Анестезия и гипотензивные препараты

[Dr. Giggles]

В настоящее время много пациентов поступает на плановые операции с сопутствующей артериальной гипертензией. Как правило, основные группы препаратов ИАПФ, в-адреноблокаторы, реже блокаторы кальциевых каналов, индапамид, комбинации с диуретиками. Данные препараты принимаются постоянно, в индивидуально подобранных дозах.
Не секрет, что гипотензивные средства могут оказывать влияние на течение анестезии.
Коллеги, хотел спросить, как у вас решается данная проблема? Отменяете ли вы препараты перед операцией, за сколько дней до вмешательства, заменяете на другие или этими проблемами занимаются ваши терапевты?
Наш терапевт консультант рекомендует отменять такие препараты как Эгилок, Тенорик (атенолол), Конкор за трое суток до предстоящей операции с заменой их при необходимости на другие гипотензивные препараты - на какие указания нет. Про ИАПФ не упоминается, хотя и они могут даже в большей степени снижать АД при эпидуральной анестезии. О препаратах типа нифедипина, амлодипина - тоже ни слова.
Вообще, между амбулаторной службой и стационаром пропасть. от терапевтов обычно следующее заключение: "Оперативное лечение не противопоказано" временами это заменяет диагноз и... никаких рекомендаций. Может, и нет проблемы?

Коллеги, поделитесь, пожалуйста, вашим опытом в этом вопросе. Мнение кардиологов, терапевтов приветствуется!

[Dr.]

Отменить, говорите, атенолол до операции? . Смотрите Beta-Blocker Therapy in Noncardiac Surgery
Don Poldermans, M.D., and Eric Boersma, Ph.D.

In a placebo-controlled trial involving 200 high-risk patients, Mangano et al. found that atenolol (50 or 100 mg), administered intravenously beginning 30 minutes before surgery and then orally throughout hospitalization, did not lower the risk of death from cardiac causes or myocardial infarction during hospitalization.5 However, it did result in a 50 percent reduction in myocardial ischemia, as assessed by continuous 48-hour Holter monitoring. The DECREASE study (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography), involving a high-risk population of 112 patients who were undergoing vascular surgery, showed that the rate of perioperative death from cardiac causes and myocardial infarction among patients who were randomly assigned to bisoprolol therapy (5 or 10 mg) started at least 30 days before surgery was 90 percent lower than that among patients assigned to standard care (3.4 percent vs. 34 percent).6 In a meta-analysis of six randomized trials involving 694 surgical patients, beta-blockers were associated with a 75 percent reduction in the risk of perioperative death from cardiac causes.7


И т.д., таких публикаций - масса, я как-то собирал. У буржуинов есть Valerie A. Palda, Allan S. Detsky. Clinical Guideline, Part II. Perioperative Assessment and Management of Risk from Coronary Artery Disease. Ann Intern Med 1997;127:313—28.

Правда, это не совсем про гипотензиву, но полезно.

[Rodionov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Perioperative Medical Therapy (2006 Update) Фрагменты

Perioperative Beta-Blocker Therapy

Class I.

Beta blockers should be continued in patients undergoing surgery who are receiving beta-blockers to treat angina, symptomatic arrhythmias, hypertension, or other ACC/AHA Class I guideline indications. (Level of Evidence: C)
Beta blockers should be given to patients undergoing vascular surgery at high cardiac risk owing to the finding of ischemia on preoperative testing. (Level of Evidence: B)
Class IIa

Beta blockers are probably recommended for patients undergoing vascular surgery in whom preoperative assessment identifies coronary heart disease. (Level of Evidence: B)
Beta blockers are probably recommended for patients in whom preoperative assessment for vascular surgery identifies high cardiac risk as defined by the presence of multiple clinical risk factors.* (Level of Evidence: B)
Beta blockers are probably recommended for patients in whom preoperative assessment identifies coronary heart disease or high cardiac risk as defined by the presence of multiple clinical risk factors* and who are undergoing intermediate- or high-risk procedures as defined in these guidelines. (Level of Evidence: B)
Class IIb.

Beta blockers may be considered for patients who are undergoing intermediate- or high-risk procedures as defined in these guidelines, including vascular surgery, in whom preoperative assessment identifies intermediate cardiac risk as defined by the presence of a single clinical risk factor.* (Level of Evidence: C)
Beta blockers may be considered in patients undergoing vascular surgery with low cardiac risk (as defined in these guidelines) who are not currently on beta blockers. (Level of Evidence: C)
Class III. Beta blockers should not be given to patients undergoing surgery who have absolute contraindications to beta blockade. (Level of Evidence: C)

Perioperative Alpha-2 Agonists

Class IIb. Alpha-2 agonist: perioperative control of hypertension, or known CAD or major risk factors for CAD.

Class III. Alpha-2 agonists: contraindication to alpha-2 agonists.

[Rodionov]

Теперь своими словами (скупыми словами старого консультанта хирургических стационаров ) ...
1) Бета-блокаторы нужны тогда, когда они нужны для лечения основного заболевания. Предоперационная отмена бета-блокеров неоправдана.
2) Антагонисты кальция, по некоторым данным, могут увеличивать частоту кровотечений. Насколько я понимаю, эта посылка должна учитываться при операциях на паренхиматозных органах (печень, предстательная железа), когда возможны трудности с гемостазом.
3) По тем же причинам нехороши альфа-блокеры (они и применяются крайне редко). Не касаемся наших заморочек с предоперационной подготовкой фео.
4) Не обязательно так уж стремиться с достижению целевого АД перед операцией. Отказ в проведении плановой операции при АД 160/100 представляется неразумным. Снова беру в союзники американские рекомендации:

Hypertension
Stage 3 hypertension (systolic blood pressure greater than or equal to 180 mmHg and diastolic blood pressure greater than or equal to 110 mmHg) should be controlled before surgery. In many such instances, establishment of an effective regimen can be achieved over several days to weeks of preoperative outpatient treatment. If surgery is more urgent, rapid-acting agents can be administered that allow effective control in a matter of minutes or hours. Beta-blockers appear to be particularly attractive agents. Continuation of preoperative antihypertensive treatment through the perioperative period is critical.

Риск повышается при АД >= 180/110 мм рт. ст.

5) (почти оффтопик) Отмена аспирина не обязательна - на усмотрение хирурга.

[Dr. Giggles]

Коллеги! Большое спасибо за проявленный интерес к теме и ответы.

Наши пациенты как правило с контролируемой гипертензией.
Примерный ДЗ - ГБ АГ 2 риск 2 (3) - ASA 2 - статус, не имеющие высокого риска кардиальных осложнений, без указаний на явную (симптомную) СН, коронарный анамнез.

С в-блокерами ясно - отменять их все же не следует, тем более можно получить синдром отмены.

Вероятно иАПФ также отменять смысла нет учитывая длительность их эффекта после отмены (2-е поколение) - последействие, или все же отменить имеет смысл? Тем более сами по себе могут способствовать ТЭЛА, ОНМК, ОИМ.

Нужно ли отменить антагонисты кальция если только гипертензия без стенокардии? Только ли по причине усиления кровоточивости?
В анотации к нифедипину читаем - "Лечение нифедипином следует прекратить за 36 часов до запланированной анестезии с применением фентанила." - на чем основана эта рекомендация?

Чем мы рискуем если не отменим эти препараты - кардиодепрессией с нестабильной гемодинамикой, брадикардией во время анестезии? Или риск преувеличен?

[Valeriy]

Мои пациенты часто - с не- или плохо контролируемой гипертензией, плановые безжалостно откладываются при АД > 180/110 мм рт. ст., как сказано в приведенных выше рекомендациях. Есть тенденция со стороны хирурга через пару дней предложить их опять как "пролеченных" Часто не согласен с тем, что назначают в таких случаях наши терапевты, но принципиально сам не занимаюсь, иногда мягко корригирую. Впрочем, тут за последние годы явный прогресс, уже нет дибазола с папаверином.
Некоторые пациенты впервые узнают о гипертензии (скажем, 200/120) накануне плановой операции от анестезиолога. Другие утверждают, что лечатся, но это часто либо прием препаратов "когда голова заболит", либо периодические курсы абсурдных инъекций-инфузий в стационаре, а рекомендаций по лечению после выписки не получают или не выполняют. Есть экзотические варианты "систематического" лечения, например, короткодействующим нифедипином.
Таким образом, лично мне, глубокому провинциалу, почти не приходится ломать голову над проблемой "отменять - не отменять".
При острой хирургической патологии с гипертензией до вводного наркоза не борюсь, не исключено, в наркозе проблема решится сама или перейдет в свою противоположность

[exomen]

Перед короткими малотравматичными операциями ничего отменять не нужно.
Длительные операции другое дело.

Любой препарат назначается для достижения какого-либо эффекта, если его требуют отменить за более, чем Т1/2 (или время клинического эффекта) до анестезии, то симптомы могут запросто проявиться при приезде к Вам на стол.

Имеет смысл заменять препараты с длительным периодом полувыведения на препараты к более коротким периодом, например, конкор на метопролол, что бы в случае возникновения проблем на операции не иметь на борту гипотензивный препарат длительного действия, который будет добавлять Вам проблем если они появятся. В этом контексте назначать ИАПФ утром перед операцией не имеет смысла.

При этом необходимым условием является наличие в вашем арсенале ВВ препаратов, для коррекции симптомов если появляется такая необходимость.

Препараты требующие наиболее пристального внимания - амиодарон, дигоксин. В последнее время считается, что лучше их не отменять. Дигоксин при ФП дается вплоть до утра перед анестезией, интраоперационно можно работать небольшими болюсами верапамила, бета-блокаторов , того же дигоксина.

Насчет кровоточивости и ант кальция- при обычных операциях эта опасность преувеличена.
При операциях с искусственным кровообращением - исследование по эффективности нимодипина для профилактики неврологического дефицита после операций с ИК было прервано именно по этой причине. Других исследований, осветивших этот вопрос и про распространение такого мнения на остальные АК не слыхал.

[papadoctor]

Мы отменяем только диуретики. Всё остальное продолжаем. Аспирин - зависит от операции. Плавикс - отмена миню за 5 дней. Modus operandi - назовите мне причину, почему нельзя принимать данный препарат.

[Rodionov]

Сообщение от exomen

Препараты требующие наиболее пристального внимания - амиодарон, дигоксин. В последнее время считается, что лучше их не отменять.

Конечно. Снижение концентрации амиодарона - это даже вопрос не дней, а недель. Да и дигоксин не за полдня выводится.

Насчет кровоточивости и ант кальция- при обычных операциях эта опасность преувеличена.

Ни в коем случае не настаиваю. Честно говоря, сейчас даже сходу не нашел, из каких рекомендаций всплыла в голове эта идея. Будем считать, что эта идея имеет скорее патофизиологическое, нежели клиническое значение.

[Rodionov]

Еще раз о бета-блокаторах, уже директивно

Particular care should be taken to avoid withdrawal of beta blockers and clonidine because of potential heart rate or blood pressure rebound.

А вот про ингибиторы АПФ:

Interestingly, patients with preoperative hypertension appear more likely to develop intraoperative hypotension than nonhypertensive persons; this is particularly true for patients taking ACE inhibitors (253). In some patients, this may be related to a decrease in vascular volume. In 1 report, hypotension during anesthesia was associated with a greater incidence of perioperative cardiac and renal complications than intraoperative hypertension, although other studies have not shown this

Это были ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery.

[Dr.]

Если, кстати, кому-то нужна бессистемная подборка про оценку периоперационного риска у кардиологических больных - могу выложить

[Е.Спиридонов]

Не только не отменяю гипотензивные препараты у своих пациентов, но сам слежу, чтобы приняли их вчером, и если необходимо - утром (если принимали ранее в таком режиме), естественно, не запивая.

По сравнению с теми, кто отменяет гипотензивную терапию - у моих пациентов (премедикация выполняется всем, и в одной, и в другой группе) % гипертензии на столе меньше в разы.
Соответственно, меньше больных отменяется (а какой это стресс для больного, говорить, я думаю, не надо).

[Paspartu]

Сообщение от Valeriy

Мои пациенты часто - с не- или плохо контролируемой гипертензией, плановые безжалостно откладываются при АД > 180/110 мм рт. ст., как сказано в приведенных выше рекомендациях. Есть тенденция со стороны хирурга через пару дней предложить их опять как "пролеченных" Часто не согласен с тем, что назначают в таких случаях наши терапевты, но принципиально сам не занимаюсь, иногда мягко корригирую. Впрочем, тут за последние годы явный прогресс, уже нет дибазола с папаверином.
Некоторые пациенты впервые узнают о гипертензии (скажем, 200/120) накануне плановой операции от анестезиолога. Другие утверждают, что лечатся, но это часто либо прием препаратов "когда голова заболит", либо периодические курсы абсурдных инъекций-инфузий в стационаре, а рекомендаций по лечению после выписки не получают или не выполняют. Есть экзотические варианты "систематического" лечения, например, короткодействующим нифедипином.
Таким образом, лично мне, глубокому провинциалу, почти не приходится ломать голову над проблемой "отменять - не отменять".
При острой хирургической патологии с гипертензией до вводного наркоза не борюсь, не исключено, в наркозе проблема решится сама или перейдет в свою противоположность

Прав,коллега,прав! А ещё-ха-арошая премедикация многое корригирует!С уважением..

[Е.Спиридонов]

Сообщение от Paspartu

Прав,коллега,прав! А ещё-ха-арошая премедикация многое корригирует!С уважением..

Безусловно, вы правы.
Только вот многих наших коллег довольно сложно убедить в том, что адекватная премедикация - важнейшая часть анестезии в целом.

Многие и по настоящее время работают по схеме: "ноль один фентанила всем" без различия патологии, веса пациента и т.д.
Увы....