Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Дискуссионные форумы > Студенческий форум

Студенческий форум Темы форума: Студенческая жизнь, истории болезни, рефераты...

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #1  
Старый 28.06.2018, 22:43
Wiktor97 Wiktor97 вне форума Пол мужской
Серфер
 
Регистрация: 02.02.2012
Адрес: Chortkow
Сообщений: 2
Сказал(а) спасибо: 2
Wiktor97 *
Помогите студенту - феохромоцитома? ИМ?

Уважаемые кардиологи, извините за беспокойствие. Я студент медицинского университета, нахожусь на практике в кардиологическом отделении маленькой ЦРБ. Хочу разобраться с больным, но лечащий врач не может аргументировано ответить на мои вопросы.
Больной, мужчина, 68 лет, вес 75 кг, рост 165 см. Госпитализирован неделю назад с жалобами на внезапное повышение артериального давления до 230/120 мм.рт.ст. ночью (проснулся, сильно вспотел, отмечал умеренные головные боли, ЧСС не знает), умеренные давящие боли в левой половине грудной клетки без иррадиации (длились около двух часов, нитроглицерин не принимал). Одышка, кашель отсутствуют. Выпил метопролол в дозе 100 мг, какое было давление после приема лекарства сказать не может. Утром обратился к семейному врачу. С диагнозом «ГБ 3 стад., 3 степ. Гемодинамическая стенокардия. Брадикардия, вызванная приемом метопролола» направлен в стационар. Здесь назначено: утром мононитросид 1 таб., корсар Н ½ таб, амиодарон 1 таб., в обед – магникор, вечером – мононитросид 1 т., дифорс 80/5 – ½ таб., амиодарон 1 т. + куча различной метаболической ерунды. Самостоятельно – симвастатин 40 мг (вазилип), золопент. Сейчас давление 120/80 – 130/90 (один раз – 190/120 – нормализировалось без таблеток за 10 минут).
Со слов, болеет больше 10 лет: постоянно было повышенное давление 170-180/80, не лечился. Потом, живя в Греции принимал гипотензивные препараты (названия не помнит), давление нормализировалось. Последних несколько лет регулярно принимает метопролол то 25, то 50 мг – давление практически всегда пониженное (100-110/70-80). Несколько раз возникали внезапные кризы с повышением давления к 200-210/90-100 мм.рт.ст., которые быстро проходили. Инфарктов, инсультов со слов не было (но были эпизоды нарушения координации типа дроп-атак). В молодости злоупотреблял алкоголем, последние годы вообще не пьет, не курит, правильно питается. В анамнезе – аневризма брюшной аорты 3 года назад (успешно прооперирована). Из хронических заболеваний – ничего особенного (хронический панкреатит и т.п.).
При осмотре кожа, слизистые бледно-розовые, чистые. Температура нормальная. Отеков и пастозности нет. ЧД – норма, дыхание везикулярное. Пульс – 68-76/мин, то ритмический, то нет. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см влево от среднеключичной линии, аускультативно деятельность день ото дня разная: то ритмическая, то нет, дефицита пульса нет, грубейший систолодиастолический шум на верхушке (проводится везде: в аксилярную зону, межлопаточную и т.д.) и точке Боткина, систолический шум над аортой и ЛА. Живот без особенностей, печень +1 см, куча липом (больше 20) 5-10 см (болезнь Деркума? но не болят) на животе и ногах. Диурез достаточный.
Из обследований было сделано (извините, не могу выложить все результаты так как имел весьма непродолжительный контакт с историей болезни – то нет врача, то не дают)
1. ЭКГ – прикрепляю (ЭКГ 3-летней давности не могу выложить, но грубой патологии там нет – насколько я вижу). Первое изображение на момент госпитализации, второе за 3 дня. Извините за качество
2. ЭхоКГ – ПЖ – 0,47 см, ЛП – 1,3 см, Восх. аорта 3,7 см, ПП – 3,7 см, МЖП – 1,9-2,2 см, ЛЖ – 1,4 см, ФВ – 65%, КДР 4,3 см, КСР 3,3 см, КДО – 109 мл, КСО – 35 мл, УО 71 мл, Е/А больше 1. Глобарная и сегментарная сократительность нормальная. Выраженный фиброкальциноз аортального клапана (площадь 1,8 см. кв., регургитация (+), градиент давления в нас не считают), умеренный – митрального клапана, следы регургитации). ЭхоКГ трехлетней давности – умеренный фиброкальциноз аортального клапана, МЖП 1,4 см, всё остальное в норме.
3. Биохимический анализ крови – всё в норме (включая АСТ), кроме креатинина (117 мкмоль/л), электролиты у нас не делают, КФК и тропонины не делали, холестерол – 4,1 мМ/л (фракции не делают)
4. ОАК – всё в норме ( лейкоциты на границе – 9 Г/л)
5. ОАМ – всё в норме (протеинурия также отсутствует)
6. Коагулограмма – фибриноген повышен (5,4 г/л)
Больше ничего не делали.
Собственно вопросы:
1. Свидетельствуют ли изменения на ЭКГ об перенесённом переднем ИМ (внятного ответа врач мне не дал, в истории записей нет, заключения тоже)? Меня смущает элевация ST в V1-V3, avL и депрессия ST в ІІІ (реципрокные изменения?), наличие комплекса типа QS в V1-V2, зубца q в I, avL. Но получается какая-то странная динамика изменений на ЭКГ? Или я что-то не так вижу.
2. Почему наблюдается именно ассиметрическая гипертрофия ЛЖ (МЖП больше стенки). Первая мысль – ГКМП, но старое ЭХО более-менее в норме, диастолической дисфункции нет.
3. Какой смысл несёт назначение амиодарона в данном случае?
4. Почему-то возникла такая мысль. Может ли быть повышенное давление следствием феохромоцитомы (давление постоянно пониженное (возможно следствие лечения?), повышение в виде кризов, сопровождающихся потливостью, есть ортостатическая гипотензия (возможно какая-то неврологическая проблема, диабет исключён). Метанефрины определить нет возможности. Или всё же «не следует множить сущее без необходимости»: редкие болезни бывают редко
Спасибо, извините за беспокойствие и, возможно, глупые вопросы.
Миниатюры
Нажмите на изображение для увеличения
Название: IMG_0805.JPG
Просмотров: 8
Размер:	463.1 Кб
ID:	161196  Нажмите на изображение для увеличения
Название: IMG_0806.JPG
Просмотров: 7
Размер:	655.0 Кб
ID:	161197  
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 29.06.2018, 18:46
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 90,109
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 23,955 раз(а) за 23,268 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
4. Скотее всего фео нет, но проще всего не гадать, а определить метанефрины
Фео не любит бета - блокеры, а тут вроде как ни в олном глазу переносит.
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 29.06.2018, 20:00
Wiktor97 Wiktor97 вне форума Пол мужской
Серфер
 
Регистрация: 02.02.2012
Адрес: Chortkow
Сообщений: 2
Сказал(а) спасибо: 2
Wiktor97 *
Цитата:
Сообщение от Melnichenko Посмотреть сообщение
4. Скотее всего фео нет, но проще всего не гадать, а определить метанефрины
Фео не любит бета - блокеры, а тут вроде как ни в олном глазу переносит.
Большое спасибо, что откликнулись. В принципе, тоже подумал, что применение ББ без альфа-адреноблокаторов у больных с феохромоцитомой чаще ведёт к парадоксальной реакции, а тут всё нормально. Просто смутило такое "кризовое" протекание АГ, наличие ортостатической гипотензии. Не знаю, будут ли достаточные финансовые средства у пациента для определения метанефринов...как я понимаю, УЗИ/КТ надпочечников неинформативны (экстраадреналовые опухоли и т.п.). Наверное, всё-таки переборщил с диагнозом феохромоцитомы. Ещё раз спасибо.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 29.06.2018, 20:02
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 90,109
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 23,955 раз(а) за 23,268 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Скорее переборщили, но правило 1 . Возникшую идею лучше отвергнуть или подтвердить
2- черную кошку ищут в темноте, только если она есть.
Иными словами, вначале гормональные параметры и только при их увеличении - топическмя диагностика
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 18:13.






Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.