Дифференциальный диагноз трофичеcких язв

[Baculevson]

Добрый день колеги. Хотел бы чтобы к обсуждению присоединились терапевты, хируги, эндокринологи, дерматологи. Несколько раз сталкивался с такими клиническими случаями к тяжелому декомпенсированному пациенту вызывают хирурга с диагнозом трофические язвы голени. При осмотре пациенты упущенные терапевтами с застоем в БКК и МКК: ортостатическое положение, удушье, выраженные отеки, артериальная гипертензия сахарный диабет-декомпенсация. На голенях в средней трети мокнущие экземы(возможно ранее были пузырями) с вторичным инфицированием с гнойным отделямым, непохожие на обычные трофические язвы при декомпенсации венозного кровообращения. Хотя я и не отрицаю, что вторичная венозная недостаточность конечно есть.

Какой здесь диагноз и как правильно лечить если какие-то стандарты.? Так как понятно что только хирургическое лечение эффекта не даст, а когда пытаешься в одиночку лечить первичную патологию потом "все шишки все равно на твою голову"

Можно ли считать описаную мною клиническую ситуацию приговором для пациента и что русская медицина здесь бессильна?

При необходимости буду рад ответить на уточняющие вопросы, главое для себя разобраться как лечить, можно ли амбулаторно или обязательна госпитализация. Если такие пациенты в Европе.

[o_udovichenko]

Хороший вопрос..... Могу высказать свое IMHO
Я, работая в кабинете "Диабетическая стопа" (амбулаторном), регулярно сталкиваюсь с пациентами с сахарным диабетом и трофическими язвами голени.
В большинстве случаев они не имеют характерных признаков "венозных" трофических язв при ХВН (типичная локализация, типичные для ХВН изменения кожи вокруг язвы (гемосидероз, индурация)).

Объяснить их наличие с позиций известных механизмов патогенеза синдрома диабетической стопы тоже не получается.

Один из вариантов - это незаживающие повреждения кожи при массивных отеках (сердечная недостаточность и др.), когда через минимальное повреждение кожи начинается выраженная лимфорея, кожа мацерируется, и ясно, что условия для заживления в этой ситуации плохие.
В ряде случаев первопричиной язвы может быть мокнущая гипостатическая экзема, но затем повреждение кожи может трансформироваться в язву с четкими краями и типичным видом язвы.

Бывают еще трофические язвы голени вследствие артериальной недостаточности (на фоне критической ишемии конечности - провоцируемые случайным повреждением кожи голени) или гиалинозом артериол при тяжелой артериальной гипертензии (ulcus hypertonicum), но у нас это редкость.

Раньше мы считали все язвы голеней при СД венозными язвами (заживлению которых, конечно же, мешает гипергликемия). Но на одной конференции я подвергся за это критике со стороны сосудистых хирургов.
Наверное, правильнее говорить о "трофических язвах голени" как сборной группе, которая может вызываться различными факторами, и часто - в сочетании: ХВН, сахарный диабет, артериальная недостаточность, любой отечный синдром.

В идеале лечением должна заниматься команда специалистов - терапевт, эндокринолог, специалист по лечению ран (за рубежом это обычно среднее специальное образование - podiatrist или tissue viability nurse (появились в Великобритании примерно с 2001 года).

В России часто приходится все делать самому . Но при массивных отеках предположительно вследствие сердечной недостаточности я объясняю пациенту, что "Вам надо консультироваться с кардиологом и оптимизировать лечение сердечной недостаточности, т.к. пока есть такие массивные отеки, шансы на заживление не очень велики".

Исходя из многофакторности происхождения таких язв, можно выявить те факторы, которые на первом месте у данного пациента (например, ХВН и сахарный диабет). Важно не пропустить сопутствующую артериальную недостаточность (пальпация артерий стопы (но диагностическую ценность имеет наличие пульса, но не отсутствие), допплер, дуплекс).

Основные компоненты лечения:
1. Промывание раны нетоксичным для грануляционной ткани раствором (мирамистин, хлоргексидин, но достаточно и физраствора - под достаточным давлением (через иглу, надетую на шприц). Если есть отделяемый струп - очень нежное (бескровное и без боли) его удаление.
2. Наложение атравматичной повязки, не повреждающую раневую поверхность в отличие от марли (Atrauman, Inadine и т.п.). При обильном отделяемом вторичная повязка (которая поверх этого материала) должна обладать высокой впитывающей способностью: например, специальные подушечки Zetuvit. Может потребоваться смена вторичной повязки в первые дни до 3-4 раз в сутки. Но мацерации окружающей кожи быть не должно - иначе будет не заживление, а расширение язвы.
Есть и более "мудрые" современные перевязочные материалы (полиуретановая пена, гидроколлоиды, гидрогели, альгиаты, гидрофильное волокно и др.), но они имеют больше противопоказаний и требуют опыта у медперсонала.
Мазевые повязки однозначно ухудшают заживление при обильном отделяемом.
3. Антибиотики при местных признаках раневой инфекции (по Галену). Часто встречается резистентная флора (в т.ч., госпитальная) - поэтому посев, см. http://forums.rusmedserv.com/forumdisplay.php?f=177 .
4. При явной ХВН - эластичное бинтование поверх повязки (эффективность при лечении трофических язв, насколько я понимаю, является общепризнанной), но оно непереносимо при недостаточности глубоких вен (а кардиогенные отеки - это ведь, по сути, недостаточность глубоких вен )
5. Есть небольшие рандомизированные исследования по применению детралекса и пентоксифиллина при лечении венозных язв с эффектом, но, насколько я понимаю, они недостаточно убедительны (коллеги, поправьте меня, если что).
6. Устранение отеков другого происхождения (кардиогенные, гипоальбуминемические) - соответствующими методами.
7. Компенсация сахарного диабета (если есть).
8. При экземе или мацерации вокруг язвы - кремы с глюкокортикоидами (до 2-3 раз в день) или паста Лассара.
9. Исключить травматизацию этой зоны обувью.

При применении всех этих компонентов лечения (ну, у каждого пациента применяется лишь необходимая часть) заживление происходит примерно у 80% больных. Но требует порядка 2-3 месяцев визитов с интервалом 1-2 недели.

[michmed]

"...лечением должна заниматься команда специалистов", в многопрофильном стационаре. Таких товарищей:

Сообщение от Baculevson

пациенты упущенные терапевтами с застоем в БКК и МКК: ортостатическое положение, удушье, выраженные отеки, артериальная гипертензия сахарный диабет-декомпенсация.

Имхо, все другие варианты не приемлемы.

Сообщение от o_udovichenko

Есть небольшие рандомизированные исследования по применению детралекса и пентоксифиллина при лечении венозных язв с эффектом

Есть исследования, подтверждающие эффективность пентоксифиллина в заживлении венозных язв.
НЕТ исследований, подтверждающих эффективность детралекса в заживлении любых язв.

[Iluhin]

Сообщение от michmed

Есть исследования, подтверждающие эффективность пентоксифиллина в заживлении венозных язв.
НЕТ исследований, подтверждающих эффективность детралекса в заживлении любых язв.

Не могли бы Вы прокомментировать текст из Европейского согласительного документа по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, касающийся медикаментозного сопровождения трофических венозных язв:

Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs
Guidelines According to Scientific Evidence
J INTERNATIONAL ANGIOLOGY Vol. 27, 2008 Reprinted from VOLUME 26 . 2007

Pharmacological treatment of leg ulcers
Healing of venous leg ulcers (stage C6) has been shown to be accelerated in double-blind studies using “micronised purified flavonoid fraction”(MPFF). (187, 411, 444 ) This was confirmed in 2005 by a meta-analysis of 5 trials using MPFF as an adjunct to standard treatment in 723 patients of stage C6 of the CEAP classification. (445 )
Among VADs, the use of horse chestnut seed extract or of hydroxyrutosides failed to demon¬strate superiority over compression in advanced chronic venous insufficiency (258, 446 ) or in prevent¬ing venous ulcer recurrence. (447)
Several trials have suggested that pen-toxifylline may improve venous ulcer healing rates although the magnitude of the effect appears to be small and its role in patient management is unclear. (6, 451, 452)

Перевод:

Лекарственная терапия трофических язв
В двойных-слепых исследованиях МФОФ продемонстрировано ускоренное заживление венозных язв на ногах (стадия C6).187, 411, 444 Эти данные были подтверждены в 2005 г. мета-анализом пяти исследований по применению МФОФ в качестве дополнения к стандартной терапии у 723 пациентов на стадии C6 по классификации CEAP.445
В исследованиях по применению экстракта конского каштана или гидроксирутозидов не удалось показать их превосходство над компрессионной терапией при хронической венозной недостаточности поздней стадии 258, 446 или в плане профилактики рецидивирования венозных язв.447
Несколько исследований дают основания предполагать улучшение процессов заживления язв при лечении пентоксифиллином, хотя этот эффект не слишком велик и значение этого препарата для лечения пациентов неясно.6, 451, 452

Ссылки по флеботропам при язвах по тексту:
187. Glinski W, Chodynicka B, Roszkiewicz J, al. e. The beneficial augmentative effect of micronized purified flavonoid fraction (MPFF) on the healing of leg ulcers: an open, multicentre, controlled randomised study. Phlebology 1999;14:151-7.
411. Guilhou JJ, Dereure O, Marzin L, Ouvry P, Zuccarelli F, Debure C, et al. Efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled versus placebo trial in 107 patients. Angiology 1997;48:77-85.
444. Roztocil K, Stvrtinova V, Strejcek J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol 2003;22:24-31.
445. Coleridge-Smith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:198-208.

Отдельно в работе обсуждаются исследования по действию пентоксифиллина.
Я разделяю Ваш скепсис по возможностям системной терапии язв, но предложил бы другую формулировку:
имеются данные о пользе применения при трофических язвах как пентоксифиллина, так и флеботропных средств. Имеющиеся данные ограничены. Указанные средства могут применяться в лечении трофических венозных язв в качестве вспомогательных средств при отсутствии противопоказаний и непереносимости.
Как-то так, наверное?

[michmed]

Сообщение от Евгений Аркадьевич

Не могли бы Вы прокомментировать текст из Европейского согласительного документа по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, касающийся медикаментозного сопровождения трофических венозных язв:

Я попробую, как смогу.
Предполагая что

Healing of venous leg ulcers (stage C6) has been shown to be accelerated in double-blind studies using “micronised purified flavonoid fraction”(MPFF).

авторы ссылаются на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ](PDF) 2005 года.

Свой вывод я делал на основании заключения систематического обзора 2007 года.
Вот его координаты. К сожалению, ссылку не могу найти. Наверное, этот абстракт сохранился у меня, когда был доступ к какой-то из баз.

EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews Martinez, MJ. Bonfill, X. Moreno, RM. Vargas, E. Capella, D. Phlebotonics for venous insufficiency. [Systematic Review] Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2007.
AN: 00075320-100000000-02160

Выводы:

There is not enough evidence to globally support the efficacy of phlebotonics for chronic venous insufficiency. There is a suggestion of some efficacy of phlebotonics on oedema but this is of uncertain clinical relevance. Due to the limitations of current evidence, there is a need for further randomised, controlled clinical trials with greater attention paid to methodological quality.

Безусловно, соглашусь с Вами, что моя формулировка "НЕТ исследований, подтверждающих эффективность детралекса в заживлении любых язв." не корректна.
Исследования есть.
И с формулировкой предложенной соглашусь, если к "при отсутствии противопоказаний и непереносимости." добавить:
наличие ЛИЧНЫХ свободных средств, количество принимаемых препаратов еще не более 4-х.
С уважением.

[Iluhin]

Я полностью удовлетворен и согласен с дополнениями, спасибо.

[o_udovichenko]

Хочу внести поправку в свой пост (коллеги разъяснили, спасибо):

Непереносимость эластичной компрессии связана не с недостаточностью глубоких вен, но действительно встречается у небольшой части пациентов.

[Skirr]

Сообщение от o_udovichenko

Непереносимость эластичной компрессии связана не с недостаточностью глубоких вен, но действительно встречается у небольшой части пациентов.

Вот что пишут производители эластичного трикотажа о противопоказаниях:

Противопоказания: индивидуальная непереносимость с компонентами сырья изделия, дерматиты различной этиологии, экземы (в первую очередь мокнущие), рожистые воспаления (в острой стадии), тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности, хроническая артериальная недостаточность (ниже 80 мм.рт.ст. в берцовых артериях),гнойное воспаление стоп с изъявлениями у больных сахарным диабетом.

- то есть практически то, что обсуждалось в других причинах возникновения язв.

Я уже пытался обсуждать на этом форуме неэластичную компрессию - а именно цинк-желатиновые повязки Унна.

К сожалению, не смог предоставить по просьбе Владислава Валериевича печатных материалов по данной теме - журнал "Флеболимфология", по-моему, за 2001 год, "канул в Лету" при переезде.

Примерно - рекомендации как [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности
А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, И.А. Золотухин

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Или [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - может, в тему.

ВЕНОЗНЫЕ ЯЗВЫ И КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Jean-Pierre Gobin, MD

ЦЕЛЬ:
представление рекомендаций международного консенсуса по компрессионной терапии (Париж 2002)

...В литературе нет ясных данных о том, что есть разница при применении 4х слойного бандажа, других компрессионных систем и повязки Унна....

Замечу, что мне при работе на приёме в поликлинике обслуживанием населения 40тыс.чел нечасто приходится назначать неэластичную компрессию - от 5 до 10 повязок Унна в год. За 13 лет работы - не более 5 случаев досрочного снятия повязок из-за разных причин (боли, появление обильного отделяемого с запахом и пр.)

Ни в коем случае не настаиваю и не отрицаю вышеперечисленных методов, но как вариант дополняющий...

[drsasha]

Со всем вышеуказанным согласен, в идеале лечение должно проводится комплексно совместно с терапевтом, эндокринолог и хирургом. На мой взгляд, данный клинический случай очень похож на Синдром Марторелла (гипертонические язвы).

Graves JW, Morris JC, Sheps SG. Martorell's hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. J Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):279-83.

[Iluhin]

Сообщение от drsasha

Со всем вышеуказанным согласен, в идеале лечение должно проводится комплексно совместно с терапевтом, эндокринолог и хирургом. На мой взгляд, данный клинический случай очень похож на Синдром Марторелла (гипертонические язвы).

Graves JW, Morris JC, Sheps SG. Martorell's hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. J Hum Hypertens. 2001 Apr;15(4):279-83.

Вы про какой клинический случай?
Тут разговоры, как мне казалось, довольно общие...
Лично я несколько раз встречал пациентов, у которых язву, в конечном итоге, трактовал как гипертоническую (Морторелла). Есть весьма любопытные наблюдения болгарских коллег (Виктор Княжев) по этой редкой патологии, они обсуждались на форуме Ассоциации флебологов России (ссылка у меня в профиле). Более того, наши Московские коллеги применили предложенный Княжевым метод лечения с хорошим результатом.

[drsasha]

Сообщение от Iluhin

Вы про какой клинический случай?

Ну ошибся я, не один, а несколько клинических случаев...

Сообщение от Baculevson

Несколько раз сталкивался с такими клиническими случаями...