Двойня. Гиперкоагуляция? Повышение АД

[shurupchik]

Добрый вечер! Заранее благодарю за помощь. Постаралась описать как можно подробнее, извините, если лишняя информация.
Я, женщина, 28 лет, рост 175 см, вес до беременности 60 кг.
Соматический анамнез: хр.тонзиллит, ХАИТ с 2008 года, принимаю L-тироксин 50 мкг; хр.пиелонефрит, обострялся однократно в 2012 году.
Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, по 5-7 дней, через 25 дней, умеренные, безболезненные, цикл регулярный; миома матки, носитель ВПЧ с января 2016 г. Беременность вторая.Первая - в сроке 15 недель в сентябре 2016 года, ангидрамнион, замершая…С 11 недель беременности начались кровотечения, дважды очень обильные, в промежутках от мажущих выделений до умеренных, сохранялись до 15 недель, когда ребенок погиб. Более подробно по ссылке: https://forums.rusmedserv.com/showth...7&goto=newpost
В июне 2017 г. на УЗИ был обнаружили скудный фолликулярный аппарат, сдала АМГ <0,15, ФСГ 15, решили не откладывать беременность.
Предгравидарная подготовка: Ангиовит 3 мес, Ультра-Д 1 мес, Дюфастон во 2 фазу цикла.
Беременность наступила во второй цикл планирования.
Последняя менструация 17.08.2017, овуляция 26.08.17 (подтвержденная УЗИ), 03.09.17 начались мажущие выделения(в это время принимала дюфастон 10мг*2р/сут), был назначен Транексан, вместо Дюфастона - Крайнон, выделения прекратились. Так же принимала Метипред до 8 недель, Фемибион, Диаспорал Магний. После этого беременность протекала без особенностей. На УЗ-скрининге в 12-13 недель определили дихориальную, диамниотическую двойню.
С самого начала беременности контролирую показатели гемостаза, из-за негативного опыта.
06.09.17 Д-димер 131,1 нмоль/л (N 0-500); АЧТВ 34,1(N 24-39); МНО 1,14 (N 0,75-1,3); ПТИ 89,5 (N 80 - 120); ПО 1,12 (N 0,8-1,3).
27.09.17 Д-димер 107,2 нмоль/л (N 0-500); АЧТВ 29,9(N 24-39); МНО 1,18 (N 0,75-1,3); ПТИ 86,9 (N 80 - 120); ПО 1,15 (N 0,8-1,3); Фибриноген 2,8 г/л ( N 1,8-4).
09.11.17 Д-димер 333,9 нмоль/л (N 0-500); АЧТВ 30,6(N 24-39); МНО 1,01 (N 0,75-1,3); ПТИ 98,8 (N 80 - 120); ПО 1,01 (N 0,8-1,3); Фибриноген 4,1 г/л ( N 1,8-4); тромбиновое время 13,9 сек (N 12-17).
17.12.17 Д-димер 1005 нмоль/л (N 0-900); АЧТВ 22 (N 24-39); МНО 0,986 (N 0,75-1,3); ПТИ 101,2 (N 80 - 120); ПО 0,988 (N 0,8-1,3); Фибриноген 3,91 г/л ( N 1,8-4); тромбиновое время 13,7 сек (N 12-17).
После последнего анализа пошла к гематологу, меня насторожил скачок D-димера и изменение АЧТВ. Гематолог не увидела ничего страшного, сказала можно продолжить Курантил и пересдать через несколько дней кровь.
22.12.17 Д-димер - 1200, РФМК - 14, АЧТВ 22 (сдавала в другой лаборатории, результаты узнавала у врача по телефону).
По телефону доктор сказала, что необходимо начать прием аспирина 75 мг/сут и необходимо подобрать дозу НМГ в стационаре.
На настоящий момент срок 18 - 19 недель. Периодически повышается АД до 130/80 ( до беременности давление 110-120/70)
Последнее узи 18.12.17: Двойня дихориальная, диамниотическая, размеры 1 плода соответствуют 18-19 неделям, размеры 2 плода соответствуют 19 неделям. Плацента без изменений, кровоток не смотрели. Не увидели полость прозрачной перегородки у обоих плодов, сказали, что возможно, еще рано.
Из лекарственных средств принимаю: с крайнона перехожу на Утрожестан 600, Курантил 75 мг/сут (около месяца), Фемибион II, L-тироксин 50 мкг/сут; йодомарин 200 мг/сут.

Вопросы:
1) Насколько критична ситуация с коагулограммой?
2) Нужны ли НМГ?
3) Какие показатели коагуляции мне необходимо контролировать, чтобы не пугать себя лишними анализами?
4) Прокомментируйте, пожалуйста, получаемую мной лекарственную терапию;
5) Насколько опасна ситуация с отсутствием полости прозрачной перегородки?
P.S. С темой "исследование гемостаза" ознакомилась, уточняю из-за отягощенного анамнеза и многоплодной беременности

[Tuu-Tikki]

1. Вообще не критична, ее не надо сдавать во время беременности.
2. Вряд ли.
3. Никакие.

В связи с многоплодной беременностью совершенно точно нужен будет препарат железа, лучше двухвалентного, со второй половины срока, для профилактики анемии, которая иначе точно случится.

[MrsPetson]

Для утрожестана не увидела показаний.
Курантил не нужен.
ТТГ какой?

[shurupchik]

Сообщение от MrsPetson

Для утрожестана не увидела показаний.
Курантил не нужен.
ТТГ какой?

Спасибо за ответ. ТТГ сначала был 2,9, я немного повысила дозировку, последний анализ от 09.11.17 0,56.
По поводу утрожестана: его назначение аргументируют как средство профилактики ИЦН. На последнем УЗИ шейка,измеренная трансвагинально 4,0*3,5 см, вн.зев закрыт.
Подскажите, целесообразно ли принимать аспирин для профилактики эклампсии?

[shurupchik]

Спасибо за ответ. Ольга Ивановна, по Вашему мнению необходим ли аспирин для профилактики эклампсии? И еще вопрос: при дихориальной диамниотической двойне когда необходимо начинать смотреть кровоток на УЗИ?

[MrsPetson]

Препараты прогестерона не профилактирует ИЦН при многоплодный беременности, поэтому в утрожестане нет смысла.
Профилактика преэклампсии нужна у пациенток с высоким риском её развития, вы не из их числа.
Кровоток смотрят при скрининговых УЗИ при любой беременности.

[shurupchik]

Добрый вечер! На данный момент 21 неделя беременности. Вчера получила результат бак.посева из цервикального канала от 11.12.17: Enterococcus faecalis обильный рост более 10^6, чувствителен к бензилпенициллину, левофлоксацину, линезолиду, фосфомицину; резистентен к азитромицину, цефтриаксону; Candida albicans умеренный рост 10^4 - 10^5, чувствителен к вориконазолу, итраконазолу, клотримазолу, нистатину, флуконазолу; умеренно-устойчив к кетоконазолу. Мазок от этого же числа: споры +, лейкоциты 10-15, флора смешанная, преобладает бациллярная. ПЦР на инфекции ( хламидии, микоплазмы, трихомонады, уреаплазмы, гоннокок) сдавала и на этапе планирования беременности и во время беременности, все отрицательно.Сегодня сдала кровь ОАК 11.01.18: лейкоциты 12,36, нейтрофилы 81,1 ( норма до 79 %), СОЭ 30, эритроциты 3,98, гемоглобин 121. С-реактивный белок 11.01.18 - 6,77 ( норма 0-5).
Периодически возникает дискомфорт во влагалище и небольшой зуд (каждые две-три недели). Есть склонность к запорам, при необходимости принимаю дюфалак. Возник ряд вопросов. Заранее благодарна за внимание и ответы.
1) Насколько опасен энтерококк в посеве?
2) Необходимо ли проводить системное лечение антибиотиками? Если да, то какими?
3) Какие препараты для местного лечения выбрать?
4) Нужны ли пробиотики?
5) И по поводу С-реактивного белка: нашла информацию, что повышение его может быть предиктором преждевременных родов и преэклампсии, насколько опасны мои значения?

[MrsPetson]

1. Не опасен
2. Нет
3. Противогрибковые (Клотримазол, например)
4. Нет
5. Не опасны, повышение связано с беременностью.

[shurupchik]

Сообщение от MrsPetson

1. Не опасен
2. Нет
3. Противогрибковые (Клотримазол, например)
4. Нет
5. Не опасны, повышение связано с беременностью.

Спасибо большое за информативный и быстрый ответ!

[shurupchik]

Добрый день! На данный момент 23 недели беременности, с 18.01.18 нахожусь на лечении в ОПБ по поводу угрозы (беспокоил сильный непрекращающийся тонус и боли). 19.01.18 был взят мазок и посев из ц/канала.Мазок: лейкоциты в шейке до 100, во влагалище 70-80, эпит.много, флора бац.обильная, обнаружен мицелий. Посев пока не готов. Пересдавала посев до поступления в стационар 11.01.18- было все чисто. При осмотре врач говорит,что шейка мягковата и длиной 2 см, по УЗИ шейка 4,2*2,9см, вн.зев расширен до 14 мм, норма пишет до 13 мм(что меня смутило).В ОАК : лейкоциты 8,0, СОЭ 14, C-реактивный белок отр.Субъективно меня беспокоит небольшой дискомфорт во влагалище, выделения умеренные. Я в панике из-за этих лейкоцитов, очень боюсь восходящей инфекции. Врач предлагает санацию тержинанон, внутрь Вильпрафен, затем наложение пессария. Подскажите,пожалуйста, какое лечение предпочтительно в моем случае? И насколько эффективен пессарий при многоплодной беременности? И как снизить риск инфицирования плодов?

[MrsPetson]

Здравствуйте.
Достаточно местного лечения, вильпрафен не нужен.
Пессарий не имеет доказанной эффективности.

[shurupchik]

Добрый вечер! По прежнему нахожусь в стационаре по поводу угрозы, тонуса на данный момент почти нет. Стали беспокоить жидкие выделения из влагалища утром и в середине дня. Пожаловалась врачу. Взяли мазок на кристаллизацию - отрицательный, амниотест( нитразиновый тест, насколько я понимаю) положительный. Из дома привезла амниоквик - тоже отрицательный. По УЗИ у первого плода, который расположен ниже, количество вод на нижней границе и есть взвесь в околоплодных водах. На основании амниотеста и УЗИ, мне провели профилактику РДС дексаметазоном по 8 мг трехкратно с интервалом в 8 ч. Последний укол был сегодня 24.01.18 в 6 утра. В 11 дня у меня поднялась температура 37,6. В утреннем оак лейкоцитоз 20,0 со сдвигом влево, СОЭ 10, С-реактивный белок отрицательный.Предыдущий оак был 19.01.17 лейкоциты были 8,0. Меня перевели в бокс, поставили диагноз ВУИ, обострение хр.фарингита, хотя со стороны носоглотки меня абсолютно ничего не беспокоит. В 21.00 температура 37,1. Подскажите, пожалуйста, возможна ли такая реакция со стороны лейкоцитов и температуры из-за введения дексаметазона? Если все-таки это ВУИ, как это подтвердить и как лечить? Я так понимаю этот диагноз мне ставят только на основании взвеси в околоплодных водах. Спасибо заранее за ответ

[Dr.Vad]

такая реакция со стороны лейкоцитов и температуры из-за введения дексаметазона

[shurupchik]

Вадим Валерьевич,спасибо огромное за такой оперативный ответ. Подтвердили мои сомнения, я успокоилась.

[shurupchik]

Добрый день, уважаемые доктора! Я опять за советом. До сих пор нахожусь в перинатальном центре на лечении, лейкоциты снизились до 7,6, срок беременности 23-24 недели.Стала отмечать снижение двигательной активности плодов, особенно того, который раньше был более активный. Вчера сказала об этом дежурному врачу, меня отправили на допплерометрию. В итоге индексы резистентности в маточных артериях 0,35 и 0,36, в артериях пуповины 0,50 и 0,51. Врач УЗИ сказала с невозмутимым лицом - нарушения кровотока 2 ст. До этого допплер был 24.01.18, на словах сказали все хорошо, числовых значений я не знаю. Я полночи в слезах провела, дежурный врач сказала спасать здесь пока некого, мы их не выходим, как Бог даст. Сегодня направили на контроль кровотока, цифры не сильно изменились- маточные артерии 0,36, 0,37; артерии пуповины 0,48; 0,51. Но другая врач уже сказала,что у меня индексы ниже нормы и это не так страшно и критично, как повышение резистентности, и сказала, что в моем случае это вариант нормы. Скажите, кто из них прав? Что мне делать дальше? Можно как-то повлиять на эту ситуацию?
P.S. Забыла написать- из лечения получаю утрожестан 200/200, снижаем до 200, по фетометрии отклонений нет, размеры соответствуют сроку беременности