Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
  #1  
Старый 08.11.2017, 18:43
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
АГ при синдроме гиперкортицизма

Уважаемые коллеги, обращаюсь за советом, так как впервые сталкиваюсь с подобной ситуацией. Менее месяца назад впервые обратилась женщина 33 лет с клиникой и жалобами гиперкортицизма. При обследовании эндогенный гиперкортицизм подтвержден. Малая дексаметазоновая проба: 1 -ый кортизол крови - 796 нмоль\л; после 1 мг дексаметазона - 430 нмоль\л. Ур АКТГ - 16.1 пг\мл ( норма - 7.9 – 66.1). Большая дексаметазоновая проба - 1 -ый кортизол плазмы - 1066 нмоль\л; после 8 мг дексаметазона - 730 нмоль\л. Вечерний АКТГ по техническим причинам не исследован. Больше склоняюсь к болезни Кушинга.
Необходимо провести МРТ гипофиза с контрастом. Но здесь начинается самое проблемное: В декабре 2016г при беременности возник тромбофлебит нижней конечности, пациентке вводят большое количество антикоагулянтов( развивается обильное кровотечение, беременность прерывают), ставят временный кава-фильтр. Через пару месяцев начинается резкое ухудшение самочувствия, повышение АД до 200 мм.рт.ст., присоединяются остальные жалобы(и выраженная слабость, и огромные стрии на коже, и уже случившийся перелом голеностопного сустава и т. д, все, как по учебнику). И вот на сегодня она получает гипотензивную терапию( назначил кардиолог еще до меня) - препарат валзартана 160 мг в комбинации с амлодипином 10 мг утром, лизиноприл 10 мг вечером( почему-то такое сочетание). Давление не опускается ниже 180 мм.рт.ст. Я добавляю Верошпирон 100 мг\день. АД стало около 150 -160 мм.рт.ст. Но… Ее не берут на МРТ, пока не уберут кава-фильтр, а на эту манипуляцию терапевт не дает «добро» и ее не ставят на очередь в мед центр в Астану, так как не купируется артериальная гипертензия. Замкнутый круг. Что предпочтительнее назначить из гипотензивных препаратов в такой ситуации? Или я вообще что-то упускаю? Можно ли назначить Кетоконазол?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 08.11.2017, 20:49
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,099
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 723 раз(а) за 653 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Не худо бы узнать модель кава-фильтра и посмотреть, каков он с точки зрения [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Он, м.б., вовсе и не ферромагнитный...

Про болезнь или синдром - я так сразу, пожалуй, не выскажусь. АКТГ невысок, подавление на 8 мг какое- то не очень выраженное. Может, и синдром окажется. Но я, увы, в Кушинге понимаю не более, чем свинья в геометрии.
Визуализацию, конечно, рученьки тянутся выполнить.

Что до гипотензивного лечения - казалось бы, гиперкортицизм скорее диагностировать и лечить надо, тогда, глядишь, и гипертензии не останется. Нельзя ли это объяснить людям, которые в Астану-де направления дают?

Стоит избегать тиазидных диуретиков и фуросемида; эффективность адреноблокаторов и антагонистов кальция часто оценивают, как умеренную, но и такое сочетание может быть назначено. Мифепристон с соматостаином тоже, кажется, были описаны, как обладающие гипотензивным эффектом. Не думаю, что есть какая-то особо правильная комбинация препаратов, получить бы эффект добавлением дозы верошпирона и/или присоединением альфа/бета блокаторов или хоть препарата центрального действия.

Но отказывать гиперкортизольному больному в лечении из-за гипертензии - это что-то с чем-то.
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 09.11.2017, 19:25
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
Спасибо за ответ. Сегодня связались со специалистом, который год назад ставил эти кава-фильтры. Сказал, что не помнит ни фирму-изготовитель, ни материал, из которого фильтры изготовлены, но без их удаления никто МРТ не сделает."Утешил". Пациентку положили в стационар для снижения АД( я в городе живу, она-в районном центре). Дозу верошпирона подняла до 200 мг\день. калий под контролем. За то время, сколько она страдает заболеванием , обследована и консультирована терапевтом, гинекологом, травматологом, сосудистым хирургом, кардиологом и еще... А синдром гиперкортицизма заподозрила родная сестра, насмотревшись некую очень раскрученную программу по телевидению ( НЕ рекламирую), где рассказывали об этой патологии. Посоветовала обратиться к эндокринологу. А пациентку разве что студентам показывать в качестве иллюстрации практически всех возможных осложнений гиперкортицизма. Жаль время. Думаю, такие истории есть у любого доктора.По поводу невыраженного подавления кортизола в большой декса пробе совершенно согласна, у самой "кошки скребут" где только возможно от размышлений и сомнений. Надеемся на лучшее.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 09.11.2017, 19:49
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 92,206
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 24,737 раз(а) за 24,033 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Без лечения половина лиц с гиперкортицизмом умирает через 5 лет от первого симптома.
Хоть Р- графия черепа и окулиста косультацию можно сделать? А ну как там уже седло развалилось и поля зрения сужены? Жили же когда - то без МРТ?
Кт надпочечников ?
И присылайте к нас в🏳центр
Но удивительно другое - Кушингам кава- фильтры ставили и никогда не вздрагивали при этом из- за МРТ.спрошу завтоа Воронцова

Комментарии к сообщению:
Samitin одобрил(а):
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 09.11.2017, 20:58
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,099
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 723 раз(а) за 653 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Iuniadoctor Посмотреть сообщение
... связались со специалистом, который год назад ставил эти кава-фильтры. Сказал, что не помнит ни фирму-изготовитель, ни материал, из которого фильтры изготовлены, но без их удаления никто МРТ не сделает.
Вот для этого хирурги пишут протоколы операций, подклеивая в них части этикеток имплантируемых девайсов, и именно для этого есть архив историй болезни, куда, в общем-то, надо заглянуть, когда речь идёт о жизнеопасном заболевании. В выписках тоже такие сведения должны быть указаны - именно такой случай...
Про "никто" - без комментариев.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 10.11.2017, 08:17
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
Уважаемая Галина Афанасьевна, спасибо большое за отклик. Уже позвонила в районную больницу. Рекомендовала и рентген, и исследовать поля зрения( если найдут, где есть офтальмол. периметр, еще недавно не было в их городке). Нашла информацию о МРТ при кава фильтрах. Как и предполагалось, зависит от типа и материала. Но та прошлогодняя процедура установки фильтров происходила не в Астане, сосудистого хирурга вызывали по санавиации, в срочном порядке. Видимо, сейчас нет возможности найти те записи, описание, что же ставили. Я от этого далека, но мне кажется это странным.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 10.11.2017, 14:01
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
Заключение рентгена черепа: На R-граммах черепа в костях свода определяются множественные дефекты костной структуры небольших размеров. Турецкое седло без особенностей. Заключение: R -признаки, не исключающие миеломную болезнь. Рекомендована консультация онколога.
Кальций ион( от 20.10.17г) -1.31 ммоль\л( норма до 1.29). Могут ли эти рентген-признаки быть обусловлены остеопорозом на фоне гиперкортицизма?
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 10.11.2017, 15:48
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 92,206
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 24,737 раз(а) за 24,033 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Вряд ли...метастазы могут быть скорее
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 10.11.2017, 17:35
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
Я пытаюсь рассуждать, насколько это возможно, учитывая первое в моей практике знакомство с впервые выявленным гиперкортицизмом. Если это возможные метастазы, то где искать? На понедельник буду пытаться связаться с гематологом, может, пациентка сможет приехать. Против АКТГ -эктопированного синдрома - отсутствие пигментации, невысокий АКТГ( но это утренний был, вечерний уровень сейчас невозможно смотреть, лаборатория вечером не работает.) Но при этом плохое подавление кортизола в большой пробе. Имеет ли смысл делать ПЭТ? Здесь с этим проще чем в России.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 10.11.2017, 17:44
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 92,206
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 24,737 раз(а) за 24,033 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Полноте....Не надо, не надо...
Большая проба приказала долго жить уже давно.
МРТ надпочечников нет.Ритм АКТГ - дела давно минувших дней.
Качество лабораторной службы никому неведомо.
Вы можете сделать простые вещи ?
1. КТ головы
2.КТ надпочечников
Нормальная оценка костей черепа - ну есть же люди, знающие, как выглядит остеопороз и как - метастазы.
3. если не будет открытий чудных - селективный забор
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 10.11.2017, 17:53
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
Все поняла. Да, согласна насчет качества лабораторных исследований, не раз приводили в тупик. Будем делать.
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 11.11.2017, 16:16
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 2,324
Поблагодарили 1,239 раз(а) за 1,147 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Меня, как и Samitin’a , интересует АКТГ: нижняя граница нормы. Я бы его перепроверил пару раз, сделал бы КТ таза, живота и груди. При наличии подозрительных на метастазы очагов ударение на исключение опухоли надпочечников или какого-то рака с секрецией АКТГ.
Вполне понимаю, что элегантности в таком подходе мало, стреляем не прицельно, а из дробовика, но эта туповатая атака может дать массу нужной информации. Что на данный момент и надо. Заодно и другие кости увидим, есть ли метастазы там.
__________________
Dr.B
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 16.11.2017, 11:19
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
Спасибо большое за участие. Пациентка вчера выписана из стационара, пока ожидает очереди в Астану на удаление кава-фильтра,
рекомендую ей поехать и провести исследования за это время. В том городке, где живет, никаких КТ, МРТ нет. АКТГ перепроверим.
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 06.12.2017, 20:07
Iuniadoctor Iuniadoctor вне форума ВРАЧ
Начинающий участник
 
Регистрация: 24.10.2014
Адрес: Казахстан
Сообщений: 58
Сказал(а) спасибо: 19
Iuniadoctor этот участник положительно характеризуется на форуме
Коллеги, продолжаю тему пациентки с гиперкортицизмом. После удаления кава-фильтра( который оказался металлическим), проведено МРТ гипофиза с контрастом. Описание: «Турецкое седло обычной формы, размеры не увеличены, дно и стенки с ровными контурам. Зрительный перекрест не изменен. Гипофиз размерами 1.29 * 0.8 см, адено- и нейрогипофиз дифференцированы, структура гипофиза неоднородная из-за наличия гипоинтенсивного образования на Т1 ВИ, овальной формы размером до 0.2*0.14 см, при контрастном усилении определяется как умеренно выраженный дефект накопления парамагнитного контрастного вещества вышеуказанным включением. Ножка гипофиза не смещена». Консультирована нейрохирургом, который рекомендовал пока подождать 2-3 мес, посмотреть за уровнем кортизола, а если он(кортизол) не понизится, то будет оперировать. Не комментирую. Но это был не тот нейрохирург, к которому я ее направляла. Другой, специализирующийся на гипофизе,к сожалению, отсутствовал.
На следующий день, проведено КТ надпочечников, но без контрастирования. Отказали в введении контраста, так как накануне вводился контраст . Описание дословно: « Надпочечники в типичном месте. Правый: не увеличен, однородной структуры, утолщен в области тела, размеры до 1.11*0.97см., однородной структуры, плотностью до +24 -(+25)HU, с четким контуром. Левый: в области латеральной ножки утолщен, размеры до 0.86 *0.64 см, однородной структуры, плотностью до +23 –(+26) HU, с четким контуром. Заключение: Образование правого и левого надпочечников( узелковая гиперплазия)». Если честно, не совсем разобралась в КТ надпочечников. Если пишут «размер», то размер чего? Самого надпочечника? Если в заключении пишут «образования», то почему не указаны размеры этих самых образований? Может ли это быть результатом длительной стимуляции надпочечников АКТГ или онкология? Если честно, совсем растерялась. Да, я вынуждена была назначить Кетоконазол 400 мг\день, без этого АД на гипотензивной терапии не снижалось, а на повышенном АД отказывалис ь давать разрешение на извлечение кава-фильтра.
Не видела пациентку месяц. Появилась гиперпигментация лица, как средний загар, но на остальных частях тела – нет. Сейчас по лаборатории: калий - 4.7 ммоль\л; натрий - 145 ммоль\л; кальций ион – 1.41( норма до 1.29), вырос с уровня 1.31. Жалобы на интенсивные боли во всех костях, особенно в позвоночнике. Можно назначить препараты бифосфонаты?
В Казахстане селективный забор из каменистых синусов не проводится. Я предупредила пациентку, что может появиться необходимость проведения этой процедуры.
Буду благодарна за помощь.
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 06.12.2017, 20:39
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 2,324
Поблагодарили 1,239 раз(а) за 1,147 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А за чем местный нейрохирург собирается следить 2-3 месяца? Пока ( возможно) опухоль с ( возможно) метастазами сама по себе рассосётся?

24 часовую мочу собирали?

АКТГ крайне чувствителен к условиям забора : собрать в пробирку с ЕДТК, сразу же на лёд, быстро в лабораторию, отцентрифугировать в холодильной центрифуге, сыворотку в -80 Ц морозилку до анализа. Неправильный антикоагулянт или оставить пробирку стоять при комнатной температуре, и АКТГ с 300 упадёт до 10.

После сбора мочи я бы дал кетоконазол, 200 мг в день, перепроверить кортизол мочи через 1-2 недели, если ешё повышен, то 200 мг 2 раза в день, если надо, то дотянуть до 800 в день. Следить за функциями печени.

Очаговые дефекты в других костях есть? Повышенный кальций тревожит, проверьте ПТГ и ПТГРП. Но похоже на метастатическое разрушение костей.

Сделайте ПЕТ. Если ( дай Господь!) отрицателен, то нужен селективный забор из каменистых синусов. Если нет градиента, то хорошо бы сделать СПЕКТ с ДОТАТАТом. Если есть доступная масса, то биопсия.
Миелома Кушинга не даёт, а вот карциноид или small cell карцинома таки да.

Комментарии к сообщению:
Melnichenko одобрил(а):
Samitin одобрил(а): Эх!.. Холодовая центрифуга! Так же малодоступна, как и ПЭТ...
__________________
Dr.B

Последний раз редактировалось ghrh44, 06.12.2017 в 21:06.
Ответить с цитированием
Реклама
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 15:21.





Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.