После подвздошно-бедренного тромбоза

[Kirovchanka]

Доброе время суток.
Мне 32, пол женский, рост 158 см, вес 70 кг, вредных привычек нет, работа сидячая, образ жизни малоподвижный. Беременностей не было.
Готовилась к ЭКО, с 19.04 по 20.05 принимала по назначению регулон, почти сразу после окончания приема сдавала коагулограмму, ОАК, ОАМ - высокий холестерин, чуть повышен СОЭ, д-димер выше нормы в три раза, остальное в норме. Гинеколог сказала, что ничего страшного нет, на консультацию к гематологу или другому врачу не отправляла. С 26.05 началась стимуляция гиперовуляции (диферелин, гонал, с 30.05 добавили кардиомагнил). 02.06 протокол ЭКО прервали, так как у меня поднималась температура 37-38 (заметила повышение 26.05, так как начала измерять температуру, возможно, повышение было и раньше). По общему анализу крови картина воспаления - на 03.06 уровень СОЭ 40 (норма лаборатории до 15), низкий гемоглобин (115, норма от 120), ОАМ в норме. Где в организме воспаление, терапевт определить не смогла (теперь-то я понимаю, что тромбы тогда уже были, видимо).
Из жалоб у меня были только боли в нижней части спины, 04.06 обратилась к неврологу - диагноз "поясничный остеохондроз", назначены уколы - фламакс через день, мидокалм ежедневно. На следующий день я почувствовала онемение слева в паховой области, которое постепенно сменилось болью, появилась хромота, подвижность в бедренном суставе левой ноги была ограничена. Боль постепенно усиливалась, по вечерам повыщалась температура, поэтому 07.06 я снова обратилась к неврологу, он при осмотре тромбоз не заподозрил, скорректировал лечение, вывел на больничный. В этот же день к вечеру левая нога стала немного отекать, на следующее утро был значительный отек всей левой ноги, цианотичное покраснение, распирающая боль в ноге, сильная боль при пальпации по ходу вен.
08.06 госпитализировали в хирургическое отделение, разница в объемах бедер была до 6 см, всех цифр не помню. Начали колоть в живот гепарин, внутривенно вводили вроде тоже гепарин, прописали венарус, феррум лек, приподнятое положение ноги, постельный режим, диклофенак внутримышечно через день, обезболивающее. Компрессию не назначали. По УЗИ 09.06 в общей и поверхностной подвздошных, общей и поверхностной бедренных, глубокой бедренной, подколенной, задней б/берцовых вен визуализированы тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет. Через некоторое время мне назначили варфарин, начали с 1,5 таблеток. Было улучшение - уменьшилась боль, стал меньше отек, на голени и в лодыжке его практически не было, визуально был заметен на бедре, разницу в объемах не знаю, мне сантиметром в больнице ногу не измеряли, смотрели "на глазок".
Примерно через 10 дней после госпитализации разрешили вставать в туалет без опоры на ногу (на костылях), носить колготы или чулки 1 степени компрессии. Взяли в магазине колготки какие были в наличии, скорее всего некачественные. 22.06 (через 2 недели после госпитализации) мне сказали готовиться к выписке 24.06, понемногу наступать на ногу. Из нагрузки у меня было посещение буфета на обед, через некоторое время я почувствовала опухание в районе колена и усиление боли. Врач сказал дать отдых ноге. Поскольку колготки у меня были плотные черные, ногу я не видела, когда вечером сняла колготы, полноги было фиолетового цвета - как оказалось, лопнул сосуд. Как мне потом объяснили, в этот период у меня была очень низкая свертываемость, это повлияло на прочность сосудов, крови много "вылилось". В результате у меня образовалась гематома на ноге с наружной стороны нижней трети бедра, очень болезненная при пальпации, отек в этом месте. Мне снова назначили строгий постельный режим, продлили госпитализацию, снизили дозу варфарина, прокапали вессел дуэ ф, делали повязки с димексидом на область гематомы.
Выписали 01.07, к этому времени боль в ноге осталась только в районе гематомы, по УЗИ началась реканализация вен, передвигалась я на костылях без опоры на ногу, в области гематомы уплотнения крайне болезненные. Доза варфарина 0,5 таблетки, уровень МНО меньше 2, назначили компрессионное белье 1 класса, меньше двигаться и нагружать ногу.
07.07 консультация ангиохирурга в областной больнице. Диагноз - подострый подвздошно-бедренный флеботромбоз слева, по УЗДГ есть реканализация. Назначили ксарелто 6 месяцев в дозировке 20 мг ежедневно (на тот момент МНО 1,79, ПТИ 62%), компрессия 1 класса постоянно, детралекс 2 месяца, повторное УЗИ через 6 месяцев, пролечивание каждые полгода в стационаре, лиотон на область гематомы до рассасывания "шишек".
25.07.2016 по настоянию врача сдала анализ, МНО 1,44, ПТИ 79 %. С 09.07 принимаю ксарелто, но хирург в поликлинике считает, что МНО все равно должен быть выше. В начале ходьбы бывает хромота (потом колено "разрабатывается"), к вечеру вижу и чувствую отек на левой ноге в районе колена, область гематомы в покое и при ходьбе безболезненная, при прощупывании небольшая боль, "шишки" уменьшились, к вечеру краснота в области гематомы становится заметнее. Почитав форум, поняла, что мои компрессионные колготы неэффективны (в настоящее время ношу противоварикозные 1 класса, изготовителя не помню, коробка потерялась, на ноге смотрятся как плотные капроновые колготки).
Измерения ног 27.07. Утром не вставая: лодыжка в узком месте - левая 21,0 см, правая 21,5 см; голень в широком месте - левая 35,5 см, правая 34,5; нижняя часть бедра сразу над коленом - левое 41,0 см, правое 42,5 см; бедро широкая часть - левое 62,0 см, правое 64,0 см. Вечером: лодыжка - левая 22,0 см, правая 21,0 см; голень - левая 35,0 см, правая 34,0 см; верхняя часть голени под коленом - левая 35,5 см, правая 33,5 см; нижняя часть бедра над коленом - левое 42,0 см, правое 39,5 см; бедро посередине - левое 52,0 см, правое 48,5 см; бедро широкая часть - левое 65,0 см, правое 62,0 см.
Мои вопросы:
1. Могу я успокоить хирурга поликлиники, что уровень МНО ниже 2 норма, так как я принимаю ксарелто, а не варфарин?
2. Планирую съездить в областной центр, поискать более качественный трикотаж. Мне лучше остановиться на качественном трикотаже 1 класса или взять 2 класс (я склоняюсь к последнему)? Список производителей хорошего трикотажа на форуме нашла.
3. Имеет ли значение "высокое" расположение тромбов (в паховой области) для выбора вида трикотажа - гольфы, чулки или колготки? Мне в данный момент колготы косить удобно, но в дальнейшем хотелось бы и гольфы носить, они с брюками удобнее.
4. Если сейчас начну носить трикотаж 2 степени, как понять, что мне уже можно на 1 степень перейти - не должно быть отеков, либо какой-то промежуток времени должен пройти, или еще что-то?
5. Ангиохирург назначил компрессионный трикотаж пожизненно. Мне это понимать буквально, или я могу через пару-тройку лет при отсутствии жалоб проговорить с врачом вопрос отмены компрессии?
6. Можно ли мне совершать поездки за рулем продолжительностью примерно 1 час, в длительных поездках через какой промежуток времени и на сколько минут сделать перерыв (походить вокруг машины и пр.)? По своему небольшому городу на короткие поездки езжу без проблем.
7. Планирую гулять пешком по вечерам для физнагрузки. Есть ли какие-то рекомендации по продолжительности? Когда мне можно начать гулять - уже сейчас или подождать, пока отеки и тяжесть в ногах уменьшатся (сейчас и без прогулок к вечеру чувствую усталость в ногах, хотя на работе сижу)? Можно ли мне впоследствии заниматься йогой (в трикотаже)?
8. Правильно я поняла, что в будущем беременность и роды мне не противопоказаны, но будут необходимы консультации ангиохирурга, флеболога, прием антикоагулянтов и компрессионный трикотаж во время беременности и после родов?
9. По зачатию. Правильно я понимаю, что стимуляция мне противопоказана полностью (диферелин, гонал и другие препараты), или только регулон? Разрешено ли будет ЭКО в естественном цикле без гормональной стимуляции?
10. Есть ли мне смысл провериться на тромбофилии?
11. Если буду обращаться к врачу платно, целесообразнее консультироваться у ангиохирурга или у флеболога?
Заранее извиняюсь, если сообщение слишком длинное, старалась описать все поподробнее.

[Kirovchanka]

Еще вложения. Фотографии ног утром и вечером тоже есть, но вложить уже не могу...

[Kirovchanka]

Влезли только маленькие фотографии

[Kirovchanka]

За сегодняшнюю ночь отек не уменьшился, утром правая лодыжка 21,0 см, левая 22,0 см, косточка на внутренней части лодыжки почти не видна.
Появился 12 вопрос: как долечивать остеохондроз, если совместно с ксарелто не рекомендованы НПВС? Подождать окончания приема? Спина иногда беспокоит, но немного пока.

[Iluhin]

1. Могу я успокоить хирурга поликлиники, что уровень МНО ниже 2 норма, так как я принимаю ксарелто, а не варфарин?

Контроль МНО не нужен, как и написал ангиохирург. МНО не дожно повышаться на фоне приема Ксарелто.

2. Планирую съездить в областной центр, поискать более качественный трикотаж. Мне лучше остановиться на качественном трикотаже 1 класса или взять 2 класс (я склоняюсь к последнему)? Список производителей хорошего трикотажа на форуме нашла.

Формально положено вообще третий класс, но, скорее всего, будет достаточно второго и с него легче начать. При неэффективности - переход на третий. Ищите и покупайте нормальный трикотаж (стандарт RAL 387) 2 степени компрессии, чулки.

3. Имеет ли значение "высокое" расположение тромбов (в паховой области) для выбора вида трикотажа - гольфы, чулки или колготки? Мне в данный момент колготы косить удобно, но в дальнейшем хотелось бы и гольфы носить, они с брюками удобнее.

В моем представлении пока лучше трикотаж выше колена. У колгто нет примуществ перед чулками, но если Вам такой тип удобнее - можно и колготы. Чулки практичнее в том смысле, что пару можно использовать на одну ногу чередуя. И дольше прослужат, и проще со стиркой просушкой.

4. Если сейчас начну носить трикотаж 2 степени, как понять, что мне уже можно на 1 степень перейти - не должно быть отеков, либо какой-то промежуток времени должен пройти, или еще что-то?

Я бы не планировал снижение степени компрессии раньше, чем весной следующего года.

5. Ангиохирург назначил компрессионный трикотаж пожизненно. Мне это понимать буквально, или я могу через пару-тройку лет при отсутствии жалоб проговорить с врачом вопрос отмены компрессии?

Не буквально. Шансы без последствий избавиться от компрессии есть, но пока их обсуждать бессмысленно.

6. Можно ли мне совершать поездки за рулем продолжительностью примерно 1 час, в длительных поездках через какой промежуток времени и на сколько минут сделать перерыв (походить вокруг машины и пр.)? По своему небольшому городу на короткие поездки езжу без проблем.

Длительным вынужденным положением ДО тромбоза считается 6 часов. На случай уже имеющегося - данных нет. Придется определять это эмпирически. Я бы ориентировался примерно на 4 часа.

7. Планирую гулять пешком по вечерам для физнагрузки. Есть ли какие-то рекомендации по продолжительности? Когда мне можно начать гулять - уже сейчас или подождать, пока отеки и тяжесть в ногах уменьшатся (сейчас и без прогулок к вечеру чувствую усталость в ногах, хотя на работе сижу)? Можно ли мне впоследствии заниматься йогой (в трикотаже)?

Чем Вы активнее - тем лучше, при условии адекватной компрессии. Активность - важно.

8. Правильно я поняла, что в будущем беременность и роды мне не противопоказаны, но будут необходимы консультации ангиохирурга, флеболога, прием антикоагулянтов и компрессионный трикотаж во время беременности и после родов?

Не противопоказаны. Но риски и тактику профилактики тромбозов обязан определять акушер-гинеколог. Если ему нужен совет флеболога - его право, равно как и не учитывать эти советы. Но антикоагулянтная терапия при планировании беременности - сфера ответственности акушера-гинеколога. Ищите грамотного.

9. По зачатию. Правильно я понимаю, что стимуляция мне противопоказана полностью (диферелин, гонал и другие препараты), или только регулон? Разрешено ли будет ЭКО в естественном цикле без гормональной стимуляции?

Опять таки, это вопросы к акушеру-гинекологу, который специализируется на применении репродуктивных технологий. Очевидно, что в связи с перенесенным тромбозом Вы автоматически относитесь к категории очень высокого риска рецидива ВТЭО и профилактика гепаринами должна проводиться максимальная ( и до, и после родов). Подробнее здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

10. Есть ли мне смысл провериться на тромбофилии?

Вопрос не имеет однозначного ответа. Лично я бы рекомендовал обследование.

11. Если буду обращаться к врачу платно, целесообразнее консультироваться у ангиохирурга или у флеболога?

И тот, и другой должны все знать.

[Kirovchanka]

Спасибо вам большое, Евгений Аркадьевич.