Lues: снятие диагноза

GeneReed · #1 23.01.2010, 10:10

У меня пара вопросов по Lues:
1. Когда и при каких условиях диагноз может быть снят?
У женщины был поставлен диагноз в первичной стадии в начале 2004 г. Пациентка сразу же пролечилась в стационаре (диагноз в выписке: Lues I seropositive). Далее состояла на диспансерном учёте и в этот период сдавала контрольные анализы. Все анализы были хорошие. Приблизительно, года через два была снята с ДУ.
Сейчас у неё беременность 22 нед. При постановке на учёт по беременности сообщила врачу, что у неё был Lues. На сроке в 6 нед. сдала анализ по поводу Lues в КВД - результат отрицательный. В 22 нед. снова сдала контрольный анализ - результат отрицательный. Пациентка живет с супругом регулярной половой жизнью в течении 1,5 лет. Супруг, одновременно с пациенткой на сроке в 22 нед., также сдал контрольный анализ (ранее Lues не болел) - результат отрицательный.
Тем не менее, врач КВД требует от пациентки ложиться в стационар на профилактическое лечение.
2. На сколько обоснованным в данной ситуации является такое требование врача?
Также, в случае, если пациентка откажется от проф. лечения, врач угрожает тем, что сразу после родов в род. доме новорождённого заберут для проведения профилактического лечения не взирая на согласие родителей.
3. Насколько реально подобное развитие событий?
4. Имеют ли право на подобные действия мед. работники?
5. Если да, то на какие правовые акты либо инструкции опираются в этом случае мед. работники?

dr.Agapov · #2 23.01.2010, 10:55

О профилактическом лечении беременных

Регулирование,тактика обследования и ведения ребенка, родившегося от матери, больной или болевшей сифилисом и профилактическое лечение сифилиса беременных регулируется тремя документами

1.Приказ МЗ от 30 июля 2001 г. N 291 О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (приложение2 ТАКТИКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВ -ГИНЕКОЛОГОВ, ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ, НЕОНАТОЛОГОВ И ПЕДИАТРОВ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОГО СИФИЛИСА)

2.МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ(ИППП), И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ Протоколы ведения больных 2001

3.Приказ МЗ РФ от 23 июля 2003 г. № 327 Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис»

Насчет профилактического лечения сифилиса во время беременности

"Показаниями для проведения профилактического лечения являются:
- сохранение позитивности КСР (МР) во время беременности после специфического лечения, проведенного до беременности.
- специфическое лечение во время беременности.
Профилактическое лечение обычно проводится с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – сразу вслед за ним."

Так как у Вас негативные КСР(МР) во время беременности профилактическое лечение Вам не показано.

О профилактическом лечении детей

Нормативные документы требуют проводить профилактическое лечение ребенку в случаях

"ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

При рождении ребенка без проявлений сифилиса от нелеченной матери, больной сифилисом, при поздно начатом специфическом лечении матери (с 32-й недели беременности), при отсутствии профилактического лечения матери, если оно было показано, проводится профилактическое лечение ребенку.

Профилактическое лечение ребенка, рожденного от нелеченной матери, больной сифилисом, - проводится по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса"

т.е. показаний к профилактическому лечению ребенка нет (Вы лечились,сифилиса у Вас нет,профилактическое лечение беременных Вам не показано)

Но тот же 291 приказ отдает инициативу назначения профилактического лечения ребенка на усмотрение дерматологу,наблюдающему роддом и неонатолгу

"Установление показаний к профилактическому лечению ребенка (отсутствие лечения, неполноценное, запоздалое лечение матери во время беременности): неонатолог /педиатр/, дерматовенеролог.
Начало лечения ребенка:
- с момента рождения - неонатолог /педиатр, акушер - гинеколог/;
- дерматовенеролог уточняет и корректирует лечение /как можно раньше/."

Т.е. дерматовенеролог может расценить Ваше лечение как неполноценное лечение и назначить профилактическое лечение (проводится по схемам раннего врожденного сифилиса)

Насчет отказа от лечения

1.Можете "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"

"Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником."

Но

"При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц."

GeneReed · #3 28.01.2010, 18:10

dr.Agapov, огромнейшее спасибо за столь развёрнутый и содержательный ответ!
У меня появились отсканенные копии анализов пациентки, о которых шла речь выше. Они во вложениях. Пожалуйста, не сочтите за труд, посмотрите их!!! И, в связи с этой новой информацией, ответьте, пожалуйста, снова на вопрос №2: На сколько обоснованным в данной ситуации является требование врача в проведении профилактического лечения (супруг чист)? Пациентке нужно известить врача о согласии/не согласии завтра до 10-00!!!

И, простите, но Вы не дали ответ на самый первый вопрос...

dr.Agapov · #4 28.01.2010, 18:38

Снятие с учета (критерии излеченности)

Цитата:

При наличии трех отрицательных результатов реакции Вассермана (КСР,МР - прим.мое) с интервалом в 3 месяца считается, что заболевание вылечено.

Если одна из реакций Вассермана сохраняет позитивность, то показана дальнейшая постановка реакций Вассермана с интервалом в 3 месяца между исследованиями. Если через 12 месяцев после лечения результаты реакции Вассермана остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов или снижение титра менее чем в 4 раза, то это указывает на необходимость дополнительного лечения (исход заболевания – выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции). Если через 12 месяцев после лечения отмечается снижение титра реагинов в 4 раза или степени позитивности реакции Вассермана, наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности реакции Вассермана, то пациента наблюдают еще 6 месяцев. Отсутствие снижения позитивности реакции Вассермана указывает на необходимость дополнительного лечения (исход заболевания – выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции).

т.е. если есть результаты трех отрицательных результатов нетрепонемных тестов (РВ) то заболевание излечено и больной снимается с учета

приказ МЗ РФ № 327 от 25.07.2003 "Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис»"

Профилактическое лечение сифилиса беременных

Цитата:

Показаниями для проведения профилактического лечения являются:

- сохранение позитивности КСР (МР) во время беременности после специфического лечения, проведенного до беременности.

- специфическое лечение во время беременности.

Профилактическое лечение обычно проводится с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении – сразу вслед за ним. Для профилактического лечения используется водорастворимый пенициллин и препараты средней дюрантности. Дюрантные препараты пенициллина для профилактического лечения не применяются.

Женщинам, получившим превентивное противосифилитическое лечение во время данной беременности, профилактическое лечение не требуется.

У Вас нетрепонемный тест (РВ) - КСР и МР (которая входит в РВ) отрицательный и профилактическое лечение Вам не показано.

Тактика взаимодействия врачей по профилактике
и диагностике врожденного сифилиса
Приложение N 3 к приказу Минздрава России от 30.07.2001 г. N 291

GeneReed · #5 28.01.2010, 20:05

Спасибо!

GeneReed · #6 02.02.2010, 20:30

Вчера беседовал с заведующей отделением КВД, с целью выяснить, по каким показаниям врачи КВД обосновывают необходимость проведения профилактического лечения в данном случае. Заведующая была очень раздражена тем, что пациентка отказывается от профилактического лечения и что я, ещё, при этом пришёл выяснять обоснованность. С трудом уговорил произнести название приказа, которым они руководствуются. Название произнесла лишь один раз, так что я не успел записать. Больше повторять не стала, когда переспрашивал, говорила лишь номер приказа - 285.

Ещё сказала, что якобы сейчас "переходный период: в диагностике переходят с RW тестов к ИФА и ТПГА..." - якобы это передовые веяния...

Может быть Вы в курсе о каком приказе идёт речь? В и-нете искал: не нашёл...
ТПГА по данным и-нета вообще в природе нет...

Видимо имелся ввиду РПГА (TPHA)?
По ИФА и РПГА читал на venuro.ru, что титры по ним могут вообще остаться на всю жизнь, но ведь с такими людьми не будешь ссылаться на сайты...
Не подскажете, какими документами можно подкрепить свои доводы против этих тестов.
И ещё, Вы писали:

Цитата:

нетрепонемный тест (РВ) - КСР и МР (которая входит в РВ)

ПО этому тоже, куда ссылаться (что КСР и МР входит в РВ)?
Большое спасибо.

PS: и ещё. Не можете предположить почему врачи так настаивают, при этом, без внятных аргументов?

dr.Agapov · #7 02.02.2010, 20:48

Никакого 285 приказа нет. (Был 286 от 1993 г- но уже отменен в 2003 г)
Есть
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В котором как раз то и идет речь о замена классических серореакций (РВ) - реакции комплимента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном на комплекс ИФА (или РПГА) и микрореакции преципитации (должны были перейти к 2006 году,но в некоторых лабораториях делают до сих пор).
Все действующие приказы по сифилису уже перечислены в этом топике.
Есть еще 4 стандарта медицинской помощи больным сифилисом - но там перечисляются только перечень диагностических процедур и лекарств для лечения,а не тактика ведения больных с сифилисом и критерии наблюдения и излечения.

Настаивают,потому что по каждому случаю врожденного сифилиса создается комиссия облздрава с весомыми оргвыводами в отношении глав.врачей КВД - поэтому им лучше перестраховаться,чем руководствоваться документами,мировыми и национальными рекомендациями.

GeneReed · #8 03.02.2010, 18:45

Цитата:

Сообщение от dr.Agapov

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В котором как раз то и идет речь о замена классических серореакций (РВ) - реакции комплимента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном на комплекс ИФА (или РПГА) и микрореакции преципитации

Скажите, правильно ли я понял, что по приказу №87 рекомендуется переходить вместо теста РВ на ИФА (РПГА), но в любом случае, проводить либо РВ + МР, либо ИФА (РПГА) + МР, но в случае этой пациентки МР не был вообще проведён?

**Dr.Volgina** · #9 03.02.2010, 19:41

Вам надо точно узнать-какой анализ делали ,т.к. под термином RW подразумевают МР,т.е.сделана микрореакция,а написано-RW(часто так бывет).

GeneReed · #10 03.02.2010, 20:38

To Dr.Volgina
А как, это можно узнать? Копию листка с результатом они дали (она приводилась в постах выше), беседовать они больно-то не хотят. Писать заявление? Так ведь скажут: - "Вы же получили результаты. Что же Вам ещё надо?"...

**Dr.Volgina** · #11 04.02.2010, 02:54

Цитата:

Сообщение от GeneReed

To Dr.Volgina
А как, это можно узнать? Копию листка с результатом они дали (она приводилась в постах выше), беседовать они больно-то не хотят. Писать заявление? Так ведь скажут: - "Вы же получили результаты. Что же Вам ещё надо?"...

Узнать у лаборанта или у зав.лабораторией. Обычно секрета из этого не делают.

GeneReed · #12 28.04.2010, 14:15

Не могу найти однозначного ответа:
Реакция Вассермана - это нетрепонемный тест?
В каком документе Минздрава РФ даётся чёткое определение?

dr.Agapov · #13 28.04.2010, 18:15

Цитата:

Сообщение от GeneReed

Не могу найти однозначного ответа:
Реакция Вассермана - это нетрепонемный тест?
В каком документе Минздрава РФ даётся чёткое определение?

Четкое определение дается в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]- где сказано,что с 2006 года данный тест не должен применятся в РФ
А вообще в РВ,которая практикуется в РФ входит 2 теста
с кардиолипиновым антигеном - нетрепонемный тест
и с трепонемным антигеном - трепонемный тест.

GeneReed · #14 29.04.2010, 09:37

Уважаемый dr.Agapov, скажите пожалуйста, применима ли в нашем случае по отношению к данному пациенту формулировка "реконвалесцент с DS. A51.0"?

Dr.Anisimova · #15 30.04.2010, 01:14

- реконвалесцент-т.е. выздоравливающий, т.е. человек, заболевание которого было установлено, пройдено лечение, идет период выздоровления(очень условные границы)

Цитата:

применима ли в нашем случае по отношению к данному пациенту формулировка "реконвалесцент с DS. A51.0"?

- смотря какой период брать, если всю жизнь пациента в принципе(сифилис был подтвержден-пациентка не отрицает), то применима
- если период времени, когда началась "эпопея" с проф.лечением, то нет-диагноз не был подтвержден, скорее наоборот:

Цитата:

У Вас нетрепонемный тест (РВ) - КСР и МР (которая входит в РВ) отрицательный и профилактическое лечение Вам не показано.