|
#46
07.06.2009, 22:30
|
|||
|
|||
|
Уважаемая beljulia (Юлия?),
в моем окружении не нашлось врачей, готовых без колебаний назначить интерфероны при активном РА. Видимо в Екатеринбурге врачи наиболее смелые. По опубликованным в литературе данным таких смельчаков в мире единицы, в основном, комбинированная ПВТ выполняется под прикрытием активной базисной терапии, описано всего несколько случаев такого лечения. Риски обострения точно не установлены, но имеются многочисленные описания как активации, так и возникновения РА на фоне интерферонотерапии. Ситуация складывается следующим образом: у Вас имеет место РА, причем РА, по-видимому, активный. Мои заочные оценки активности по DAS-28-CRP составляют от 3,12 до более 4 - что говорит о высокой активности РА и насущной неотложной потребности в базисной терапии - только НПВС (мовалис и т.п.) недостаточно. Статус суставов не описан, поэтому объективизиовать оценки DAS не могу. Нам неизвестно, есть ли эрозии суставов - нет рентгенограмм адекватного качества. Если эрозии есть, то это говорит о быстром прогрессировании и довольно нехорошем прогнозе в отсутствие базисной противоревматической терапии (сочетание РФ и анти-ЦЦП прогностически неблагоприятно). То есть Вам нужна базисная терапия. НО, традиционная базисная терапия с метотрексатом в качестве основного средства для Вас относительно противопоказана, так как метотрексат все же гепатотоксичен. Также относительно противопоказаны схемы с лефлюномидом по той же причине. Другие традиционные базисные препараты относительно менее эффективны по сравнению с метотрексатом. Есть еще биологическая терапия - анти-ФНО (инфликсимаб), но в России официально инфликсимаб можно только при неэффективности метотрексата и в комбинации с метотрексатом. В мире используют анти-ФНО и без метотрексата в таких случаях как у Вас, но это тоже, своего рода эксперимент. Исходя из того, что базисная терапия Вам нужна, ее нельзя откладывать на время проведения ПВТ, после того как эрозии суставов возникают, их "залечить" не представляется возможным (по крайней мере нет убедительных доказательств из заживления). Поэтому цели базисной терапии - не допустить эрозий. Эффекты тадиционной базисной терапии развиваются через 8-12 недель от ее начала, поэтому надо начинать как можно раньше. Если сейчас начать ПВТ это значительно отодвинет сроки начала базисной терапии. Если возникнут осложнения ПВТ, связанные с прогрессированием РА, то их так просто не купируешь лишней таблеткой НПВС - будут развиваться эрозии суставов... С другой стороны вроде все хорошо подходит для ПВТ со стороны печени - и благоприятный генотип, и нет фиброза, и вирусная нагрузка небольшая. Но риск прогрессирования фиброза печени представляется не очень высоким и позволяет не педалировать немедленную противовирусную терапию (такие очень быстрые и однозначные решения Ваших очных врачей, честно говоря, несколько настораживают - особенно в контексте клинических испытаний - программе по изучению копегуса - такие пациенты как Вы попадают однозначно в критерии исключения из таких клинических испытаний). Что бы я рискнул предложить для Вашего обсуждения с лечащими врачами: 1. Необходимо неотложно - СЕЙЧАС - определять программу базисной терапии РА. Для этого нужны срочно снимки кистей и стоп в хорошем разрешении для оценки наличия эрозий. По анализам и Вашим описаниями активность ВЫСОКАЯ, конечно, врачи на очном осмотре видят Ваши суставы, а я нет - поэтому нужна объективная оценка по DAS-28. 2. В качестве базисной терапии РА я бы предложил для обсуждения комбинированную step-down терапию без метотрексата (сульфасалазин + гидроксихлорохин + низкодозовый (метил)преднизолон). Оценил бы эффективность такой схемы в течение 12-18 недель, после чего принималось бы решение о коррекции. 3. В качестве противовирусного лечения рассмотрел бы монотерапию рибавирином - цель - не эрадикация вируса, а контроль и снижение вирусной нагрузки. При этом ежемесячно контролировал бы печеночные пробы и вирусную нагрузку. 4. Вероятно, рассмотрел бы в качестве дополнительного мероприятия урсодезосихолевую кислоту в качестве гепатопротекции. 5. При достижении клинической ремиссии РА рассматривал бы вопрос о планировании беременности - насколько я помню, именно вопрос о беременности привел Вас на форум  .ИМХО, хорошо если Вы распечатаете данную дискуссию и покажете ее своим врачам. Готов по вопросам Ваших врачей предоставить ссылки на соответствующие профессиональные литературные источники. 
|
|
#47
07.06.2009, 22:44
|
||||
|
||||
|
Напомню только, что ограничением к беременности вирусный гепатит С сам по себе не является, но беременность не разрешена в течение 6 месяцев после отмены рибавирина. Эффекктивность лечения стандартными интерферонами (Интрон-А, Роферон) много ниже эффетивности лечения пегилированными.
Еще раз - нужны качественные снимки суставов. Вы очень торопитесь с высоким риском обратного эффекта. Доминанта деторождения не должна перевешивать объективные риски для Вашего здоровья. Ребенок-сирота - не та перспектива, которую Вы желаете.
|
|
#48
08.06.2009, 12:09
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте!
Меня зовут Юлия. А Вас? Обязательно распечатаю Ваши рекомендации когда пойду 17.06.09 в Областную больницу к ревматологу. Кстати, сегодня была на приеме у очередного ревматолога (по месту жительства), и опять меня со спокойной совестью отправили к инфекционисту за ПВТ. Причем сказали базисной терапии мне не надо... (так странно). Что же у нас в Екатеринбурге некомпетентные врачи??? Может кто подскажет хорошего ревматолога в Екатеринбурге?
|
|
#49
08.06.2009, 20:18
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Ольга Михайловна эксперт в области остеоартрита и остеопороза и вряд ли сможет сразу вас проконсультировать, но у нее на кафедре есть очень неплохие грамотные молодые сотрудники. Правда, сейчас время "горячее" - госэкзамены в ВУЗах... Но попытаться стоит.
|
|
#50
17.06.2009, 13:37
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте!
На кафедре семейной медицины мне посоветовали обратится к доктору-ревматологу, которая консультирует в Клинике семейной медицины при кафедре. Я проконсультировалась: ничего нового - "надо лечить гепатит. НПВП - по потребности. Возобновить Метатрексат в прежней дозе при разрешении инфекциониста. Повторный осмотр по необходимости." Еще сегодня ходила в городской ремоцентр на консультацию. "Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, медленнопрогрессирующее течение, А-1, R-1, ФН-0. Базисную терапию метатрексатом закончила в декабре 2008, за последующий период активность не "наростала" (не могу разобрать слово) клинически и лабораторно. 1. Лечение гепатита С. При усилении суставного синдрома - в\суст (тоже не могу разобрать название, но это гормон). 2. НПВОС по необходимости. з. Вопрос о возобновлении базисной терапии метатрексатом решить после лечения гептита С. Инфекционист сказал, что назначение метатрексата рассмотрим по мере лечения. Причем, и ревматолог и инфекционист скзали что в их личном опыте были такие пациенты, которые лечились от гепатита С с РА. Большинство из них успешно. Остальным пришлось прекратить лечение из-за обострения РА. А у некоторых даже вообще небыло ничего "особенного" с суставами во время ПВТ. По поводу других базисных средств (кроме метотрексата) - сказали неэффективно. И сказали пока я еще относительно хорошо (по меркам РА) себя чувствую - надо лечить гепатит. Вы меня извините, не подумайте что я Вам не верю... Просто все мне говорят лечить гепатит. Я буду надеятся на лучшее... и начну ПВТ пегасис + копегус. Если Вы меня не изгоните, и если я Вам интересна как пациент, то я буду здесь писать как проходит мое лечение...
|
|
#51
17.06.2009, 23:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Совет: Вам нужно формализованное и стандартизованное мониторирование активности ревматоидного артрита во время лечения. Для этого нужно 1) иметь "исходные", т.е. до начала лечения, рентгенограммы кистей и стоп в высоком качестве. Рентгенограммы необходимо повторить через 6 и 12 месяцев от исходных. 2) мониторирование активности ревматоидного артрита по DAS-28, предпочтительно в варианте с С-реактивным белком, нужно иметь "исходное" значение до лечения, затем такая же формализованная оценка ежемесячно во время лечения. 3) Вам необходимо получить от лечащего врача письменную инструкцию, в каких случаях Вы должны незамедлительно обратиться на очный прием к ревматологу. Насчет того, что нет эффективных базисных средств кроме метотрексата - это, мягко говоря, неправда. Цитата:
P.S. Интересно, Вы распечатку данной темы врачам показывали?
|
|
#52
18.06.2009, 15:50
|
|||
|
|||
|
Спасибо Вам большое, что поддерживаете меня!!!
Перед походом в Областную к ревматологу сдала все анализы: ОАК, биохимию, СРБ, ЦИК, РФ. Даже анти-МСV еще раз сдала (надеялась может че напутали, но все осталось по-прежнему). Снимки ренгеновские у меня мартовские, так что достаточно свежие. Ревматолог сказала обращаться как только что-то забеспокоит (но я сама хочу через месяц пойти, посмотреть какие изменения в анализах будут). Я распечаткой вооружилась и цитировала (есть врач, который против ПВТ интерфероном, и у него такие и такие доводы и предложения). Про базисную они и так все говорят что нужна (да я и не против), но говорят что нет смысла в одно время лечить печень и тут же ее гробить метатрексатом (а другие базисные, ну как я уже писала, "типа неэффективны"). Ладно пока не буду с ними спорить, посмотрим что дальше будет... 27.06.09 ставлю первый укол пегасиса.
|
|
|
|
#53
18.06.2009, 15:54
|
|||
|
|||
|
Забыла сказать: я для поддержания печени урсосан принимаю.
А на счет беременности новый план: 1. Вылечится от гепатита. 2. Попить базисную годик. 3. Планировать беременность.
|
|
#54
18.06.2009, 20:52
|
|||
|
|||
|
Юлия, можно ли просить Вас выкладывать все анализы здесь - даже если на них не будет ответа с нашей стороны.
И есть ли все же шанс получить мартовские снимки в цифровом виде?
|
|
#55
19.06.2009, 16:24
|
|||
|
|||
|
В следующей раз когда пойду к ревматологу попрошу выписку с анализии и обязательно выложу.
Мартовские сники уже никак в цифровом виде не получить (как я уже писала в той клинике, где я их делала они еще не научились сохрнять их в цифровом формате) . Но в следующий раз когда буду делать снимки, то буду делать только в том месте, где можно будет получить цифровой вариант.
|
|
#56
13.07.2009, 14:41
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте!
Хочу поделиться результатами 2-недельного лечения... 10.07.09: Лейкоциты - 4,2 Тромбоциты - 110 СОЭ - 12 (до начала лечения было 6) Гемоглобин - 124 АЛТ - 27 АСТ - 26,2 Билирубин - 13. Из побочных эффектов: температура 37,3 по вечерам; небольшой озноб; тошнота; изжога. Большее количество суставов стали болеть, скованы при движении. Но пока вполне терпимо (бывало и хуже).
|
|
#57
30.07.2009, 12:13
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте!
24.07.09: гамоглобин - 110 СОЭ-23 остальные показатели в норме. Хотя у ревматолога сдавала кровь 28.07.09: гемоглобин - 130 СОЭ-4 Никаких побочных эффектов не замечаю. Кроме... Суставы очень болят...так болели только в начале заболевания...2 года назад. Ревматологи все ушли в отпуск до сентября...дожить бы... Моя ревматолог по месту жительства говорит, что это суставы так реагируют на разрушение вируса, потом типа не будут так сильно болеть...по -моему, фигня какая-то... Предложила проколоть гормоны внутримышечно...и попить вобензим (он то зачем???) Как считаете? А инфекционист, в принципе, не против чтобы я метотрексат начала, если совсем плохо...только рекомендация нужна от ревматолога... Пожалуйста, посоветуйте, как быть??? Я, конечно, передвигаюсь нормально (по крайней мере без посторонней помощи и предметов), хожу на работу... Но все болит, ноги в коленях почти не сгибаются, все суставы ноют, но не опухли... Я переживаю, что если начну принимать метотрексат - не поможет лечение от гепатита или придется его отменить...Или я заблуждаюсь? Или действительно пока потерпеть боль в суставах, а потом будет лучше? Я ведь правильно понимаю, что любые лекарства во время лечения гепатита не желательно принимать?
|
|
#58
30.07.2009, 22:12
|
|||
|
|||
|
Цитата:
"Гормоны внутримышечно" колоть не следует - биодоступность глюкокортикоидов после в/м введения непредсказуема. Лучше принимать их в таблетках, но сначала оценим активность. Вобензим - пустышка. По поводу "это суставы так реагируют на разрушение вируса, потом типа не будут так сильно болеть...по -моему, фигня какая-то... " - Вы правильно понимаете .Цитата:
Терпеть боль в суставах - непродуктивно. Цитата:
|
|
#59
31.07.2009, 10:49
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, LupusDoc! Спасибо Вам огромное, что ответили мне! Чтобы я без Вас делала!
Сейчас принимаю мирлокс 15 мг в сутки (7,5 утром, 7,5 вечером). До сентября придется потерпеть, пока врача нет - никто мне ничего не назначит. Как вы считаете начинать в сентябре принимать метотрексат, раз инфекционист разрешает? Извините, что таблица в таком виде... Не знаю как присоединить файл (простите еще раз...) № п/п сустав припухлость боль при движениях боль при давлении ограничение движений 1 проксимальные межфаланговые 2 пальца (указательного) правой руки - + + + 2 проксимальные межфаланговые 3 пальца (среднего) правой руки - + + + 3 проксимальные межфаланговые 4 пальца (безымянного) правой руки - - - - 4 проксимальные межфаланговые 5 пальца (мизинца) правой руки + + + + 5 проксимальные межфаланговые 2 пальца (указательного) левой руки - + - - 6 проксимальные межфаланговые 3 пальца (среднего) левой руки - - - - 7 проксимальные межфаланговые 4 пальца (безымянного) левой руки - + - - 8 проксимальные межфаланговые 5 пальца (мизинца) левой руки - - - - 9 пястно-фаланговые 2 пальца (указательного) правой руки + + + + 10 пястно-фаланговые 3 пальца (среднего) правой руки + + + + 11 пястно-фаланговые 4 пальца (безымянного) правой руки - - - - 12 пястно-фаланговые 5 пальца (мизинца) правой руки - - - - 13 пястно-фаланговые 2 пальца (указательного) левой руки - - - - 14 пястно-фаланговые 3 пальца (среднего) левой руки - - - - 15 пястно-фаланговые 4 пальца (безымянного) левой руки - - - - 16 пястно-фаланговые 5 пальца (мизинца) левой руки - - - - 17 межфаланговый большого пальца правой руки - - - - 18 межфаланговый большого пальца левой руки - - - - 19 пястно-фаланговый большого пальца правой руки - + - - 20 пястно-фаланговый большого пальца левой руки - + - - 21 Лучезапястный правый - + - + 22 Лучезапястный левый - + - + 23 Локтевой правый - - - - 24 Локтевой левый - - - - 25 Плечевой правый - + - + 26 Плечевой левый - + + + 27 Коленный правый - + - + 28 Коленный левый - + - + Еще тазобедренные болят суставы, и шея.
|
|
#60
07.08.2009, 06:51
|
|||
|
|||
|
Уважаемый LupusDoc!
Мне удалось записаться к ревматологу на 31.08.09! Я знаю что они мне предложат либо гормоны в/суст (правда придется обколоть все суставы, т.к они все болят) либо метотрексат... Пожалуйста, скажите как Вы считаете на что мне лучше соглашаться?
|
Линейный вид
