Клинический случай.

[imae_77]

Здравствуйте, уважаемые коллеги! Мне очень ценно мнение уважаемых коллег, особенно учитывая, приверженность данного форума ЕВМ.
Беременная 40 недель. Поступила 20:00 с ДЗ: беременность 40 недель. Юная первородящая. ОРСТ 1 ст. Дородовое излитие вод.
Беременной 18 лет, рост 153 см, вес 68,8. Беременость протекала без нарушений, патологических изменений по УЗИ и нализам в течении все беременности не было. ПМП 3500.
При поступлении родовой деятельности нет. Шейка матки недостаточно зрелая - 5 баллов по шкале Бишопа. Положение плода продольное, предлежит головка, расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода не страдает (КТГ нет).
В 21:00 (спустя 2 часа от момента излития) индукция родов окситоцином. В 03:00 на фоне активной родовй деятельности полное открытие. Практически с момента полного открытия у роженицы позывы на потуги. В течении 30 минут тужится самостоятельно, игнорируя рекомендации. Головка большим сегментом во входе в малый таз в начале потужного периода, через 30 минут предлежащая часть опустилась в малый таз (родовая опухоль).
Беру роженицу в родовый зал. Пациентка достаточно активно тужится, схватки хорошей силы, окончилась доза окситоцина, установлена вторая доза. В родовом зале потуги 30 минут.Предлежащая часть не продвигается, при влагалищном осмотре лон и крестцовая впадина легко обследуются пальцем. В итоге, в течении 1 часа потужного периода головка большим сегментом во входе в малый таз, растет родовая опухоль, сердцебиение плода не страдает.
Беру на кесарево сечение, извлекаю доношенную девочку 3100, в заднем виде.
Вопросы:
1. какие замечания к тактике ведения родов?
2. не была ли моя тактика излешне агрессивной?
Спасибо.

[Acusher]

Почему возник вопрос? Как исход?

[imae_77]

Исход , как я написал, хороший. Ребенок без признаков гипоксии и травмы. Мать уже вовсю ходит и ест.
Вопрос возник вследствии конфликтной ситуации: между мной с одной стороны и неонатолога с акушеркой с другой стороны. Их мнение, что я поторопился, и должен был еще потужить больную 1 час минимум.
Я спрашиваю потому что у меня опыт работы 1 год, а у акушерки лет 20. А спросить мне больше не у кого.

[Andru]

Когда то процент кесаревых сечений был 1,5-2. Остальные роды через естественные родовые пути. С моей точки зрения рожать не умеете. Задний вид определил после рождения, а определил бы раньше, точнее и тщательнее отнесся к продвижению головки и если есть поступательное движение (а при заднем виде не такое быстрое), то через естественные пути, а если нет то соответственно. Предлежащая часть пишете опустилась в малый таз не до понимаете, что предлежащей частью называются кости головки плода, а не как не родовая опухоль. Выучить надо плоскости малого таза, биомеханизм родов и его изменения от формы и степени сужения таза. Много зависит от техники родов женщина должна чувствовать поступательное движение плода и усиливать его. А она зачастую вместо "чувственных" ощущений - "слышит" врача, акушерку которые дают ей рекомендации, соответственно отвлекается, сила потуги снижается. Поспрашивайте у женщин в родах они чувствуют, как головка продвигается или нет? Ощущение должно быть в промежности, а не в животе. Сравните, как протекают роды у тех кто чувствует и тех кто нет. Ну а в целом молодец! из ситуации вышел, в любом случае вы там были, а я нет поэтому Вам виднее.
P.S. конфликтов между акушеркой и врачом быть не может в принципе за исход ответите Вы один. Смело ей об этом говорите, рекомендации её, как опытной акушерки выслушайте, скажите спасибо, но субординацию соблюдать, средний персонал необходимо заставлять (слово "заставлять" подразумевает некоторое насилие, твёрдость позиции). Неонатолог вообще к родам каким боком? отодвигайте его или её. Сдаётся мне, что неонатолог тут, так для пущего страха на Вас нагнать с целью получения психологического преимущества в общении.
С уважением Андрей Владимирович Алексеев.

[imae_77]

Спасибо, Андрей Владимирович за подробный ответ!
Хочу немного поподробнее Вам описать данный случай с учетом Ваших зпмечаний.
Предлежащая часть , действительно, в полость малого таза не опускалась. То, что я называл предлежащей частью - это была родовая опухоль. В тексте данная "ошибка" мною была допущена осознанно, потому что я в тот момент принял родовую опухоль за головку и поэтому повел женщину в родовый зал на кресло.
Во время потужного периода я ориентировался не столько на часы, сколько на полное отсутствие продвижения головки (а точне родовой опухоли) во время потуг. Когда это отсутствие продвижения, спустя 30 минут, для меня стало очевидным, я провел влагалищное исследование и установил диагноз заднего вида. Имея в памяти опыт Кристеллера у подобной же роженицы, когда я после кесарева сечения шил раздавленный и кровящий сальник, принял решение о экстренной операции.
Спасибо за подробный разбор моего случая. Мне было очень важно усышать экспертное мнение.

[Andru]

Всё понятно, молодец.

[Acusher]

При наличии значительной родовой опухоли, как Вы диагностировали задний вид при вагинальном исследовании?
Что бы не путать родовую опухоль с головкой при оценке динамики ее продвижения, необходимо проводить наружное акушерское исследование, т.е. определять ее НАД лоном (5/5, 4/5, 3/5 и т.д.), а не при вагинальном исследовании. При вагинальном исследовании можно проводить тест с натуживанием.
Вообще, по рекомендациям RCOG, второй период родов у первородящей без эпидуральной анальгезии - 2 часа, с таковой - 3 часа.

[imae_77]

по поводу наружного исследования -- полностью согласен, но не доверяю себе.
поповоду заденго вида рпи родовой опухоли: это на уровне интуиции - подтекают воды, головка вроде бы в малом тазу, а крестец свободно доступен осмотру, лон также свободно достижим пальцем..как то так.

[Andru]

"Не доверяю себе" - плохо, очень плохо, никуда не годиться. Вам доверяют жизнь и здоровье мам и детей. Вы обязаны, слышите молодой человек, обязаны себе доверять. Вы не с улицы пришли. Вы закончили институт, после дипломную подготовку прошли вы ОБЯЗАНЫ чётко определять, что голова прижата ко входу в м/таз. (та картина которую вы описали крестец, лоно). Чётко отличать ориентировочные точки на головке плода до появления родовой опухоли (примерно на 4 см открытия). Знать признаки клинического несоответствия и не несколько, а ВСЕ признаки. Короче есть куда стремиться. Да ещё, в основе конфликта с кем бы то ни было, лежит отсутствие УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ. Это навык и он тоже, может быть наработан. Несколько упражнений можно найти в НЛП (нейролингвинистическое программирование). Хорошие техники в книге Станиславского "Работа актёра над собой".

[nortsova]

Добрый день.Если интересно,вот еще одно мнение.Не буду комментировать факт родовозбуждения через 2 часа после излития вод,так как недостоверно знаю приказы РФ по этому поводу,хотя из длительной практики могу сказать ,что это ,мягко говоря ,преждевременное действие.Но вот что вызывает мое недоумение-каким образом,начиная с незрелой шейки при первых родах,Вам за 6 часов удалось добиться полного открытия.На мой взгляд,либо Вы неправильно оценили шейку при поступлении,что совсем грустно для врача родзала,либо имело место нарушение дозировки или скорости введения препарата.В таком случае,Вам повезло,что при таком резвом темпе родовой деятельности матка и ребенок остались в целости и сохранности.Возможно,Вы так и делаете,но тем не менее,советую Вам периодически контролировать Ваших опытных акушерок в плане скорости введения.Как правильно заметил наш коллега,за все отвечаете Вы.Потужной период комментировать не буду,хотя опять же вес 3100 при нормальных размерах таза вряд ли может вызвать клиническое несоответствие при правильном вставлении.Если позволите,выскажу предположение,что наиболее вероятен вариант,например ,асинклитизма,связанный,уж извините,с тем ,что началась такая активная стимуляция при даже и не прижатой головке.В любом случае,все хорошо,что хорошо кончается.Удачи Вам,коллега.

[imae_77]

Здравствуйте. Последнее мнение очень заинтересовало меня. Было бы очень интересно узнать Ваше мнение по следующим вещам
1. как скоро рекомендуете проведение индукции при дородовом излитии доношенной беременности и нормальном состоянии плода?
2. патология вставления головки - всегда ли это следствие неверной тактики ведения патологии 1 периода?
3. и, наверное, самое интересуещее меня на данный момент: как рекомендуете вести 2 период при асинклитическом вставлении и затяжном течении периода?

[nortsova]

Добрый день.Спасибо за интерес,проявленный к моему мнению,при этом хочу уточнить,что ни в коей степени не претендую на абсолютную истину,не являюсь преподавателем или научным работником,просто много лет сижу в родзале,видела ,вероятно,чуть больше Вашего,и Ваши затруднения мне близки и понятны,как говорится,сами там бывали.По первому пункту вопрос тактики ведения Вами должен быть решен в соответствии с имеющимися в РФ приказами,однако ,могу сказать ,что мы в течении последних 6 лет ведем ПРПО при доношенной беременности ,нормальном состоянии плода,отсутствии признаков инфекции консервативно,то есть ждем 24 часа без вагинального исследования,потом смотрим,при зрелой шейке родовозбуждение,при незрелой препидил гель интрацервикально,потом родовозбуждение.Из опыта скажу,один из самых вменяемых приказов,подавляющее большинство этих родов заканчивается успешно,неуспешность это кесарево,осложнений,тьфу тьфу,пока не было.Что касается второго пункта,то причина асинклитизма может быть ,мне кажется,любая,нам совершенно неизвестная,да и обязательно ли ее знать.Вот тут надо переходить к пункту третьему,совершенно прикладному.Вопрос диагностики асинклитизма крайне затруднен практически,при наличии родовой опухоли Вы вообще ничего не нащупаете и никакой опыт Вам не поможет.Единственно,что Вы должны четко дифференцировать,это где находится головка вообще,в том числе,с помощью наружных методов.Мое глубочайшее убеждение,неоднократно проверенное,состоит в том,что при отсутствии поступательного движения головки в течении 2 часов,это,конечно,при нормальном сердце и адекватной родовой деятельности,не разбираясь в причинах,надо идти на кесарево.Принципиально я не против кристеллера,но при прижатой головке это травма однозначно.Идите на кесарево,скорей всего,Вы увидите причину,не увидите,так и черт с ней.Надо четко понимать,что при живой женщине и нормальном ребенке написать можно все,что угодно,обосновать любое кесарево.Вы попробуйте травму обоснуйте,особенно родственникам или,храни Бог,прокуратуре.Все это,конечно,относительно,случаи разные,но в целом,тактика такая.Искренне желаю удачи.