Тамоксифен и гиперплазия эндометрия. Метод Грамматикати

[dr_medvedev]

Уважаемые коллеги! Представляю вашему вниманию клинический случай.

Пациентка 54 лет, 3 года после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Все это время принимает тамоксифен (дозировку не помню). Менопауза 3 года. По УЗИ год назад заподозрена гиперплазия эндометрия, произведено выскабливание. в гистологии - ЖКГЭ. Пролечена гестагенами. У больной хронический гепатит В и ЖКБ. Гестагены она переносит плохо. Сейчас у нее снова признаки гиперплазии эндометрия по УЗИ. Гестагены принимать не хочет. Агонисты ГРГ и переход с тамоксифена на фарестон не потянет финансово.
Что посоветуете в данном случае? Есть мысль применить старинный метод по Грамматикати с введением йода в полость матки. Может быть можно использовать что-то более современное?
Показаний для гистерэктомии нет. На аблацию эндометрия денег у нее тоже скорее всего не будет.
Не знаю насколько приемлема термоаблация эндометрия балонным катетером при гиперплазии. Это можно было бы сделать подешевле...
Вобщем напишите, что думаете.

Заранее спасибо.

[Melnichenko]

Не знаю, поможет ли для аблации введение внутриматочное иода, но что при наличии компенсированной функциональной автономии щитовидной железы таким способом можно вызвать декомпенсацию и тиротоксикоз- это точно..

[dr_medvedev]

Согласен с Вами, что метод не лучший. Но раньше, тем не менее, широко использовался. Клинически тиротоксикоза я никогда не видел после таких процедур.

[dr_medvedev]

Сам себе начинаю отвечать. Может быть оптимальным было бы ввести мирену?

Но боюсь, того, что написано в приведенном источнике:

Carcinogenesis, Vol. 21, No. 4, 793-797, April 2000
© 2000 Oxford University Press

Carcinogenesis
Tamoxifen induces endometrial and vaginal cancer in rats in the absence of endometrial hyperplasia

Philip Carthew1, Richard E. Edwards, Barbara M. Nolan, Elizabeth A. Martin, Robert T. Heydon, Ian N.H. White and Mary J. Tucker

MRC Toxicology Unit, Hodgkin Building, University of Leicester, Leicester LE1 9HN, UK

Tamoxifen was administered orally to neonatal rats on days 2–5 after birth and the subsequent effects on the uterus were characterized, morphometrically, over the following 12 months. Tamoxifen inhibited development of the uterus and glands in the endometrium, indicating a classical oestrogen antagonist action. Between 24 and 35 months after tamoxifen treatment there was a significant increase in the incidence (26%) of uterine adenocarcinomas and a 9% incidence of squamous cell carcinomas of the vagina/cervix in the absence of any oestrogen agonist effect in the uterus. This demonstrates that an oestrogen agonist effect is not an absolute requirement for the carcinogenic effect of tamoxifen in the reproductive tract of the rat. The unopposed oestrogen agonist effect of tamoxifen on the endometrium may not be the only factor involved in the development of endometrial cancers. It is possible that tamoxifen causes these tumours via a genotoxic mechanism similar to that seen in rat liver. However, using 32P-post-labelling we failed to find evidence of tamoxifen-induced DNA adducts in the uterus. Tamoxifen may affect hormonal imprinting of oestrogen receptor responses in stem cells of the uterus, causing reproductive tract cancers to arise at a later time, in the same way as has been proposed for diethylstilbestrol. If these rodent data extrapolate to humans, then women who are taking tamoxifen as a chemopreventative may have an increased risk of vaginal/cervical cancer, as well as endometrial cancer.

Abbreviations: DES, diethylstilbestrol; ER, oestrogen receptor; NBF, 10% neutral buffered formalin.

Что скажете. коллеги? Насколько рисковано поставить мирену такой пациентке?

[dr_medvedev]

Уважаемая профессор,
ведь при рентген-контрастных исследованиях мы тоже подвергаем пациентов такому риску. Но мы же из-за этого не запретили эти препараты (верграфин, урографин, триомбраст и т.д.)

[Melnichenko]

Для старшей возрастной группы характерен АПАТЕТИЧЕСКИЙ тиротоксикоз ( ну, замерцала через полгодика - Вы то здесь при чем ?, шейку бедра через год сломала - не надо было по льду хотить..)
Вам могло везти и не попадались компенсированные аденомы- какое дело гинекологу до шеи. Вы не смотрели ТТГ после ввдения иода- при чем здесь ТТГ .. etc

[dr_medvedev]

Именно поэтому я лично применял этот метод в крайне редких случаях в отличие от других гинекологов. Раньше этот метод был рутинным.

[Melnichenko]

Раньше - это когда ?

Cтарушка Ларина привезла Таню в Москву в 42 года..

Иодирование соли проводилось с 1930 по 1980 гг.

Т.е в разные годы в разных возрастных группах вероятность встречи с функциональной автономией или же осознание существованиея этой проблемы или ее отслеживание было разным.
Словом, нынче не то, что давеча...

[dr_medvedev]

В Украине до сих пор некоторые товарищи используют, до 1995 года достаточно часто применяли.
В Москве и сейчас используют сцинтиграфию плаценты. хотя во всем мире от нее отказались в 70-80-е годы.
Догматизм...

[basic]

Согласно приведенонму Вами случаю наиболее оптимальным вариантом терапии является введние внутриматочной системы с левоноргестрелом.
Можно попоробовать эмболизацию маточных артерий при условии большей дешевизны данной манипуляции, но риск развития коллатералей и восстановления кровообращения остнется даже в таком возрастном периоде. Поэтому мне кажется нужно повторить abrasio aprobario получить ПГИ и ввести ЛНГ ВМС. К тому же цена на Мирену сейчас около 800грн, а бонусную мирену доктор может продать за все 500.(ДЛя проф. Мельниченко курс дол 1-5.05, т.е Мирена от 100 до 130 у.е в Киеве).
Второй вопрос метод Граматикати - он применяется в некоторых клиниках. Так в нашем родильном доме №3 в г. Киеве в отделении оперативной гинекологии на этой неделе было 5 пациенток с назначенным введением йода. НО те, кто этот метод назначили говорят такую фразу:"Женщина я вам не назначаю гормонов, потому, что я их боюсь". Это столица Украины в июле 2005г. Уважаемая Галина Аф. что вы там говорили о возрасте Тани, которая приехала в Москву? Мне жалко другое эти слова звучат из уст профессора, но я как врач женской консультации комментировать не имею права. Мое мнение следующее:
Было время, когда методики лечения патологии эндометрия были передовые, это время прошло. Через 50 лет то же будет и с Миреной и аблацией. НО сейчас и Мирена и Аблация методики наиболее современные и нужно объяснить пацентке все + и - возможных вариантов лечения. Тогда перед Вами не будет материального выбора методов терапии.

[Melnichenko]

Галина Аф. писала следующее :"Старушка Ларина привезла Таню в Москву в возрасте 42 лет" (Галина Аф. полагала, что знакомые с сим произведением хорошего мнения о Гремине и об Онегине, и они вряд ли предположат, что 42 года было Тане, а сообразительные догадаются, что речь идет о возрасте старушки.Я. вероятно. не учла тонкостей перевода Пушкина на украинский- возможно, некоторые детали были упущены при переводе.. ).

Смысл фразы следующий - на свете стало гораздо болььше женщин ( кстати. и мужчин )старшей возрастной группы, у которых больше потенциальный риск функциональнальной автономии щитовидной железы.
В регионах иодного дефицита целесообразно перед любым использованием фармакологических доз иода( контрасты, иодповидон в лечении стопы и пр. - как теперь выяснилось,еще одна проблема ) при наличии узловых образований щитовидной железы выяснить вероятность функциональной автономии.
А что мне делать с информацией о цене Мирены ?

[dr_medvedev]

Уважаемый доктор Бакшеев, спасибо за ответ.
Как видите в моих постингах я думал о введении мирены, но обратите внимание, несколько выше указана мною статься, где говориться, что, возможно, тамоксифен может повышать частоту рака эндометрия без развития его гиперплазии. Смогу ли я контролировать состояние эндометрия у женщины с ВМС. Даже при антипролиферативном действии левоноргстрела я хочу быть уверен в своем лечении на 100%. Был бы рад, если бы Вы нашли возможность привести ссылочку на статьи или на худой конец на метод рекомендации гдя бы говорилось: "у женщин на тамоксифене лучший выбор - мирена". Тогда я бы спал спокойнее.
По поводу эмболизации - этот метод для лечения и профилактики гиперплазии не используется. Его используют для лечения и профилактики миомы. Коллатерали обязательно образуются, если нет - матка начинает гнить в прямом смысле и нужна ургентная операция.
У нас в Днепропетровске делают такие операции.

[dr_medvedev]

Сообщение от Melnichenko

Галина Аф. писала следующее :"Старушка Ларина привезла Таню в Москву в возрасте 42 лет" (Галина Аф. полагала, что знакомые с сим произведением хорошего мнения о Гремине и об Онегине, и они вряд ли предположат, что 42 года было Тане, а сообразительные догадаются, что речь идет о возрасте старушки.Я. вероятно. не учла тонкостей перевода Пушкина на украинский- возможно, некоторые детали были упущены при переводе.. ).

Смысл фразы следующий - на свете стало гораздо болььше женщин ( кстати. и мужчин )старшей возрастной группы, у которых больше потенциальный риск функциональнальной автономии щитовидной железы.
В регионах иодного дефицита целесообразно перед любым использованием фармакологических доз иода( контрасты, иодповидон в лечении стопы и пр. - как теперь выяснилось,еще одна проблема ) при наличии узловых образований щитовидной железы выяснить вероятность функциональной автономии.
А что мне делать с информацией о цене Мирены ?

Я лично перевод Ваш понял, так, что с Украинским у Вас все в порядке

Уважаемая Галина Афанасьевна, не могли бы Вы мне дать ссылочку на информацию по фукциональной автономии ЩЖ. Мне это понятие до недавнего времени не встречалось. Хочется узнать об этом больше.
Наш регион не является йоддефицитным.

[Melnichenko]

Ой ли ? ( это я о дефиците иода на Украине).
А ссылок - море. Сайт Тиронет для врачей - статьи.
отвлеклась,.. Сейчас найду ссылки начальные.
А иодный дфицит и Украина - это уж для Григория Анатольевича, он эту тему обожает..

[dr_medvedev]

Западная Украина (Закарпатье) является эндемическим регионом по йоддефициту. Восточная Украина гля я живу и работаю - нет. Эндокринологи наши так говорят по крайней мере.