мМЕ/л (норма 72-407), макропролактин 165 мМЕ/л, процентное соотношение 82%, что свидетельствует о том, что макропролактин в значительных количествах НЕ присутствует, пролактин биологически активный 741,04м МЕ/мл Пролактин проверялся дважды, повторно пролактин 836.25 мМЕ/л, макропролактин 95мМЕ/л, % соотношение 89% (отсутствие макропролактина в значительных количествах), биологически активный пролактин 741 МЕ\мл. общий тестостерон 1,366 нмоль/л (норма 7,66-24,82), СТГ 0,12 нг/мл (норма 0,06-3), ИФР-1 - 126 нг/мл (Норма 48-209)ТТГ 0,5210 мкМЕ\мл (норма), свТ4 9,66 пмоль/л (норма 9-19), ФСГ 6,32 мМЕ/мл (норма 0,95-11,95), ЛГ 1,93 мМЕ/мл (норма 0,57-12.07), кортизол мочи 34,5 мкг/сутки (норма 4,3-176).
УЗИ грудных желез - справа без особенностей, слева в субареолярной области на фоне жировой ткани железистая ткань.
окулист: периметрия в норме. Закл: Ангиопатия сетчатки OU. Начальная катаракта OU. деструкция стекловидного тела OU. Гиперметропия 1 ст OU. расходящееся косоглазие OU. амблиопия OU.
Каково будет ваше мнение по поводу диагноза( может ли это образование быть пролактиномой???. учитывая низкий тестостерон) и какова дальнейшая тактика ведения пациента (оперативное?). Спасибо.

[Samitin]

Пролактин для большой опухоли слишком мал, весьма вероятно его повышение вследствие масс-эффекта опухоли. Ну, сделать с разведением, чтобы исключить хук-эффект.
Сдавление хиазмы - опасно потерей зрения, так что место этому пациетну там, где занимаются гипофизами...

[Strekneva]

Спасибо за ответ. Дважды определялся пролактин, автоматически с разведением (уточняла в лаборатории- КДЛ). Смущает низкий тестостерон. Достинекс здесь неуместен? (если все-таки предположить пролактиному).

[Samitin]

Переспрошу: точно ли "автоматически с разведением" а не "автоматически с определением макропролактина"？
Если был сделан анализ с разведением - где результат？

Здоровенная гормонально неактивная （убедимся по разведении）опухоль давит на близлежащие структуры, вызывая небольшое повышение пролактина и угнетение секреции тропных гормонов. Сдаётся мне, тестостерон - последнее, что должно нас интересовать.

[Cherebillo]

Это не пролактинома совершенно точно. Для такой достаточно немаленькой опухоли титр пролактина очень низок. Его некоторое повышение связано с компрессией опухолью стебля гипофиза. Терапия достинекса бессмысленна. Целесообразно эндоскопическое удаление.

[Strekneva]

В лаборатории объяснили, что все анализы на пролактин у них проводятся автоматически в разведении (именно в этой целью пациент направлялся на повторный анализ).

[Melnichenko]

Контрольный вопрос - во сколько раз разведение ?

[Strekneva]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна. Разведение автоматическое, максимальное 1:50, как указано производителем реактивов.

[Samitin]

Хоть здороваются и не со мной, скажу, что 50 раз - этого может быть очень мало. В тех наборах, которые мне попадались "живьём", в качестве примеров разведения в случае концентрации, превышающей максимальный контроль, указывалось 10-100 раз. Как-то попадалась статья индийских друзей, где хук был выявлен при разведении 1:200.
Во всяком случае, если повторное измерение выполнено в разведении - полученный результат продолжает выглядеть несколько странно.
Прошу простить за неровный почерк - телефон подвисает.

[Strekneva]

И Вам - здравствуйте!))) Что ж теперь делать-то? Всё ж пролактинома не исключается??

[Melnichenko]

Проще исключить, чем разводить ?

[Strekneva]

Я не уверена, что это не пролактинома, поэтому и вынесла этот вопрос на обсуждение. Вы считаете. что надо решать вопрос с лабораторией о большем разведении.

[Strekneva]

Оба образца уже были в процессе автоматически разведены. Так что разницы в них нет никакой.

[Samitin]

Смысл разведения - в том, чтобы понять, сколько было до и сколько стало после оного разведения. М.б., я чего-то не понимаю/не вижу, но можете ли Вы еще раз написать циферки: пролактин без разведения и пролактин с разведением нулевым контролем в 50 раз？
И если эти циферки не сильно различаются - какая сила не даёт развести в 100-200 раз？ Коль скоро это - единственный способ неинвазивно подтвердить макропролактиному, дающую хук？
Кстати, на тактике эти поиски не скажутся - при угрозе потери зрения все равно операция. Но надо хоть понимать, с чем дело имеем...
Ещё раз прошу прощения за влезание без очереди.

[Strekneva]

Других результатов лаборатория не дает. Вероятно, повышения концентрации после разведения 1:50 не выявлено. В случае пролактиномы первоочередным все-таки в этом случае является назначение достинекса.