ИЦН+сопутствующие диагнозы. Вопросы по ведению беременности

[ozlotnikova]

Добрый день!

Жен, 27 лет, бер. 3-я, 24 нед, рост 165, вес до бер. 51, в 24 нед -55. Месячные с 11 лет, обильные, регулярные, болезненные. Дата последней менструации - 3 марта. По гинекологии: СПКЯ, хронический двухсторонний сальпингоофорит, эрозия шейки матки (не прижигалась), хронический цервицит.

1-я бер: выкидыш на сроке 12-13 нед. в 2010г. Полное предлежание плаценты - отслойка - инфекция - отхождение вод - чистка. Гистология - без отклонений.

2-я бер: роды в срок в 2012г. Мальчик, 3340, 51см, 8-9 апгар. ВПС: втор. множ. ДМПП. Бер. проблемная: пять госпитализаций. Немпрекращающийся болезненный тонус днем и ночью. Горы гинипрала с 22 нед., дюфастон до 38 нед. Постельный режим с начала и до конца. ИЦН. С 29 нед - пессарий. Гестационный сахарный диабет (диета). Низкая плацентация.

В родах - разрывы ШМ, швы. Послеродовый эндометрит. Чистка. У ребенка - ВУИ.

3-я бер. (настоящая): 24 нед. ГСД кл.В (до бер сдавала ГТТ, диагноз - НТГ)- подколки на повышение - сахар в целом в норме, субклинический гипотериоз, выявлен в настоящую бер. (ТТГ в 6 нед - 6,9, Т4 - 16), пью эутирокс 100, сейчас ТТГ 0, 7, Т4 - 16. Стоит официальный диагноз АФС, но, прочитав форум, я поняла, что его, скорее всего, у меня нет. Анемия (гемоглобин 96), ИЦН (в 16 нед. - круговой шов, в 23 нед - пессарий (укорочение и раскрытие прогрессировало)).

На данный момент принимаю:

-Эутирокс 100
-Утражестан 200 3р в день, вагинально
-Сорбифер 1т 2р в день + фолиевая к-та 1т 2р+ аскорбин к-та 1т 2р
-Неуробекс 2т 2р
-Нифедипин
-Фрагмин 2500 1р д. Знаю, что он почти наверняка не нужен, но оказалась слаба духом и отменить не смогла(
-Индаметацин свечи 50мг - периодически

В прошлую бер мне очень помогли советы врачей форума. Мнения моих очных врачей диаметрально противоположны, поэтому вынуждена обратиться к вам для разъяснения ситуации. Сама разобраться не могу(

Вопросы по ИЦН:

Предыстория:

Все исследования проводились вагинальным датчиком. Шейка в 12 нед - 35 мм, вн. зев сомкнут, на осмотре - пропускает кончик пальца. В 15 нед. шейка -34 мм, вн. зев воронкообразно расширен до 5 мм, на осмотре - короткая, пропускает палец. В 16 нед наложен шов. Дозировка утражестана увеличена с 400 до 600 в сутки. Капельницы с магнезией.

Снизила утражестан до 500. В 20 нед поступила в стационар с обильными густыми слизистыми выделениями с кровью (как пробка). УЗИ: длина сохраннай части шм - 18 мм, вн. зев расширен до 17мм. Отслойки нет. Шов не прорезался. Выделения - шеечные. Лечение: зинацеф (плохой ОАК и мазок), свечи с метранидозолом, БАК посев плохой (что там было - не помню), этамзилат, инфузионно магнезия и всякие папаверины. Поставили анемию (гемогл. 96).
22 нед УЗИ: шм - 22 мм, вн. зев расширен до 15 мм
В 23 нед поставили пессарий. УЗИ за день до постановки (аппарат тот же, специалист - другой). Шейка 36мм, вн. зев - 7,5мм

Рекомендации врача при выписке: режим - щадящий (ходить-гулять можно), утражестан постепенно отменять совсем, профилактическая санация полижинаксом в режиме три дня через пять. УЗИ шм каждые 2 нед. (Она же настояла на обязательной установке пессария).

Советы врача в консультации: пессарий не ставить из-за риска инфекций и его сомнительной эффективности (пессарий я все-таки поставила под давлением врача в стационаре), строгий постельный режим до конца бер. на большой дозировке утражестана - поднять до 800. Найти и привезти гинипрал (у нас в Беларуси его запретили)

Т.к. советы противоречат друг другу обращаюсь к вам за помощью:

1. В моей ситуации есть ли необходимость в соблюдении постельного режима, и если да, то насколько строгим он должен быть? Для меня это важно, т.к. я пролежала, не вставая, всю предыдущую бер., лежу уже не первый месяц сейчас, и для меня это очень тяжело. Если лежать действительно необходимо - это одно, а если нет, я бы с радостью ходила гулять.

2. Какая дозировка утражестана в моей ситуации все-таки оптимальна и до какого срока беременности? Не могла ли самостоятельная попытка снижения дозы с 600 до 400 в 20 нед спровоцировать кров. выделения и открытие шейки?

3. Что могло спровоцировать такое ухудшение ситуации с шейкой через месяц после наложения шва? Сама ИЦН? Инфекция? Что-то другое? Был ли это просто начавшийся и не произошедший выкидыш?

4. Есть ли необходимость в профилактической санации для избежания инфекции? Как часто сдавать мазки, БАК посев?

5. Разве имеет смысл с пессарием делать узи шм?

6. Нужны ли токолитики? Гинипрал у нас не достать, он меня спасал в прошлую бер, но, вероятно, его большие дозировки и длительный прием (с 22 до 38 нед) спровоцировали ГСД, мучала сильная тахикардия, которая не прошла и после родов. Самостоятельно принимаю сейчас нифедипин в разной дозировке, от 2-х до 6-ти таблеток (по 10мг) в день в завис. от самочувствия, периодически - свечи индаметацина. Не наврежу ли я себе и ребенку? Побочных эффектов на себе не наблюдаю, тонус снимается.(у нас (Минск, РБ) о применении данных препаратов во время бер врачи не слышали, когда я только заикнулась об этом оба врача перешли на повышенные тона). Если эти препараты нужны, какую бы вы посоветовали дозировку?

7. Стоит ли провести еще какие-либо исследования/анализы для выявления причин сложившейся ситуации? Что я еще могу сделать?

Вопрос по анемии:

На сорбифере гемоглобин с 96 поднялся за 2 нед до 111, еще через две упал снова до 106. В чем может быть дело? Может быть, нужно сменить препарат?

Заранее огромное спасибо за вашу работу!

[ozlotnikova]

И еще пара вопросов по ГСД, чтобы не плодить темы:

Мне рекомендованы подколки инсулина короткого дейсткия 1-2 ед при повышении сахара натощак выще 6,5, после еды - выше 9.

Вопросы такие:

1. Сахар стоит измерять через час после начала еды или после окончания? (иногда прием пищи занимает минут 20)

2. Зная современные нормы, вопрос: сахар 5,3 натощак является поводом для подколок? (такой бывает часто, выше - не бывает на диете) Если да, то сколько, когда и чего колоть? Через 2 часа после еды сахар у меня всегда в норме, а вот через час бывает до 9 (очень редко). Частенько - 7 - 7,8. На такой сахар нужно подкалываться? До еды или после? Сколько единиц? Сахар периодически бывает низким (3,5 - 3,8), поэтому боюсь гипогликимии, тем более, что он быстро снижается сам даже после повышения. Гликир. гемогл. - 5,6. Плод по весу соотв. сроку, даже меньше среднего. Нарушений со стороны плаценты и кровотока нет.

Очень надеюсь на ответ, т.к. в Минске эндокринологи ориентируются на старые нормы, которые еще действут в Беларуси (до 7,8 через час, до 6,7 через два, причем ориентируются на второе значение, а инсулин назначают только при сахаре выше 9). Спросить совета мне ольше не у кого

[MrsPetson]

Здравствуйте.
1. Строгий постельный режим не нужен, гуляйте на здоровье, отдыхайте, когда хочется.
2. Считаю, что можно было обойтись только утрожестаном. Кольцо точно лишнее. Утрожестан снизить постепенно до 200 мг под контролем самочувствия. Фрагмин уже использовали, когда началось кровотечение?
3. Непонятно, что случилось и случилось ли, т.к. два УЗИ в 22 и 23 нед противоречат друг другу.
4. Профилактическая санация не нужна. Мазки в плановом порядке или при появлении жалоб. Мазок методом ПЦР на хламидии, гонококк, трихомонады, микоплазмы должны были сделать до беременности??
5. Имеет, тем кто умеет.
6. Жалобы какие сейчас? Индометацин однозначно отменить.
7. См п 4 и результаты посева хорошо бы узнать.
8. Сорбифер продолжать принимать, аскорбиновая кислота не нужна, она уже содержится в сорбифере. Контроль ОАК не ранее, чем через 4-5 недель.

[ozlotnikova]

Спасибо огромое за быстрый ответ! Отвечу на Ваши вопросы:
1. Спасибо! Вы однозначно подняли мне настоение, а то за время непрерывного лежания на меня такая хандра нашла...
2. Уточню, было не непосредственно кровотечение, а обильная густая слизь, окрашеная кровью в красный и небольшие сгустки. Да, фрагмин с 12 нед.
3. Узи в 15, 20 и 22 нед делал один и тот же врач на одном аппарате, и только в 23 нед - другой (то, где шейка "увеличилась" на 14 (!!!)мм)
4. Мазок до бер не сделан, т.к. бер не запланированная. В 12 нед мазок на инфекции в консультации - отр. В прошлую бер была уреаплазма 10 в 5, лечила эритромицином. В прошлую бер сдавала на все в хорошей лаб-рии, нашли только уреаплазму.
5. Буду искать такого
6. Жалобы на тонус, возникащий при любой перемене положения тела. Даже после минутного похода на кухню. Иногда тонус очень болезненный, как схватки, живот каменеет, давит на мочевой и прямую кишку. Иногда может не отпускать час, иногда - на минутку - две. Когда стою, часто - живот каменеет, болит и тянет вниз, хочется согнуться, еле дохожу до кровати, матка - каменная.
7. Нашла рез-ты посева: enterococcus faecalis чувствит. к ампициллину, ванкомицину, левофлоксацину, гентамицину. В мазке - лейкоцитоз. Лечили меня зинацефом.
8. Спасибо, поняла.

[MrsPetson]

Фрагмин надо отменять, если не хотите массивного кровотечения.
Мазок нужен именно тот, о котором я писала выше.
Контроль после лечения ( мазок на степень чистоты) проводился?
Про "тонус" подробнее надо рассказать: в каком сроке появились ощущения, похоже ли на то, что происходило в предыдущую беременность, возникает ли боль или только давление на мочевой пузырь, как быстро проходит в покое, возникает ли ночью, как изменяется в зависимости от лечения?

[ozlotnikova]

Забыла написать. Мне еще ставят цитомегаловирусную инцекцию, хроническое течение. В прошлую бер титры G были в в десятки раз выше нормы, в эту бер были вирусные измерения по крови как раз в 20 нед, поэтому врачи предположили, что это она. Сама я, честно говоря, не разбираюсь... И так столько всего... Еще незадолго до бер я вместе с ребенком переболела вирусом Эпштейна-Барра (я кашляла 7 мес, увелич. лимфоузлы, субфебр. т-ра, у ребенка - увелич. лимфоузлы, кашель 3 мес, атипичн. пневмания, субфебр-т до сих пор, на учете у инфекциониста). Буквально за 2 нед до бер сдавала иммунограмму - нарушения во всех звеньях иммунитета, к сожалению, здесь я тоже не очень разбираюсь... Забеременев, все это отложила в сторону и забыла, сейчас к слову вспомнилось, мало ли имеет значение).

Еще вопрос про бандаж: все очные врачи особо указывают на необходимость его постоянного ношения. Есть хоть одно исследование, доказывающее эффективность бандажа при угрозе прежд. родов и ИЦН?

Тот же вопрос про магнеб6. Препарат дорогой, не хочется у ребенка кусок хлеба изо рта вынимать из-за бесполезных лекарств. Эффективен он или нет?

[ozlotnikova]

Мазок нужно сдать вот этот - Мазок методом ПЦР на хламидии, гонококк, трихомонады, микоплазмы, я правильно поняла? Плюс свежий бак. посев? Может, еще на что-то? Уреаплазму не смотреть?

Про фрагмин поняла. Просто боюсь, а вдруг АФС все-таки есть, ведь во время бер этого достоверно ни подтвердить, ни исключить нельзя...

Про тонус. До 15 нед бер протекала хорошо. С 15 нед матка начала периодически каменеть, чаще - безболезненно. Проходило в покое. В 16 нед были периодич. нерегулярн. болезненные схватки (то, как я это ощущала), лежать я не могла, ходила согнувшись. Ставили трое суток инфузионно магнезию по 10 часов. Не вставала. Прошло. С 19 нед живот стал каменеть и болеть, сам не проходил, точнее проходил на 10 мин, а потом снова. Появились слизист. выделения, сначала желтые, через пару дней буроватые, к 20 нед - красные. В стационаре - 7 дней магнезии, сама пила нифедипин, раз в 2-3 дня ставила индаметацин - прошло. Сейчас дома: периодически живот каменеет, при этом болит и болезненный при прикосновении, давление ощутимее на прямую кишку, чем на мочевой, словно "подтуживает", бывает и обычный безболезненный преходящий тонус, проходящий при перемене положения через пару минут. На такой тонус я не жалуюсь. Когда живот действительно болит, лежать тяжело, хочется пройтись по комнате, ноет внизу, как при месячных. Иногда просыпаюсь от него ночью - сразу выпиваю 2 таб нифедипина, минут через 15 чувствую улучшение. Ношпа, папаверин не действуют вообще никак, нифидипин действует однозначно (по ощущениям).

[ozlotnikova]

Мазок обычный на флору после лечения - норма. Бак. посев забыли взять - 14 дней его ждала, а его, оказывается, забыли взять... Сдала перед выпиской, результат еще нужно будет ехать забирать.

[ozlotnikova]

Про тонус забыла еще добавить, что когда схватывает, хочется дышать прерывисто, как при схватках, и живот "колом" стоит весь. В прошлую беременность я таких ощущений не помню... Возникают они не каждый день, в некоторые дни живот не болит, а тонус обычный, безболезненный, просто матка напрягается и отпускает, поэтому и нифедипин я пила по-разному, когда не болит - не пила.

[MrsPetson]

Магне В6 не является средством лечения угрозы прерывания.
Если чувствуете улучшение на нифедипине, пожалуй, его стоит принимать.
Индометацин можно использовать лишь при крайней необходимости, это не препарат для постоянного применения.
Если хотите обсуждать те или иные обследования, нужны их результаты, лучше всего скрин или фото.

[ozlotnikova]

Огромное спасибо!

[ozlotnikova]

Здравствуйте еще раз!

Вынуждена снова обратиться за консультацией. На данный момент беременность 31 неделя, ГСД кл в1, ИЦН (коррекция швом в 16 нед), субклинич. гипотериоз (эутирокс 100, гормоны в норме). При сдаче анализов в посеве из цервикального канала найден Энтерококкус фекалис 10 в 6 степени. Обычный гинекологический мазок в полной норме. Врач планирует назначать антибиотик. Жалоб нет, исключая частый болезненный тонус матки (несколько раз за час) в течение нескольких дней. Принимаю: утрожестан 200 на ночь, сорбифер и фолиевая к-та по 1т 2р в день, йодомарин 200, инсулин актрапид - на повышение СК. Анализы крови и мочи - норма, исключая ацетон в моче на фоне ГСД.

Последнее УЗИ в 29, 3 нед: все в норме, исключая низкое расположение плода (шейка наружным датчиком не просматривалась из-за низко предлежащей головки, внутренним смотреть врач отказалась). До этого по УЗИ в 26 нед: умеренное многоводие, воды - 207.
Вопросы такие:

1. Подскажите, пожалуйста, нужен ли антибиотик в отсутствие жалоб? Дело в том, что я уже лечила энтерококки в 20 нед. антибиотиками (тогда были выделения и плохой мазок), всего за бер было уже 3 курса аб, не хотелось бы повторять, если нет острой необходимости...
2. Имеет ли смысл проверить состояние шейки учитывая усилившийся тонус? (у меня еще с 24 нед стоял пессарий, но простоял он 6 дней, был снят в стационаре из-за невероятно обильных выделений, больше ставить не собираюсь). Остался шов и утрожестан 200 на ночь.
3. Да какого срока лучше оставить утрожестан?
4. Имеет ли смысл госпитализироваться с тонусом и плохим бак. посевом? (имею на руках направление, но не знаю, насколько оно мне нужно)
5. Как частое появление ацетона в моче может повлиять на плод?
6. Может ли многоводие само "уйти" или была ошибка на одном из УЗИ? (в 26 нед воды - 207, в 29 - 150...). Стоит ли заподозрить подтекание? (иногда белье намокает, но я это связываю с применением утрожестана)

Заранее огромное спасибо!

[MrsPetson]

1. Лечение не требуется.
2. Нужен осмотр, чтобы исключить прорезывание швов.
3. На усмотрение очного врача.
4. Невозможно сказать заочно.
5. Поздний легкий ужин помогает справиться.
6. Это норма

[ozlotnikova]

Все поняла, огромное спасибо!