Контрикал у новорожденных

[vlg_asb]

Уважаемый Алекс_MD!
Вы представляете себе врача, в таком роддоме, в каком работает Ирина? Что ждет неонатолога, если он начнет с родителями обсуждать назначения доцента кафедры?
Увы! в наших роддомах вообще редко обсуждают с родителями план лечения их ребенка.
Но предположим:

Др. - Вашему ребенку вчера назначили контрикал. Надеюсь, Вам известен механизм его действия, показания и противопоказания?
Мама. – Вообще-то нет…
Др. – Я думаю, что Вашему ребенку он не показан т.к….
Мама: - Согласна. Может быть, Вы его отмените?
Др. – Не могу, это надо согласовать с зав. отделения… Она считает по-другому. Впрочем, Вы можете написать отказ от этого назначения. Подпишитесь здесь и здесь. Я отменю.
…

Этот разговор через некоторое время будет известен всем.
Далее последует бурное обсуждение. Интересно, чем закончится эта научная дискуссия?
Надеюсь, в споре родится истина. Но, скорее всего, истина будет состоять в том, что доктор нарушил этические принципы и субординацию. Еще 2-3 таких спора – и доктора больше не будет! Хотя, вероятно, Вы напишете в ответ, что «все не так печально».

[Melnichenko]

Давайте распространим презумцию невиновности даже на кафедру \ доцента ,где работает Ирина . Давайте попробуем верить , что врачебные конференции \ опыт \ деликатное . но твердое поведение молодого специалиста могут многое изменить .
Пршу поверить - знаю , что говорю ...."Я сама была такою - триста лет тому назад "..

[YuriTop]

Сценарий описанный выше весьма реален.

Существует РАСПМ, но кто выполняет данные протоколы и рекомендации?

вот вот мы не можем добиться выполнения собственных протоколов и смотрим за "горизонт".

Вы уже читали Юрия Топ о желтухах - везде ищется инфекция

Уважаемая PIV. -"Врач должен быть не только не брезгливым, но и внимательным (из анекдота)" Инфекция ищется не везде, а там где клиника, анамнез матери и другие данные говорят о необходимости исключить инфекционную патологию.
P.S. Если у Вас в городе есть гепатитный центр поглядите на досуге на детишек 4-5 лет с "криптогенным" циррозом печени и мнение о желтухах будет иным.

[vlg_asb]

Уважаемый Юрий!

Просто, интересно, Вы не изучали лекарственную нагрузку у этих детей за 4-5 лет? В наших больницах (уже с роддома) большинство детей получали не один препарат, среди которых могли бы оказаться и потенциально гепатотоксичные, поскольку отдаленные побочные действия некоторых из них не изучены. Например, 4-5 лет назад антибиотики получали большинство детей уже в роддоме. Большинству детей выставлялся диагноз ППЦНС. Редко кто из них не испытывал на себе экспериментальные методики кафедр. Может быть, здесь поискать тайну криптогенных гепатитов?

[alex_md]

Пациентов нужно уважать и не считать их глупее себя. Диалог может быть совсем другим.

Врач:
У вашего ребенка имеет место регургитация - процесс, когда часть желудочного содержимого попадает в желудок. К сожалению мы не знаем почему это происходит, но предполагаем, что причиной может быть нарушение работы мышц нижнего отдела пищевода, которое со временем нормализуется в большинстве случаев. Наша кафедра предполагает, что в некоторых случаях причиной может быть инфекция. Вести вашего ребенка мы будем следующим образом ...... в том числе возможно использование препарата Х - эффективность которого не подтверждена, но вероятно он безопасен. Есть ли у вас вопросы?

Родитель ребенка: Так нужен ли ему препарат Х?

Врач: Как я уже вам сказал - эффективность препарата для лечения данного состояния не подтверждена клиническими испытаниями. У вас есть право отказаться от любого метода диагностики и лечения.

Пациент: Я не хочу, чтобы на моем ребенку давали препарат с неподтвержденной эффективностью. (Вариант: Я хочу, чтобы вы давали ему препарат Х несмотря на то, что его эффективность не подтверждена потому, что я доверяю мнению доцента Д....)

Врач: Согласны ли вы с остальным планом лечения?

Пациент: Ну, вы мне все очень хорошо объяснили, думаю, что согласен.


Кто может вас осудить за предоставление объективной информации пациентам?

[YuriTop]

Подход Alex_MD -подход здравомыслящего специалиста. Хоть я и не всегда бываю согласен с ним, но в данном случае для таго диалога не нужна даже EBM.

vlg_asb это повод для исследования. Еще раз поясню свою позицию: я не требую всем ставить диагноз ВУИ, гепатиты гипоксия или еще что-то другое. Мода на массовые диагнозы не прошла до сих пор. Однако вредны любые перекосы как в одну так и в другую сторону. Насчет гипербилирубинэмии например другой перекос, когда ребенка с явным гепатитом и соответствующей клиникой (АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин) ведут по стандартам и делают фототерапию и т.д. А на предложения проверить его на специфику отмахиваются и говорят -"ну опять вы со своими инфекциями". И о чудо, ведь все само проходит через месяц (а гепатит вообще сам проходит-клиника), вот вам потенциальный "хроник".

[Vladlen]

Сообщение от YuriTop

Насчет гипербилирубинэмии например другой перекос, когда ребенка с явным гепатитом и соответствующей клиникой (АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин) ведут по стандартам и делают фототерапию и т.д. А на предложения проверить его на специфику отмахиваются и говорят -"ну опять вы со своими инфекциями".

Уважаемый Юрий!
Это Вы о каких стандартах говорите?

[Vladlen]

Сообщение от YuriTop

Насчет гипербилирубинэмии например другой перекос, когда ребенка с явным гепатитом и соответствующей клиникой (АСТ, АЛТ, тимоловая проба, билирубин) ведут по стандартам и делают фототерапию и т.д. А на предложения проверить его на специфику отмахиваются и говорят -"ну опять вы со своими инфекциями". И о чудо, ведь все само проходит через месяц (а гепатит вообще сам проходит-клиника), вот вам потенциальный "хроник".

Юрий,
не существует стандартов ведения гипербилирубинемии новорожденного, согласно которым детям с "гепатитом" проводится фототерапия. По существующим стандартам, кстати, определение АлАТ, АсАТ и тем более - тимоловой пробы(?) не проводится всем новорожденным с гипербилирубинемией.
При отсутствии соответствующих анамнеза и клинической картины, говорящих о возможности того, что причина гипербилирубинемии - патология печени и\или желчевыводящих путей, изначально предполагается, что причина желтухи - непрямая гипербилирубинемия, т.о. в протокол обследования таких детей (кроме всего прочего) входит определение общего билирубина, но не его фракции. При продолжении желтухи (у находящихся на искусственном вскармливании - до 2 недель,у находящихся на естественном вскармливании - до 3 недель) определяеются фракции билирубина и, в случае прямой гипербилирубинемии, начинается соответствующее обследование.
В иных случаях, когда есть основания изначально предполагать, что причина гипербилирубинемии - патология печени и\или желчевыводящих путей, обследование проводиться по другому, в зависимости от подозреваемой патологии. И уж, конечно, (повторюсь) детям с прямой гипербилирубинеминй не проводится фототерапия по общеизвестным причинам.
Так что, давайте без перекосов

[YuriTop]

Согласен небольшой перекос был. Так сказать эмоциональный выброс на недавний клинический случай.
Однако опять сошлюсь на стандарты оказания медицинской помощи детям.
раздел Другие виды перинатальных желтух. №2 шифр. 774
Описаны требования по объему исследований и в том числе исследования на внутриутробные инфекции.
P.S. Не всегда прямой билирубин выявляется при вирусном гепатите, хотелось бы но увы.

[PIV]

Уважаемый Юрий Т!
Вы считаете, что в периоде новорожденности распространены вирусные гепатиты?
У нас в роддоме определются и фракции билирубина и трансаминазы у детей. При этом если происходит повышение трансаминаз до верхней границы нормы, то есть до 1, и сохранении желтухи на уровне 140-160 мкмоль/л к 6 суткам - ребенку обеспечены антибиотики и перевод в инфекционную больницу.
Юрий! А какое увеличение трансаминаз в периоде новорожденности является диагностическим критерием гепатита?
При вирусных гепатитах - покрайней мере, должны быть повышены в несколько раз, иногда в десятки.
В своей практике я видела ребенка с вирусным гепатитом С без желтухи, но трансаминазы у него были в районе 356-400Ед. При этом клинику она рзвернул не в периоде новорожденности, а в возрасте 4,5 мес, у него мать была носителем HCV, а у отца был гепатит С, и только после обследования ребенка, родители обследовались и начали лечение, у родителей тоже желтухи не было.
С уважением Ирина

[YuriTop]

Уважаемая PIV

Вы считаете, что в периоде новорожденности распространены вирусные гепатиты?

Пожалуйста не передергивайте. Гепатит это совсем не обязательно гепатитС или В, здесь могут быть замешаны микоплазмы, ЦМВ, герпес, хламидии и еще много инфекций. Я пишу о другом. Например по данным отделений раннего возраста №-ской инфекционной больницы в нашем городе около 25% детей с гипербилирубинемией имеет повышение активности трансаминаз от подпороговых значений до очень высоких. Наверное имеет смысл разобраться с ними?
Кстати, очень высокий уровень АСТ и АЛТ не характерен для вирусного гепатита С. Есть формы инфекции текущие с постоянно нормальным уровнем трансаминаз и это большая проблема для решения о тактике действий. Трансаминазы при HCV это суррогатный показатель и их активность не всегда коррелирует с тяжестью процесса и со степенью некрозовоспалительных изменений в печени (в отличие от гепатита В) При ЦМВ есть тоже особенности.
Теперь посмотрите на данные В.Ф. Учайкина (1999-2003) об этиологической структуре вирусных гепатитов у детей до года - выводы делайте сами
Гепатит С-41,5%
Гепатит В-36,6%
Гепатит ЦМВ -7,3%
Гепатит А - 4,9%
Гепатиты неустановленной этиологии -9,7%
Еще раз повторюсь, я не требую поголовно всех обследовать на TORCH, однако, если есть для этого основания их надо исключить.

[PIV]

Юрий Т!
Какие критерии, диагностические признаки в периоде новорожденности свидетельствуют о том, что желтуха новорожденного инфекционного генеза.
В работе уважаемого Учайкина говорится о гепатитах у детей до 1 года, а не у новорожденных.
И вообще с темы о контрикале мы плавно перешли на желтуху новорожденного.
Уважаемый Юрий!
Вы считаете обоснованным применение контрикала у новорожденных?
И других препаратов, клиническая эффективность которых не доказана, но они "работают" как говорят наши доценты и т.д.
С уважением Ирина

[vlg_asb]

Уважаемый Юрий!

Удалось ли Вам заметить, что есть по крайней два мировоззренческих подхода к неонатальным желтухам. Они представлены здесь на форуме в крайнем виде, как два самых удаленных полюса. Один из них – общепринятый в цивилизованной медицине благосклонный подход к желтухам. Его очень точно отразил Владлен одной фразой. Дети считаются здоровыми, несмотря на их гипербилирубинемию, пока они хорошо себя чувствуют и пока желтуха не затягивается. Врач, отражающий это мировоззрение, верит, что большинство желтых детей здоровы, не назначая им никаких других анализов кроме общего билирубина.

Вторую позицию выражаете Вы, уважаемый Юрий, когда предлагаете искать инфекцию у всех детей, гипербилирубинемия у которых сохраняется более 10 дней. Вероятно, последняя точка зрения является общей на Вашей кафедре, т.е. и на Вашем факультете усовершенствования врачей. Не задумывались ли Вы над тем, что Ваша точка зрения определяет действия медицинских учреждений целого большого региона страны? На чем она основана? Не кажется ли Вам, что она основана лишь на гипотезах, опасениях и предположениях может быть всего лишь одного человека? Причем, очень может быть, что этот человек – Вы? Представляете, какова может быть ответственность перед такой мамой, которая родила совершенно здорового ребенка, кормит его грудью, и могла быть счастливой, но ей не повезло, что она родила в роддоме, который курируется кафедрой, о которой, например, рассказывает Ирина. Что их по Вашему заставляет переводить совершенно здорового ребенка в инфекционную больницу, только из-за того, что у него (как и у многих здоровых детей) повышен непрямой билирубин в возрасте 6-7 суток. И не говорите мне, что пребывание в таких учреждениях полезно для здоровья этого ребенка и благополучия этой семьи.

[YuriTop]

Ирина

Вы считаете обоснованным применение контрикала у новорожденных?

читайте мои первые постинги в этой дискуссии.

критерии, диагностические признаки в периоде новорожденности свидетельствуют о том, что желтуха

Vladlen на эту тему публикует задачки. Критерии описаны у Шабалова, Дворкина, Учайкина.

vlg_asb

Дети считаются здоровыми, несмотря на их гипербилирубинемию, пока они хорошо себя чувствуют и пока желтуха не затягивается.

С этим я согласен.

Врач, отражающий это мировоззрение, верит, что большинство желтых детей здоровы, не назначая им никаких других анализов кроме общего билирубина.

а с этим нет. Затяжная желтуха не есть нормальное состояние.

Не кажется ли Вам, что она основана лишь на гипотезах, опасениях и предположениях может быть всего лишь одного человека?

Кроме собственных гипотез есть литературные данные.

предлагаете искать инфекцию у всех детей, гипербилирубинемия у которых сохраняется более 10 дней

я писал, что это моя личная точка зрения и я не претендую на монополию истины. Но стараюсь ее обосновать. Проблема в том, что оценивается не одна желтуха оценивается анамнез матери, физикальное состояние новорожденного, другие анализы кроме определения биолирубина и только на основании нескольких критериев мы можем делать выводы.

непрямой билирубин в возрасте 6-7 суток

я писал о затяжной свыше 10 суток

[vlg_asb]

К вопросу об объективности информации. В случаях с желтухами, в нашем роддоме родителям читается целая лекция о физиологической желтухе и методах ее лечения. Как-то в народе этот вопрос обрастает нелепыми слухами и страхами. Одно время среди родителей было распространено мнение, что «в роддоме завелась желтуха, и из-за этого очень многие дети попадают в больницу». Нам приходится давать позитивную подробную информацию, призванную успокоить родителей. Во всем этом есть очень противная часть – показания к началу фототерапии. Чтобы быть честными, приходится говорить, что во всем мире при таком уровне билирубина не проводят фототерапию, но мы начинаем ее, т.к. у нас (в роддоме, городе, регионе) пока принято это лечить.

Еще одна вещь: в нашем роддоме советуют кормить грудью, причем каждую маму мы стараемся успокоить, что ребенок при этом у нее, скорее всего, будет здоров, а небольшое повышение билирубина может сохраняться до 3-х недель, как естественное продолжение физиологической желтухи. Ей советуют спокойно кормить, и никаких анализов на билирубин сдавать не придется (до 3-х недель, по крайней мере). Не встретится ли на пути этой мамы врач, который имеет иные взгляды на затяжную желтуху? Представляете, что ждет этого ребенка? Не должны ли мы выработать общий подход к понятию «затяжная желтуха»?