Рецидивные пептические язвы

[alexdr]

Хорошо, я переведу. В той ссылке утверждалось, что в исследованиях не было найдено связи между щадящими диетами и естественной историей течения пептической язвы... Хотя "щадящие" диеты традиционно и рекомендовались пациентам с пептической язвой, было установлено, что они в достаточной мере являются стимулирующими обкладочные клетки, при этом не было показано никакого преимущества этих диет в предупреждении или лечении зявенной болезни. Вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ссылку, кажется, уже публиковали для Вас. Там можно вкратце ознакомится с современными принципами терапии пептической язвы. В частности:

Diet
No special diet is required.

[andrey_124]

Получается, отечественным авторам верить нельзя, ведь ни о какой доказательности в исследованиях речь не идёт. Но ведь не с потолка ведь они берут свои рекомендации, тем более такого уровня как ведущий институт хирургии г. Киева. Наверно в России дела обстоят не намного лучьше?

[alexdr]

Верить на слово вообще никому нельзя. Ни украинским, ни российским, ни западным авторам. Медицина - это не религия и понятие веры здесь неуместно. Либо есть исследования с внятным дизайном из которого видны, напр., методические ошибки или наоборот, ясно что выводы, полученные на его основе обладают высокой степенью доказательности. Либо таких исследований нет. Фсе... Ничего другого пока в медицине не придумали... Сорри.

[LupusDoc]

Сообщение от andrey_124

Согласен! Подскажите в данной клинической ситуации: пациент С. 45 лет был обследован у нас в клинике з диагнозом пептическая язва области пилоропластики. Из анамнеза: в 1995 произведено селективная ваготомия с иссечением перфоративной язвы ДПК и пластикой по Джаду. Через год пептическая язва области пилоропластики. Ежегодно лечился у гастроентерологов, про водилась эрадикационная терапия( кларитромицин, хиконцил, ментронидазол, разные комбинации этих препаратов в разные годы). При обследовании: Н.руlori-позитивный, рН-менрия- умеренная гиперацидность.
Подскажите тактику лечения в данном клиническом случае.

Извините, что сразу не ответил - не увидел Вашего вопроса вовремя.
Что бы я сделал:
1. Эрадикация H.pylori по схеме второй линии - ингибитор протоновой помпы в полной дозе (например, омепразол 2 раза в сутки по 20 мг) + висмута субцитрат 240 мг 4 раза в сутки + метронидазол 500 мг 4 раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки на 14 дней - затем обязательный контроль эрадикации.
2. Если эрадикация этой схемой оказывается безуспешной - повторная гастроскопия, биопсия и культуральное исследование H.pylori с чувствительностью к антибиотикам. Если такое исследование невозможно, то пробовал бы эрадикацию левофлоксацином.
3. Рассмотрел бы возможность пролонгированной терапии ингибитором протоновой помпы в полной дозе в течение 6-8 недель, если симптомы сохраняются, то повторная гастроскопия и если язва не зарубцевалась - решение вопроса о хирургическом лечении.
4. Использовал бы в лечении по возможности качественные препараты, избегая индийских, египетских и российских дженериков. Оценил бы комплайенс пациента, хотя бы очень приблизительно (например, попросить вести дневник приема препаратов и приносить использованные упаковки по окончании лечения).

[andrey_124]

Сенкс! Уточните, пожалуйста, дозировки и режим приёма левофлоксацина для эрадикации

[LupusDoc]

Сообщение от andrey_124

Сенкс! Уточните, пожалуйста, дозировки и режим приёма левофлоксацина для эрадикации

В клинических испытаниях оценивалась схема пантопразол 40 мг + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 250 мг (все препараты 2 раза в сутки) в течение 10 дней. Можно использовать другие ИПП в эквивалентной дозе. Есть сравнительные испытания, которые показали приблизительно равную эффективность трех режмов приема левофлоксацина - 250 мг 2 раза в сутки, 500 мг 1 раз в сутки и 250 мг 1 раз в сутки. Но пока рекомендовать альтернативные режимы преждевременно.

[andrey_124]

Хороший обзор, на основе Маастрих-3. Всё вроде бы верно,но интересно другое: Measurement of acid secretion is not useful in the routine evaluation of PUD.
Вы не будете отрицать, что существует % больных, на которые ИПП не действуют вообще, или продолжительность их действия меньше установленой, как у брендов, так и у генериков. Это подтверждается данными суточной рН-метрии
Предлагаю продолжить дисскусию на форуме врачей.

[alexdr]

Если Вы о статье на eMedcine, то наверное, обратили внимание, что статья американская, а Маастрихтские консенсусы - они европейские. Так повелось, что для американцев европейские консенсусы не указ. Другой вопрос, что эвиденс и там и там очень схож, потому и такое сходство в рекомендациях.

Я был бы признателен за аргументы в поддержку полезности измерения кислотности желудка в терапии пептической язвы, за эвиденс, говорящий о необходимости проведения оных при пептической язве, а также цитирование рекомендаций, говорящих о том, что у пациентов с пептической язвой следует измерять эту самую кислотность.

Что касается суточного мониторирования pH, то этот метод является весьма ценным... напр., в оценке ГЭРБ, при наличии жалоб и отсутствии визуальных изменений слизистой пищевода.

Ambulatory intraesophageal pH monitoring is the standard for establishing pathologic reflux. [132] [133]
[skipped]
A critical limitation of esophageal pH monitoring is that there exists no absolute threshold value that reliably identifies GERD patients. Studies comparing patients with endoscopic esophagitis who underwent pH tests report sensitivities from 77% to 100% with specificities from 85% to 100%.[133] However, these patients with esophagitis rarely need pH testing; rather, patients with normal endoscopy and suspected GERD benefit most from this test. Unfortunately, data on these patients are less conclusive, with considerable overlap between controls and nonerosive refluxers.[133]

Источник - Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.

[andrey_124]

An extensive metabolizer with recurrent ulcer responding to high dose of lansoprazole.Higuchi K, Tanabe S, Koizumi W, Nakayama N, Sasaki T, Nagaba S, Saigenji K, Katada N.
Department of Gastroenterology, Kitasato University East Hospital, Sagamihara, Kanagawa, Japan. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

A 51-year-old man underwent surgery for duodenal ulcer in 1983. Ulcer recurred several times. Recently, the patient was receiving 30 mg/day of lansoprazole. On June 15, 2001 hemorrhagic recurrent ulcer was diagnosed. Analysis of CYP2C19 enzyme genotype indicated that the patient was a heterozygous extensive metabolizer, suggesting that 30 mg/day of lansoprazole did not produce effective concentrations of drug in the serum. The dose of lansoprazole was increased to 60 mg/day, and intragastric pH monitoring revealed that a pH > or = 3 was maintained for 99.8% of a 24-hour period, as compared with a previous value of 88.3%. After 3 weeks of treatment, endoscopic examination showed that a red scar had formed at the ulcer site.

24-h recording of intragastric pH: technical aspects and clinical relevance.van Herwaarden MA, Samsom M, Smout AJ.
University Hospital Utrecht, Dept. of Gastroenterology, The Netherlands.

BACKGROUND: Information about gastric acid secretion and gastric acidity can be obtained using several techniques but, presently, continuous intragastric pH recording is probably the one applied most frequently. This paper aims to review the technical aspects and some important applications of intragastric pH monitoring in research and clinical practice. METHODS: Literature review. RESULTS: Most studies on intragastric pH are performed with either glass or antimony electrodes. Optimal measurement of 24-h intragastric pH requires accurate calibration of the pH measuring system, exact positioning of the pH electrodes, and a sufficient sample rate. Depending on the aim of the study the results of intragastric pH monitoring are expressed either as median H+ activity or as median pH values. Gastric acidity shows a circadian rhythm, modified by buffering meals and nocturnal duodenogastric reflux. In health, age, gender and smoking habits are known to influence gastric acidity. In duodenal ulcer disease an increased gastric acidity is found and in patients with gastric ulcer gastric acidity is decreased. In GERD, no relation between reflux oesophagitis and gastric acidity is found. Helicobacter pylori affects intragastric pH most pronounced during acid inhibitory therapy, both in DU patients and in healthy subjects. In the absence of H. pylori the effect of proton-pump inhibitors on intragastric pH is much less than in the presence of the microorganism, whereas the effect of ranitidine on intragastric pH is barely affected by the H. pylori status. CONCLUSIONS: Despite some limitations, intragastric pH monitoring provides important information about gastric acidity.

[alexdr]

Доктор, а зачем именно Вы запостили сюда эти две цитаты. Кстати, здорово было бы еще увидеть когда и где эти работы были опубликованы, но не суть. Я нашел библиографические данные. Первая работа опубликована в 2004 году, вторая - в 1999. Какую именно свою мысль Вы хотели подтвердить этими резюме или какую именно мою мысль Вы ими хотели опровергнуть? Напомню, мы речь вели о

Сообщение от alexdr

Я был бы признателен за аргументы в поддержку полезности измерения кислотности желудка в терапии пептической язвы, за эвиденс, говорящий о необходимости проведения оных при пептической язве, а также цитирование рекомендаций, говорящих о том, что у пациентов с пептической язвой следует измерять эту самую кислотность.

Разве в приведенных Вами абстрактах содержится что-либо отвечающее на поставленные вопросы? Что касается оценки дуоденогастрального рефлюкса, то не стоит применять мониторирование внутрижелудочного pH из-за ненадежности метода. Дуоденогастральный рефлюкс должен оценивается количественно, напр., с помощью упоминавшегося суточного мониторирования интрагастральной желчи с помощью устройства Bilitec, поскольку неправильно говорить о дуоденогастральном рефлюксе вообще. Это - физиологическое явление. Правильно говорить об избыточном дуоденогастральном рефлюксе.

[andrey_124]

В первом абстракте рН-мониторинг был использован в качестве контроля ефективности назначеного ИПП.
Во втором абстракте указано применение рН -метрии, циркадные изменения кислотности, влияние ДГР на уровень рН.
По поводу диагностики ДГР, я с Вами согласен. рН-метрия здесь имеет ориентировочное значение.

[alexdr]

Уважаемый Андрей, спасибо за перевод. Но я умею читать. Первая цитата - это так называемый case report. У пациента с пептической язвой, рефрактерной к стандартной терапии, стали искать причину этой рефрактерности. Нашли генетический дефект, приводящий к слишком быстрой метаболизации препарата. Адекватность вновь подобранной дозы подтвердили мониторированием внутрижелудочного pH. Прекрасно! Теперь, прочтя это сообщение, мы вспомним, что рефрактерность пептических язв к лечению может быть обусловлена описанной причиной. Мы также вспомним о том, что в такой ситуации мы можем оттитровать необходимую дозу блокатора протонной помпы описанным способом. Но какой еще вывод можно сделать из этого сообщения? Неужели тот, что отныне каждому пациенту с пептической язвой нужно проводить исследование кислотности этим или каким-либо иным способом? Кстати, сколько пациентов с генетическим дефектом, подобным описанному, прошло перед Вашими глазами? Напомню, какая именно фраза вызвала Ваше недоумение:

Measurement of acid secretion is not useful in the routine evaluation of PUD.

По поводу второго абстракта опять ничего не понял. Причем здесь циркадные изменения кислотности? Каким образом рутинное измерение внутрижелудочного pH сказывается на Вашей конкретной клинической практике? Как именно полученные результаты суточного мониторирования внутрижелудочного pH будут модифицировать назначенную Вами терапию? И какое отношение к терапии пептических язв имеет влияние дуоденогастрального рефлюкса на внутрижелудочный pH? Не понимаю...

[andrey_124]

Уважаемый Александр, Вы не станете отрицать роль кислотного фактора в патогенезе язвенной болезни. Принято считать, что язва ДПК, как правило, связана в повышенным уровнем кислотности, при язве желудка кислотность может быть на уровне нормацидности или даже гипоацидности и здесь терапия будет направлена больше на хеликобактер и восстановление слизистого барьера. Отдельную группу составляют пациенты с рецидивными язвами, пептическими язвами после операций(резекции, ваготомии). Для установление причины рецидива (хеликобактер, сохранёная или повышеная кислостность ) может помочь определение рН желудочного сока.
Кроме того, не кажется ли Вам, что назначая ИПП мы заведомо уверены, что препараты будут приводить к повышению рН как минимум > 4 в течение суток, что не будет прорыва кислотности. Может целесообразнеее подобрать режим и суточную дозу ИПП на основе рН-метрии?

[LupusDoc]

Уважаемый Андрей, извините что вклиниваюсь в Вашу беседу, надеюсь ни Вы, ни alexdr не станете возражать

Так вот, по сути Вашего сообщения можно сказать следующее:

1) Роль "кислотного фактора в патогенезе язвенной болезни" весьма преувеличена. В настоящее время можно считать, что есть две основные причины пептических язв - H.pylori и прием НПВС, а также несколько десятков более редких причин. Повышенная кислотность (вне гастрином, т.е. идиопатическая) служит причиной всего около 10% дуоденальных язв. Поэтому делать рН-метрию с диагностической целью нецелесообразно.

2) рН-метрия при рецидивных язвах кажется уже более оправданной, но, как Вы сами заметили, только если исключены другие, более вероятные, причины рецидивов.

3) Ваша мысль

Может целесообразнеее подобрать режим и суточную дозу ИПП на основе рН-метрии?

уже приходила в разные головы и некоторые даже удосужились провести клинические испытания.
1995 год - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] FREE FULLEXT - 50 пациентов, выполнялась рН-метрия на фоне эрадикационной терапии по поводу подтвержденной НР+ язвы желудка или ДПК. Эрадикация амоксициллином в комбинации с омепразолом 40 мг или 80 мг/сут. Оказалось, что при такой (убогой по современным представлениям) схеме эрадикация оказывалась более успешной, если рН в течение суток был выше. НО (!) значимых различий в частоте успешной эрадикации между группами с разной дозой омепразола не выявлено.
1997 год - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - 36 больных с НР+ язвой ДПК проводили эрадикацию амоксициллином и ланзопразолом в разных дозах от 30 до 180 мг/сут и меряли рН. Окзалось, что при разных дозах ланзопразола уровень рН значимо не различался, как не различалась и эффективность эрадикации.
Свежее публикаций не нашел, по-видимому, актуальности нет...
Поэтому использование рН-метрии для подбора дозы ИПП тоже бесперспективно.

Но, может быть, я заблуждаюсь и на самом деле рН-метрия оказывает значимое влияние на исходы лечения пептических язв? Ответить на этот вопрос можно, если Вы, уважаемый Андрей, проведете клиническое испытание. Я могу подсказать его дизайн: оно должно быть рандомизированным контролируемым испытанием, в котором одной группе - основной - будут выполнять рН-метрию и по ее результатам корректировать терапию (из определенного заранее набора препаратов и доз), а второй группе - контрольной - будут делать такую же процедуру, но лечить фиксированной схемой. При этом пациенты не должны знать, проводилась ли им в действительности рН-метрия. Результаты лечения будет оценивать через строго фиксированный промежуток времени эндоскопист, который также не будет знать, кого из пациентов лечили с учетом рН-метрии, а кого - по фиксированной схеме. Результаты этого РКИ Вы опубликуете в уважаемом журнале и, если лечение с использованием рН-метрии окажется более эффективным, мы все будем использовать этот метод в своей практике

[alexdr]

Сообщение от LupusDoc

Уважаемый Андрей, извините что вклиниваюсь в Вашу беседу, надеюсь ни Вы, ни alexdr не станете возражать

У меня опять сломалась одобрялка..