Мелкоклеточный рак легкого, T2N0M0

[Polina1990]

В марте бабушке (69 лет) был поставлен диагноз Центральный рак левого верхнедолевого бронха, мелкоклеточный, T2N0M0. В апреле была начата химиотерапия (этопозид+карбоплатин), проведено 5 курсов. После трех было значительное улучшение, опухоль сильно уменьшилась, формула крови была в порядке (лейкоциты в пределах нормы, гемоглобин - 116, биохимические показатели в норме). Однако Роэ так и не снижается, анализы после пятого курса показали уровень РОЭ - 50. Кроме того, после 5 курса подскочил креатинин (до 102, а до этого был 70-80, мочевина - 6, на том же уровне, как и была), снизился гемоглобин до 105.
Вопросы:
1. Почему не снижается РОЭ? Означает ли это, что болезнь на самом деле прогрессирует, несмотря на снимки КТ?
У бабушки ревматоидный артрит, и РОЭ у нее всегда был повышен, но не настолько - до болезни он держался на уровне 30.
2. Я понимаю, что повышение креатинина связано с химиотерапией. Но некоторые врачи рекомендуют сделать КТ с контрастированием, можно ли ее делать с такими показателями креатинина? Можно ли его снизить?

Еще такой момент: при проведении 5 курса, была увеличена дозировка карбоплатина с 450 до 500 мг. Может ли с этим быть связано повышение креатинина и снижение гемоглобина?

Заранее спасибо за ответ, если нужна дополнительная информация, я предоставлю.

[Eliui]

1. РОЭ не является специфическим маркером наличия или прогрессирования онкопатологии и может повышаться при очень многих заболеваниях, в том числе и при ревматоидном артрите
2. Противопоказанием к в/в применению контрастов есть уровень креатинина >130 мкМ/л
Причину повышения креатинина тяжело сказать их может быть много.

[Polina1990]

Eliui, огромное спасибо за ответ, очень успокоили!

[vmark]

Полина, если хотите получить профессиональные ответы, то прочитайте все темы "важно" данного раздела и прежде чем задавать вопросы, предоставьте всю необходимую информацию. Не факт, что повышение креатинина связано с химиотерапией.

[Polina1990]

Здравствуйте еще раз, извините за неправильное оформление. Добавляю информацию.
Последние анализы показали уменьшение уровня креатинина до нормы, и мы все-таки сделали бронхоскопию с контрастированием.

На первой КТ (до начала лечения) результаты были такие:

Легочный рисунок усилен. В левой верхней доле снижена воздушность и объём. Корни легких: расширен левый за счёт трахео-бронхиальных и бронхиальных лимфатических узлов с образованием конгломерата(49х58х69 мм), плотностью до 40ед.

Главные бронхи расположены обычно, проходимы до субсегментарных. Сужнение сегментарных бронхов слева конгломератом лимфатических узлов слева.

Фиброзные изменения в верхней доле слева.

Скопления жидкости отсутствуют.

Лимфатические узлы увеличены в левом корне.

Средостение расположено по средней линии, ширина обычная.

Заключение: при КТ-исследовании больше данных за центральный неопроцесс левого верхне-долевого бронха.

Результаты второй КТ (после трех курсов химиотерапии):

На полученных томограммах в верхней доле слева субплеврально к медиастинальной и междолевой плевре определяются участки уплотнения легочной ткани неправильной формы размерами до 9x15мм и округлой формы образование с четкими неровными контурами 11x1 Омм, плотностью до 22ед Н.

В остальных отделах легких очагов патологической плотности не выявлено. Легочный рисунок сохранен. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Крупные бронхи проходимы до субсегментарных.

Визуализируются единичные медиастинальные лимфоузлы шах размерами до 5мм в поперечнике.

Заключение: КТ картина участков уплотнения и очага в верхней доле левого легкого. По сравнению с КТ граммами от 19.02.20\2т - положительная динамики.

Результаты третьей КТ (после шести курсов)

На полученных томограммах средостение хорошо дифференцировано. Трахея расположена по средней линии. Крупные бронхи проходимы до субсегментарных. Визуализируются аксилярные лимфатические узлы с обеих сторон размерами от 10 до 15мм. Периваскулярные лимфатические узлы размерами 3-5мм.

Слева в верхушечно-заднем сегменте верхней доли визуализируется участок фиброзных наслоений размерами 9x9мм и очаг размерами 10х7мм с множественными фиброзными тяжами (ранее выявленные) неоднородной структуры с участками плотного фиброза. В правом легком очагов патологической плотности не выявлено.Легочный рисунок сохранен с обеих сторон.

Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.. Дегенеративнодистрофические изменения в прилежащих костных структурах.
Заключение: КТ- состояние после ПХТ. КТ- признаки локального фиброза в верхушечно-заднем сегменте верхней доли левого легкого, по сравнению с Кт от 23.05.2013г. размеры уменьшились.

Выкладываю ссылки на сканы КТ

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

(самая первая КТ, от 19 февраля)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

(КТ после трех курсов химиотерапии)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

(КТ после шести курсов химиотерапии)

Сегодня были у химиотерапевта, нам сказали, что потребуется провести повторную бронхоскопию, чтобы точно определить, что это за фиброзный участок. Но скорее всего, это активный участок опухоли, и это означает, что химиотерапия перестала действовать.
Разве раковые опухоли могут подвергаться фиброзу?
Узи брюшных органов чистое. МРТ делали только в марте, нам сказали, что повторно ее делать не нужно, только если возникнут симптомы. В марте она была чистая.
Вес до начала лечения - 74 кг (рост 160 см), вес не уменьшается, аппетит отличный.

[Polina1990]

Сегодня сходили еще раз к химиотерапевту, нам выписали рецепт на еще 3 курса химиотерапии по прежней схеме (карбоплатин+этопозид).
Хотелось бы все-таки уточнить несколько моментов:
1. Можно ли сказать по первой КТ, были ли метастазированы узлы средостения?
2. Почему выписали рецепт по старой схеме, если по мнению химиотерапевта, эффект от последних трех курсов был хоть и положительный, но уже не столь существенный, как от первых трех?
3. Какое максимальное количество курсов химиотерапии может быть назначено при мелкоклеточном раке легкого, при их нормальной переносимости?
4. РОЭ держится на уровне 50-60, это результат можно отнести на счет химиотерапии и артрита? Или это все-таки может говорить об устойчивости основной патологии?

[genbytu]

1. Можно ли сказать по первой КТ, были ли метастазированы узлы средостения?

В протоколе 1-го КТ описывается конгломерат метастатических лимфатических узлов.

2. Почему выписали рецепт по старой схеме, если по мнению химиотерапевта, эффект от последних трех курсов был хоть и положительный, но уже не столь существенный, как от первых трех?

Эффект все равно был и достаточно неплохой, поэтому и решили продолжить по старой схеме

3. Какое максимальное количество курсов химиотерапии может быть назначено при мелкоклеточном раке легкого, при их нормальной переносимости?

Такого понятия нет. Иногда макисмальное количество курсов определяется тем, сколько может перенести пациент.

4. РОЭ держится на уровне 50-60, это результат можно отнести на счет химиотерапии и артрита? Или это все-таки может говорить об устойчивости основной патологии?

Забудьте о РОЭ, в данном случае показатель совершенно не информативен.

[Polina1990]

genbytu, спасибо большое за ответ!

[koriatus]

Посмотрел исследования.
1-е: опухоль в области левого корня последовательно уменьшалось на фоне ПХТ. Нужно понимать, что мелкоклеточный рак легкого выглядит немного не так, как немелкоклеточный - и чаще всего представляет собой конгломератное образование в корне и средостении (даже больше в средостении), контур которого неотделимы от конгломерата лимфоузлов и обычно все это образование и считается опухолью. Т есть на 1-м исследовании немного некоректно обзывать это образование конгломератом лимфоузов, хотя оно и вовлекает ипсилатеральные корневые и аортопульмональные (субаортальные и парааортальные) лимфоузлы в процесс. Субкаринальные и контрлатеральные медиастинальные лимфоузлы, а также надключичные лимфоузды похоже не задействованы были на 1-м исследовании.


По поводу первинчой опухоли - она значительно уменьшилась на фоне ПХТ между 1-м и 2-м исследованиями; и отмечаетя нерезко выраженное дальнейшее уменьшение между 2-м и 3-м исследованиями. Результат - довольно хороший. Сейчас опухоль визуализируется в области аортопульмонального окна, окружаетотдельыне ветви левой верхней легочной вены. пртлежит к левой легочной артерии. Размеры отдельных измеряемых лимфоузлов аортопульмонального окна также уменьшились.

2. В периферическом отделе 2-го сегмента вероятнее всего метастаз, который также последовательно уменьшался на фоне ПХТ
3. А вот ячеистого характера участки уплотнения в S1-2 левого легкого (парамедиастинально и клиновидной формы кзади по ходу междолевой плевры) на мой взгляд возможно были инфарктами (на фоне того что опухоль окружала и сдавливала легочные сосуды - возможно это были венозные инфаркты). Довольно характерная картина (ячеистость)+ динамика похоже тоже на инфарктную - остались небольшие фиброзные изменения. Хотя конечно исключить что эти изменения не опухолевые нельзя. Впрочем это не так важно - динамика определенно положительная и являются ли эти зоны постинфарктными или постпневмоническими фиброзами или опухолевыми узлами - все равно они уменьшаются в размерах.

А вот что важно - почему не проводят лучевую терапию? По стадированию опухоль пока относится к локализованной форме и насколько я знаю лучшие результаты в этом случае дает совместное применение ПХТ + лучей. А не просто одно ПХТ. Также используют иногда профилактическое облучение головного мозга. Думаю следует проконсультироваться по этому поводу у химиотерапевта.
Также при следующих контролях рекомендуется выполнять исследование легких (с захватом печени и надпочечников) + головной мозг (эти исследования можно выполнить одновременно за 1 введение контраста).

P.S. Небольшая выдержка из статьи: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Итоги 20–летних исследований, проведенных в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН по химио– и химио–лучевому лечению больных МРЛ, показали, что лучшие результаты (по медианам) были получены при локализованной форме МРЛ с минимальным поражением лимфатических узлов (N0–1), при химио–лучевом лечении в сравнении с одной химиотерапией, а также у больных с полной регрессией опухоли в результате первичного лечения [31–33]. По нашим данным, преимуществ в выживаемости в зависимости от какой–либо схемы ХТ–ЛТ (последовательная, одновременная протяженная или альтернирующая ускоренная) выявлено не было. Полученные результаты позволили рекомендовать при локализование формах мелкоклеточного рака легкого использование 3–4 курсов химиотерапии с последующим облучением локо–регионарной области в дозах 50–56 Гр.Такой подход дает возможность применять оба метода в необходимо максимальных режимах, с учетом чувствительности опухоли к каждому.

Таким образом, облучение грудной клетки – партнер в лечении локализованного МРЛ, но еще требуется изучение ряда факторов: вид лекарства, выбор времени начала ЛТ, схема, доза облучения и фракционирование.
Больные локализованным МРЛ, у которых достигнута полная клиническая ремиссия, имеют 60%–ный актуариальный риск метастазирования в головной мозг в течение 2–3 лет с начала лечения. Риск развития этих метастазов может быть снижен более чем на 50% при использовании профилактического облучения головного мозга в СОД 24 Гр."

[Polina1990]

koriatus, спасибо большое за столь подробный ответ!
Спасибо огромное за совет насчет лучевой терапии, обязательно спросим насчет этого у торакального хирурга!

Правильно ли я понимаю: очаг 7х10 мм - это метастаз? То, что в нем есть процессы фиброза - это хорошо, или это ничего не означает?
Последнюю КТ мы делали с контрастом, и он нигде не накопился. Это может о чем-то свидетельствовать?
Как я понимаю, следующую КТ нужно тоже делать с контрастом? За этот же сеанс можно сделать и МРТ?
Мы делали только одну МРТ (перед началом химиотерапии), без контраста, она была чистая.
Печень и надпочечники мы исследуем на УЗИ, нужно все-таки делать КТ?

[koriatus]

Сообщение от Polina1990

koriatus, спасибо большое за столь подробный ответ!
Спасибо огромное за совет насчет лучевой терапии, обязательно спросим насчет этого у торакального хирурга!

Правильно ли я понимаю: очаг 7х10 мм - это метастаз? То, что в нем есть процессы фиброза - это хорошо, или это ничего не означает?
Последнюю КТ мы делали с контрастом, и он нигде не накопился. Это может о чем-то свидетельствовать?
Как я понимаю, следующую КТ нужно тоже делать с контрастом? За этот же сеанс можно сделать и МРТ?
Мы делали только одну МРТ (перед началом химиотерапии), без контраста, она была чистая.
Печень и надпочечники мы исследуем на УЗИ, нужно все-таки делать КТ?

КТ-данных что это фиброз - нету. Мы по КТ можем только с какой-то степенью вероятности утверждать что зона уплотнения является фиброзом в зависимости от ее формы и то как меняется очаг на фоне лечения. Очаг фиброза обычно более вытянутой формы, а опухолевый более округлой формы в виде узла. Под влиянием лечения очаг во 2-м сегменте довольн быстро уменшается - поэтому более вероятно что это именно метастатический очаг. Горзадо более достоверно про это можно было бы судить если бы была выполнена ПЭТ-КТ. Но смысла большого в этом нету - на фоне ПХТ - и опухоль с конгломератом лимфоузлов и очаг занчительно уменьшились в размерах. Это видно и по КТ. На тактику ПЭТ-КТ_-тут не повлияет. Конечно если бы стоял вопрос по поводу операции - то ПЭТ-КТ хорошо бы было выполнить чтобы достоврено оценить распространность процесса. Но однозначного мнения по поводу того стоит или нет делать операцию при локализованном МКР легкого нету.
По поводу контраста. Отстутвие накопления контраста ни о чем не свидетельствет. И опухоль и фиброз могут абсолютно одинаково накапливать контрастное вещество, могут визуально практически не накапливать (в зависимости от времени которое прошло после введения контрастного вещества - если сканировали сразу после введения то значимого накопления вообще еще нету. Да и многие опухоли вообще не копят контраст). Контраст при исследовании ОГК используется в основном для четкого отграничения патологического субстрата в корне и средостения от сосудов которые контарстируются. Благодаря этому можно четче определить границы опухоли, ее взаимоотношение с сосудами и четче отслеживать динамику изменения. Также если есть неоднородное накопление контраста лимфоузлов - это нехороший показатель, свидетельствующий что лимфоузел поражен опухолью.
Поэтому утверждение в протокле исследовани что все зоны уплотнения в верхней доле левого легкого сейчас это фиброз - не верно. Я считаю что очаг во 2-м сегменте - это mts.
С другими фоксами уплотнения (парамедиастинальным и субплевральным) не все так ясно. Как я уже писал - мне кажется это не опухолевые зоны - а следствие обратного развития инфарктов или зон обтурационного пневмонита с их трансофрмацией в фиброзные зоны (они слшком тяжисты, вытянуты без признаков наличия каких то узловых очагов. Но только по КТ сказать про это невозможно. Могло бы помочь ПЭТ-КТ - но повтрюсь, большого значения все это не имеет.
Для химиотерапевта должна быть важна конкретная информация:
- размер образования+конгломерата лимфоузлов в области корня и аортопульмонального окна последовательно стал меньше на фоне ПХТ, причем намного.
- размер очага во 2-м сегменте стал меньше.
- размер фокусов уплотнения субпеврально и парамедиатинально в верхней доле также уменьшился.
Динамика положительная. ПХТ действует.
Бронхоскопия в данном случае абсолютно не нужна. Опухоль в настоящее время не перекрывает бронхи как на первом исследовании, но это не значит что ее там совсем нету.

По поводу брюшной полости и головы.

УЗИ - весьма операторозависимый метод. В моей практике много случаев когда выполняя исследование после только что выполненного "чистого" УЗИ, находил метастазы по 1,5-3 см , не говоря уже о более мелких метастазах.
Надпочечники однозначно смотрятся по КТ.
Если стоит вопрос по поводу метастазов в печень - то исследование брюшнйо полости необходимо выполнять с контрастом. В принципе при мелкоклеточном раке это не настолько важно, поэтому часто досаточно просто исследования ОГК без контрастирования с захватом печени и надпочечников. Но если финансовые возможности позволяют - то лучше смотреться с контарстом. К тому же одномоментно (за 1 введение контраста) можно посмотреть и ОГК и ОБП (печень, надпочечники) и головной мозг - и все с контрастом).
Это луше чем делать бесконтрастное МРТ головного мозга. Обычно головной мозг делается на фоне появления какой то неврологической симптоматики.
По поводу общей частоты обследований - решает химиотерапевт.

[Polina1990]

koriatus, еще раз большое спасибо за ответ!

[Polina1990]

koriatus, вы не возражаете, если я еще задам несколько вопросов:
1. Каковы, по-вашему, размеры первичной опухоли?
2. Почему о ней ничего не говорится в заключении?
3. Если все-таки провести ПЭТ, это возможно сделать в Нижнем? Просто везти бабушку в Москву ради исследования, которое, как вы и сами говорите, не сильно поможет, не хотелось бы.

[koriatus]

Сообщение от Polina1990

koriatus, вы не возражаете, если я еще задам несколько вопросов:
1. Каковы, по-вашему, размеры первичной опухоли?
2. Почему о ней ничего не говорится в заключении?
3. Если все-таки провести ПЭТ, это возможно сделать в Нижнем? Просто везти бабушку в Москву ради исследования, которое, как вы и сами говорите, не сильно поможет, не хотелось бы.

1.
1-е исследование
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2-е исследование
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3-е исследование
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



2. Вопрос не ко мне. Вообще , описание и заключение пишется направившему доктору. Если лечащего доктора оно устраивает - то хорошо. Может он вообще не ориентируется на то что там кто пишет, а смотрит диски сам. Ему выбирать тактику дальнейшего лечения. Так что поменьше обращайте внимание на то, что там написано. Также и с размерами. Это только субъективное измерение конкретного доктора на конкретном скане. И не факт что другой доктор померяет в этом месте и точно также. Поэтому ко всем этим измерениям в описательной части протколов нужно относится весьма осторожно. Разные доктора меряют по разному. Многие в Нижнем вооще динамику оценивают визуально "на глаз" по представленной пленке. Если же делать правильно - то надо загружать DICOMданные предыдущих исследований с дисков на рабочую станцию и непосредственно мерять нужные размеры "скан-в-скан".


3. ПЭТа в Нижнем Новгороде нету. Смысл есть делать только если стоит вопрос по поводу операции. Конечно динамику изменений на фоне ПХТ также лучше оценивать по ПЭТ-КТ - в западных странах это стандарт. Но это слишком дорого и думаю в тактическом плане не сильно чтото поменяет в сравнении с обычным КТ-исследованим.

Лучше узнавайте про лучевую терапию. Делать сейчас какие то дополнительные исследования на мой взгляд смысла нету.

[Polina1990]

koriatus, спасибо большое за ваши ответы. Если можно и если это не нарушает правила форума, не могли бы вы порекомендовать, где стоит делать следующую КТ? Дело в том, что в силу обстоятельств (бабушка сама из другого города), все КТ делались в разных учреждениях, разными врачами, а хотелось бы, чтобы в этот раз нас смотрели особенно тщательно, т.к. будет решаться вопрос о лучевой терапии.