Медуллярный рак, 13 после операции

[ElenaSS11]

Женщина, 48 лет. Рост – 162 см, вес 40 кг.

DS: Рак щитовидной железы 3 ст Т2N1M0. Mts в легкие, кости, печень 4 кл.гр. Прогрессирование.
(диагноз переписан из справки из ИООД)

Анамнез:
29.11.2004 г. выполнена тиреоидэктомия, ПГЗ: медуллярный рак, в л/узлы mts.
05.02.2005 г. закончена лучевая терапия СОД (44-46 Гр). При обследовании КТ легких: подозрение на множественные mts в легких.
18.03.2005 г. – сентябрь 2006 г.: ПХТ (8 курсов таксол+доксорубицин).
С 2008 г. – диарея до 20 раз/сутки.
С 26.03.2015 г. получала интерферон альфа 2в по 3 млн МЕ 3 р/неделю в/м, за 40 минут до инъекции парацетамол 1 таб, сандостатин лар 20 000 МЕ
04.08.2015 г.: 170 мг этопозид
С 09.02.2016 г. по настоящее время – получает афинитор 10 мг. Также получает левотироксин натрия 100 мкг, периодами феррум-лек.

В январе 2017 г. ( после удаление зуба ): некрэктомия, краевая резекция альвеолярного отростка нижней челюсти слева. Цитология: элементы хронического воспаления. МСКТ: картина множественных бластических mts в шейные, грудные позвонки, кости черепа.

П.С. Амбулаторная карта сильно уменьшена в объемах, документация начинается с 2014 г. Со слов уровень кальцитонина снижался до 800.
Вандетаниб предлагался, но за счет средств пациентки.

Последние обследования:
ОАК: Hb 117 г/л
БАК: глюкоза 4,32 ммоль/л, АЛТ 45 Ед/л, АСТ 45 Ед/л, креатинин 63 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4,7 ммоль/л, кальций 1,97 ммоль/л, фосфор 1,29 ммоль/л, хлор 104 ммоль/л, ОХС 6,9 ммоль/л, железо 5,73 мкмоль/л (66-26,0), ненасыщенная железосв. способность 79,0 мкмоль/л (19,7-66,2)
Са-125: 38 (единицы измерения не указаны)
Анализы: ТТГ 5,23 мкМЕ/мл, св. Т4 14,34 пмоль/л, кальцитонин > 2 000 пг/мл (до 11,5 для женщин)
МСКТ легких и средостения с контрастированием: тотальное mts поражение паренхимы обеих легких с признаками кальциноза. Нельзя исключить увеличение количества в динамике. Множественные остеобластические mts в костные структуры без динамики.
МСКТ ОБП с контрастированием: Множественные остеобластические mts в поясничные позвонки и кости таза. Гепатомегалия. Множественные mts паренхимы печени. Мелкие кисты почек без динамики.
УЗИ ОМТ: М-эхо 1 мм. Справа 2-камерное образование с пристеночным компонентом 62х64 мм. Слева жидкостное образование 89х56 мм с ровным контуром.

Вопросы:
1. По поводу уровня ТТГ: пациентка через 30 минут от приема L-Т4 принимает омепразол. Думаю, именно поэтому усвоение препарата идет хуже. На ее вес доза терапии L-Т4 должна быть 75 мкг ммксимум. Я права?
2. Лечение анемии: продолжить приемы препаратов железа? (пациентка отмечает положительный эффект феррум-лека).
3. В анализах гипокальциемия. Прием препаратов кальция+витамин Д?

[Melnichenko]

1. При медуллярной карциноме нет необходмости в супрессии ТТГ и с учетом общей ситуации ТТГ не требует коррекции
2 и 3 - возражений нет
Иногда помогает уменьшить диарею достинекс

[ElenaSS11]

Галина Афанасьевна, а афинитор она постоянно будет уже принимать? Имеет ли смысл продолжать контролировать уровень кальцитонина каждые 6 месяцев?

[Melnichenko]

Смысла нет в контроле, мб в интерсах потомства был бы смысл в оценке ret мутаций.
Не нужна ли комбинация эверолисуса с вандетанибом - на плаху не пойду.