многолетний искусственный тиреотоксикоз

[lusha30]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Прошу Вашего мнения по данному случаю. Извините, если не очень много информации-пишу по памяти. Пациентка 38 лет, медсестра, обратилась с жалобами приливы, ощущение усталости. Из анамнеза: 10 лет незад оперирована по поводу рака щитовидной железы с метастазами в л/ у шеи, проведен курс химио и лучевой терапии. До настоящего времени признаков прогрессирования процесса нет. Принимает 200 мкг тироксина в сутки, якобы так назначил эндокринолог для угнетения ТТГ и отсутствия стимуляции очагов опухоли. если таковые остались. При осмотре: рост 167 см, вес 60 кг, кожа розовая, теплая, глазные симптомы умеренно выражены,слезотечение, носит темные очки. Пульс 120 уд/мин, АД 150/ 90 мм.ртс.ст, ТТГ лабораторно не определяется. Какова на Ваш взгляд возможная тактика в этом случае? Огромная благодарность всем откликнувшимся.

[ELENA_VLAD]

Вы врач-эндокринолог или онколог?

[lusha30]

Я гинеколог-эндокринолог, как это теперь называется. Гинекологической эндокринологией занимаюсь около 10 лет, но такой случай вижу впервые.

[Melnichenko]

Что такое химиотерапия и что такое лучевая терапия в данном случае?
Какой рак был? При чем тут глаза? Как расценивали по TNM опухоль? Что на гистологии? Какие сейчас ТГ и АТ ТГ? И есть ли у Вас эндокринолог?

[lusha30]

Уважаемая, Галина Афанасьевна. Огромное спасибо, что заглянули в мою тему. Папиллярный рак. Лучеваа и химия со слов пациентки, я видела только первичную справку после операции, справки после лечения не было. Глаза не причем конечно, но имеют место быть. Т3 N1 M0. Видела пациентку один раз, назначила обследование, но результатов еще не видела, только ТТГ 0, АТ к ТГ-норма. Эндокринологи есть, но никакого изменения ситуации они ей не предлагают, только продолжать пить 200 мкг (со слов). Чувствует она конечно себя с таким АД и пульсом не очень, работает. Могу ли я ей снизить дозу и как это правильно сделать?

[Melnichenko]

1/ нужно все - таки узнать ТГ
2/ бесспорно, ТТГ дб в самом - самом крутом случае между 0,1 и 0,05 .хотелось бы знатьТ4
3/ никакой химиотерапии не иожет быть в природе
4/ что с глазами - не знаю, как формулируют идеи офтальмологи?

[lusha30]

Спасибо. Я поняла. Вижу я эту пациентку через большие промежутки времени, все это постараюсь узнать. И все же, могу ли я что-то сделать для нее в плане уменьшения дозы?

[Melnichenko]

Предположим для простоты, что на супрессии все равно будет определяться высокий ТГ - то есть есть метастазы, тогда сейчас не до собственно титрации дозы . С другой стороны, возможно, что ТГ уже нулевой и ей нужен тест со стимуляцией, и окажется, что она уже давно свободна от болезни.. То есть я взяла бы кровь на ТГ ( аттг не определяются) и снизила бы тироксин дот175 мкг

[lusha30]

Спасибо большое, так и сделаю. Потом отпишусь.

[ELENA_VLAD]

Не знаю, что за город, но все же гинеколог не должен заниматься подобными пациентами. Хорошо, что неравнодушна, что переживает. Но мы бы не наблюдали беременность у кардиолога. Даже при всех его регалиях и душевных качествах. .

[Melnichenko]

Нам очень сложно разбирать этот случай - очень много пропусков ( на самом деле коллеги напоминают, что мы даже не знаем объем операции) и опять де понятно, что приливы не имеют ни малейшего отношения к удаленной железе ( хочтся верить, что железа была удалена вся, что было лечение радиоактивный йолом и под зимиотерапией Вы понимаете тироксин)

[ghrh44]

Отчёт хирурга об обьёме операции может не помочь: все хирурги описывают свои лечения злокачественных опухолей как " тотальная резекция", но даже на немедленных снимках мы часто видим большие оставленные куски. Да и давным-давно уже было показано, что метастазы в лимфоузлы шеи не влияют на выживание.

Химиотерапия.... надеюсь, что ГА права и речь идёт о тироксине.

Нет никакого смысла давать тироксин в токсических дозах: ТТГ < 1 вполне хватает.

Так же, как и все, не понимаю, что с глазами: просто какой-нибудь хронический коньюнктивит, или она развила Грейвс ( молния иногда ударяет дважды). Как насчёт взять ат-рТТГ?

Несомненно нужен офтальмолог или очень грамотный эндокринолог: исключить щитовидную офтальмопатию ( у гинекологов с этим опыта мало, они всё больше ниже пояса).

[lusha30]

Уважаемые, коолеги, спасибо за неравнодушие. Что касается меня, то гипотиреозы, в том числе и у беременных и гипертиреозы я давно и вполне успешно корригирую сама. А вот такой случай встретился впервые, поэтому и спросила совета. Эндокринологи этой пациенткой заниматься желания не имеют, как онкологи. Конечно, обратилась она ко мне по поводу приливов, но я же не могу игнорировать имеющуюся ситуацию, что за врач я тогда.

[antonmd]

По логике дорогую женщину уже давно должны были провести на обычную терапию после определение ТГ и пробы с эндогенной стимуляцией, проведения сцинтиграфии. Но действительно слишком много белых пятен. Пропустил, а УЗИ органов шеи и л.у. сделали?
Галина Афанасьевна прокомментируйте, пожалуйста, один из слайдов который промелькнул в Вашей лекции на интернисте по поводу послоперационного ведения пациентов с высокодифференцированным раком ЩЖ. Действительно ли при радикальном объеме операции нет необходимости назначать супрессивную терапию левотироксином первые 6 недель после операции, чтобы сразу провести сцинтиграфию ЩЖ и РЙТ и нет необходимости выжидая нескольких месяцев, как это делалось раньше(ощущение, что я где-то что-то упустил важное )? Радиологи все чаще проводят тест с эндогенной стимуляцией не выжидая срока 5 лет, уже черед год -два (например в РНЦРР и пациентам наблюдающимся не у нас в стране). Принимая во внимание отсутствие различий в частоте рецидивов у пациентов с ТТГ менее 0,01, и у пациентов с ТТГ менее 1 будут ли какие-то изменения в наших клинических рекомендация?

[Melnichenko]

А почему не провести сразу, если нужно ? Такой дизайн возможен - если есть четкая связь между радиологами и хиругами
С 5- ю годами не поняла